趙 霞

（重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院康復(fù)科，重慶 400010）

脊髓損傷（Spinal Cord Injury，SCI）是各種外傷和疾病引起的脊髓結(jié)構(gòu)和功能異常，脊髓損傷后根據(jù)損傷平面及程度，除了有運(yùn)動(dòng)、感覺功能障礙外，還常引起一系列全身其他系統(tǒng)的功能障礙。人體正常的尿液排泄，本質(zhì)上是一種脊髓反射。因脊髓受損，控制下尿路活動(dòng)的下級中樞受損會引起膀胱儲存和排空功能障礙，這種功能障礙被稱為神經(jīng)源性膀胱（Neurogenic Bladder，NB）［1］。脊髓損傷（SCI）后神經(jīng)源性膀胱（NB）發(fā)生率高達(dá)90%，神經(jīng)源性膀胱會產(chǎn)生多種并發(fā)癥，其中最嚴(yán)重的是上尿路損害和腎衰竭［2］。因此不斷優(yōu)化脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者的康復(fù)護(hù)理方案，才能有效提高生存質(zhì)量，降低遠(yuǎn)期死亡率［3］，現(xiàn)將近年來脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱康復(fù)護(hù)理的進(jìn)展綜述如下。

1 脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的改變與評估

1.1 神經(jīng)源性膀胱的功能改變

當(dāng)脊髓受到創(chuàng)傷發(fā)生離斷，高級中樞失去對損傷平面以下控制，造成的遲緩性癱瘓稱為脊髓休克。脊髓休克一般持續(xù)2～4周［4］。脊髓休克會造成神經(jīng)中斷，副交感神經(jīng)減弱，合并上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷，導(dǎo)致排尿反射消失，正常尿動(dòng)力學(xué)改變，導(dǎo)致膀胱無規(guī)律收縮導(dǎo)致膀胱順應(yīng)性下降［5］，造成尿潴留。

1.2 神經(jīng)源性膀胱評估

綜合評定。護(hù)理人員需詳細(xì)詢問患者病史，充分了解患者體格、實(shí)驗(yàn)室、超聲檢查。胡丹等［6］研究指出膀胱功能評估包括基礎(chǔ)評估、病史總結(jié)及?？撇轶w應(yīng)當(dāng)作為首要評估方式，更重要的是檢查神經(jīng)系統(tǒng)，檢查感覺及運(yùn)動(dòng)反射，以便了解受損區(qū)域。同時(shí)指出影像尿流動(dòng)力學(xué)（VUD）檢查結(jié)果是神經(jīng)源膀胱分類的重要依據(jù)，是評估NB的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但在部分低齡兒童中不易完成，家屬依從性不高。對神經(jīng)源性膀胱的評估應(yīng)定期進(jìn)行，每半年進(jìn)行尿常規(guī)、泌尿系B超等檢查，每年進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)評估［7］。

膀胱安全容量與壓力測定。①簡易膀胱安全容量與壓力測定：為了更好開展康復(fù)訓(xùn)練和間歇導(dǎo)尿，需要先了解患者的膀胱安全容量及殘余尿量。陸鎮(zhèn)冬［8］采用水柱法膀胱容量壓力測定技術(shù)，臨床發(fā)現(xiàn)與尿流動(dòng)力學(xué)檢查技術(shù)在神經(jīng)源性膀胱患者中應(yīng)用效果沒有顯著差異，其成本低廉，難度較低，適合向基層推廣。②膀胱尿壓容量評定系統(tǒng)測定：孔佳佳等［9］應(yīng)用膀胱尿壓容量測定評定系統(tǒng)，對脊髓損傷致神經(jīng)源性膀胱患者進(jìn)行膀胱功能的評定，并根據(jù)測定評定結(jié)果采用個(gè)性化膀胱功能康復(fù)護(hù)理，有利于促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)，提高康復(fù)效果。

