孫晉潔, 孫永強(qiáng)

(南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 胃腸外科, 江蘇 南通, 226001)

炎癥性腸病(IBD)是以腸道慢性非特異性炎癥病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的全身性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎(UC)和克羅恩病(CD)。IBD常表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、便血等消化道癥狀，可伴發(fā)腸梗阻、消化道穿孔、瘺管，具有反復(fù)發(fā)作、遷延不愈的特點[1-2]。研究[3-4]顯示，適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持治療可有效改善IBD患者的生活質(zhì)量。營養(yǎng)狀況、營養(yǎng)治療與IBD密切相關(guān)，但相關(guān)研究較少[5]。IBD的發(fā)生是免疫、遺傳、環(huán)境多因素共同作用的結(jié)果，其中飲食營養(yǎng)因素是重要的環(huán)境因素，與患者的腸道功能和免疫活動密切相關(guān)。本研究探討IBD患者營養(yǎng)認(rèn)知行為及需求的現(xiàn)況以及營養(yǎng)不良發(fā)生的情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣的方法，選取2016年10月—2018年3月南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院門診或住院就診的IBD患者，參照中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病學(xué)組推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6], 經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查、黏膜組織學(xué)檢查、手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查，均為符合UC或CD診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 自愿參與調(diào)查; ② 有正常溝通能力，單獨或在他人幫助下能夠完成問卷者; ③ 年滿18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 患者不同意參加本研究; ② 不能理解完成問卷; ③ 合并精神障礙或認(rèn)知障礙者; ④ 年齡<18周歲; ⑤ 合并其他對飲食營養(yǎng)有特殊影響及要求的慢性病，如糖尿病、惡性腫瘤。

1.2 研究工具

本研究涉及患者的一般資料、疾病活動指數(shù)、IBD營養(yǎng)認(rèn)知與行為調(diào)查、體質(zhì)量指數(shù)、營養(yǎng)狀況等相關(guān)數(shù)據(jù)。① 一般資料包括性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、病程時間、因IBD腹部手術(shù)史，一般資料由患者自行填寫或在研究人員幫助下填寫。② 疾病活動度指數(shù)。對IBD患者采用量化評分法進(jìn)行病情評估，相關(guān)數(shù)據(jù)通過查閱病史資料獲得; 對CD病患者采用哈維-布拉德指數(shù)(Harvey-Bradshaw Index)評估; 對潰瘍性結(jié)腸炎患者采用梅奧評分