2 臨床處理策略

總體目標(biāo)。讓患者有規(guī)律地排尿，使患者日常活動(dòng)和夜間睡眠不受排尿影響，減少并發(fā)癥。

處理原則。神經(jīng)源性膀胱的處理原則是能夠避免尿潴留發(fā)生，通過臨床治療和護(hù)理工作，能夠使患者的膀胱內(nèi)壓力低于40cmH2O，防止膀胱內(nèi)壓過高導(dǎo)致輸尿管管返流，防止腎盂腎炎、泌尿系結(jié)石、腎積水、梗阻性腎病致腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥［10-11］。從而恢復(fù)膀胱的正常容量，減少尿失禁，恢復(fù)控制尿液能力。

早期處理策略。早期最主要的是要預(yù)防膀胱過度充盈和預(yù)防感染。早期康復(fù)干預(yù)能有效改善膀胱功能，可以增加最大排尿量，減少殘余尿量。劉榮等［12］研究發(fā)現(xiàn)，留置導(dǎo)尿管雖然可以改善下尿路梗阻，但長期留置易引發(fā)尿路感染等并發(fā)癥。

恢復(fù)期處理策略。這一階段應(yīng)盡可能早行尿流動(dòng)力學(xué)檢查評估下尿路功能狀態(tài)，采取間歇導(dǎo)尿或膀胱訓(xùn)練等方法，使患者達(dá)到預(yù)期的康復(fù)目標(biāo)。錢寶廷等［13］采用無菌間歇性導(dǎo)尿，結(jié)合膀胱功能鍛煉、電針等中醫(yī)康復(fù)療法，觀察8周，可以明顯改善膀胱排尿功能。在正規(guī)隨診基礎(chǔ)上，配合康復(fù)、中醫(yī)康復(fù)技術(shù)、神經(jīng)電刺激等，尤其是護(hù)理康復(fù)技術(shù)的參與和運(yùn)用，可以取得較好的膀胱康復(fù)作用。

3 常用護(hù)理技術(shù)

留置導(dǎo)尿。脊髓休克期，膀胱反射消失，無法排空尿液，早期48h內(nèi)可以留置導(dǎo)尿管［14］。導(dǎo)尿管留置簡便易行，但應(yīng)注意尿路感染、尿路狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生。長期留置導(dǎo)尿管（＞28天），感染風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)100%。從長遠(yuǎn)看，異物的存在會引起慢性膀胱刺激，病情一旦穩(wěn)定應(yīng)及時(shí)拔管［15］。有研究發(fā)現(xiàn)，長期留置導(dǎo)尿管會增加膀胱癌的發(fā)病率，并發(fā)癥發(fā)生率高于間歇導(dǎo)尿。

間歇導(dǎo)尿術(shù)。目前在臨床應(yīng)用廣泛，多使用一次性親水涂層導(dǎo)尿管，插入膀胱，排空尿液后立即拔出，按一定時(shí)間間隔進(jìn)行。龍秀印等［16］的研究表明間歇導(dǎo)尿技術(shù)能夠大幅降低導(dǎo)尿管對尿道以及膀胱的刺激，防止炎癥的發(fā)生，并逐步延長導(dǎo)尿間隔時(shí)間，促使膀胱實(shí)現(xiàn)周期性擴(kuò)張，同時(shí)有利于維持膀胱的順應(yīng)性，從而促進(jìn)膀胱自主排尿功能的恢復(fù)。同時(shí)應(yīng)該控制飲水量，根據(jù)殘余尿量以及尿失禁等發(fā)生情況決定導(dǎo)尿次數(shù)，殘余尿量小于100mL時(shí)可暫時(shí)停止導(dǎo)尿［17］。

行為訓(xùn)練。①定時(shí)排尿：養(yǎng)成定時(shí)排尿的習(xí)慣，在規(guī)律間隔時(shí)間內(nèi)排尿。一般日間每2h排尿1次，夜間每4h排尿1次。是大膀胱容量、膀胱感覺減弱者的首選訓(xùn)練方法。②延時(shí)排尿：白天從1～2h排尿1次逐漸過渡到每3～4h排尿1次，夜間2次。主要針對逼尿肌活躍患者的尿急癥狀以及反射性尿失禁患者。③意念排尿：在間歇導(dǎo)尿前或留置尿管放尿前5min，指導(dǎo)患者冥想放松，想象自己在一個(gè)安靜、私密的衛(wèi)生間，聽著潺潺的流水，嘗試自行排尿或放尿。④肛門牽張術(shù)：用于盆底肌痙攣的患者，牽張肛門以放松盆底肌，并使用屏氣的方法排空膀胱。

輔助排尿。除了各種導(dǎo)尿方法，對膀胱功能的康復(fù)鍛煉更為重要。當(dāng)患者度過脊髓休克期，進(jìn)入脊髓恢復(fù)期，可以采用多種功能康復(fù)訓(xùn)練。目的是通過訓(xùn)練使得膀胱逼尿肌收縮，舒張膀胱括約肌達(dá)到條件反射，恢復(fù)膀胱排尿功能。①扳機(jī)點(diǎn)排尿：這種排尿的本質(zhì)是刺激誘發(fā)骶反射，適用于骶上脊髓損傷的患者，可以提升膀胱功能［18］。通過叩擊恥骨上膀胱區(qū)，擠壓陰莖、摩擦大腿內(nèi)側(cè)，刺激肛門以誘發(fā)低級排尿中樞反射，逼尿肌收縮，尿道括約肌松弛，引起排尿。扳機(jī)點(diǎn)排尿要求存在骶神經(jīng)反射，不適用膀胱逼尿肌無反射的患者。②代償性排尿訓(xùn)練：適用于骶下神經(jīng)病變患者，包括Crede手法排尿和Valsalva排尿［17］。Crede手法按壓肚臍下，慢慢向恥骨位置移動(dòng)，患者做憋氣動(dòng)作，通過腹壓增加使尿液排出。Valsalva膀胱訓(xùn)練要求患者坐位，保持屈髖等體位，通過腹壓增加配合手法輔助促進(jìn)尿液排出。但注意在膀胱高度充盈、尿道梗阻或者腹部疝氣等情況下不能使用。

盆底肌肉訓(xùn)練。此種方法推薦應(yīng)用于改善尿失禁，抑制逼尿肌過度活動(dòng)。適用于不完全去神經(jīng)源性尿失禁和壓力性尿失禁患者。需要患者自主鍛煉肛門括約肌，每次堅(jiān)持10s，每組能夠重復(fù)10次，每天堅(jiān)持鍛煉3組以上，能夠減少尿液漏出的情況發(fā)生。

4 常見并發(fā)癥處理

膀胱輸尿管反流。可借助影像尿流動(dòng)力學(xué)確診，判斷反流的程度，膀胱壓力，判斷膀胱功能障礙類型。盡早解除引起反流的誘發(fā)因素，去除誘發(fā)因素后膀胱輸尿管反流依然存在者，應(yīng)考慮外科治療，并堅(jiān)持定期影像學(xué)檢查。

泌尿系感染。反復(fù)泌尿系感染損害患者腎臟功能，使患者壽命，生活質(zhì)量降低，必須得到積極的控制。要積極查找去除引起泌尿系統(tǒng)感染的病因、誘因和危險(xiǎn)因素。間歇性導(dǎo)尿可降低部分神經(jīng)源性膀胱患者泌尿系感染的發(fā)生率。劉靜等［19］關(guān)于一種改良膀胱沖洗技術(shù)的研究，能夠有效地減少膀胱憩室內(nèi)的殘?jiān)?，并且減少膀胱殘余尿量，從而減少泌尿系感染及結(jié)石的發(fā)生，這對于脊髓損傷致神經(jīng)源性膀胱患者來說是安全、有效的治療，能提高脊髓損傷患者的生存質(zhì)量。

膀胱結(jié)石。為預(yù)防膀胱結(jié)石，應(yīng)保證每日約2000mL的飲水量，縮短尿管留置時(shí)間，每周更換導(dǎo)尿管。膀胱結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)治療為膀胱鏡下粉碎和移除結(jié)石。

5 健康教育

早期對患者進(jìn)行有關(guān)神經(jīng)源性膀胱管理的健康宣教，能夠降低臨床并發(fā)生的發(fā)生。向家屬講解如何夾閉導(dǎo)尿管、會陰清洗、尿管保護(hù)、飲水等注意事項(xiàng)［17］，讓患者及家屬參與到膀胱功能訓(xùn)練中，增強(qiáng)患者參與度，能夠改善訓(xùn)練依從性，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)。脊髓損傷患者的上尿路和下尿路狀況會隨著病程延長而發(fā)生變化。出院以后，應(yīng)每月定期隨訪。研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)際臨床中僅有不到50%的患者和家屬能夠掌握神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理及并發(fā)癥預(yù)防［20］。

杜曉梅等［21］開展的家屬合作綜合康復(fù)管理模式的延續(xù)護(hù)理，聯(lián)系患者和家屬開展多種社交活動(dòng)，對患者家庭進(jìn)行適當(dāng)?shù)沫h(huán)境改造，增加患者感官刺激，加強(qiáng)對患者生活管理和合并癥管理，使多項(xiàng)護(hù)理干預(yù)措施得以落實(shí)，提高了患者和家屬的認(rèn)知和依從性，使患者家屬主動(dòng)參與疾病管理，從而保護(hù)患者的上尿路安全，改善了患者的膀胱功能、降低尿路感染發(fā)生率。

6 中醫(yī)研究進(jìn)展

神經(jīng)源性膀胱屬中醫(yī)“癃閉”、“遺溺”范疇。脊髓損傷為督脈受損，病損及腎，使腎氣不足，腎與膀胱相表里，膀胱氣化失司，故小便不利［22］。神經(jīng)源性膀胱的發(fā)生與腎、肺、脾、三焦等臟腑功能緊密關(guān)聯(lián)。傳統(tǒng)治療因其療效確切，特色突出，近年來已廣泛在臨床中應(yīng)用。王會麗、丁彥彥、楊國民關(guān)于中醫(yī)治療與護(hù)理干預(yù)神經(jīng)源性膀胱臨床研究，指出電針治療簡便易行，痛苦小，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，正成為臨床中醫(yī)治療神經(jīng)源性膀胱的重要手段。中頻電刺激、熱敷法結(jié)合使用溫陽散寒、行氣活血中藥，可有效改善膀胱逼尿肌和尿道括約肌的協(xié)調(diào)作用，逐步形成排尿反射，改善膀胱功能［23］。萬登峰等［24］進(jìn)行的關(guān)于針灸治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱有效性的META分析的研究中指出針灸治療NB療效確切，值得臨床推廣，同時(shí)也提出該研究還需要更多高質(zhì)量、多中心、大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)來進(jìn)行驗(yàn)證。

7 小 結(jié)

中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會康復(fù)護(hù)理專委會2017年版《神經(jīng)源性膀胱護(hù)理實(shí)踐指南》的發(fā)布，很大程度上提高了臨床護(hù)理人員對神經(jīng)源性膀胱的認(rèn)識，使神經(jīng)源性膀胱臨床護(hù)理工作逐漸走向科學(xué)化和規(guī)范化。在指南指導(dǎo)下，近兩年關(guān)于神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理研究進(jìn)展較大，多數(shù)研究集中在臨床常用護(hù)理技術(shù)方面。而這些康復(fù)護(hù)理技術(shù)被籠統(tǒng)地運(yùn)用到臨床中，并沒有區(qū)分疾病病變時(shí)期和類型。在康復(fù)護(hù)理中，康復(fù)評定和康復(fù)治療、護(hù)理同樣重要，希望以后能有更多護(hù)理同仁就神經(jīng)源性膀胱康復(fù)評定方面進(jìn)行更多的探討，能夠更加明確神經(jīng)源性膀胱的分期分類。同時(shí)，神經(jīng)源性膀胱患者康復(fù)還缺乏統(tǒng)一的評價(jià)指標(biāo)。李秀銀等［25］在一項(xiàng)比較不同方法治療脊髓損傷神經(jīng)源膀胱時(shí)的療效和對患者生命質(zhì)量影響的研究中，使用了尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、GQOL174量表、治療效果、排尿日記等進(jìn)行多方位的評價(jià)，是不錯(cuò)的嘗試。

康復(fù)護(hù)理是目前醫(yī)學(xué)界里的一門新興護(hù)理方式［26］，期待未來神經(jīng)源性膀胱患者能得到規(guī)范合理的康復(fù)評定，治療護(hù)理技術(shù)能更精確、有針對性地運(yùn)用到疾病的各個(gè)階段和分型中，并且有科學(xué)全面的評價(jià)體系。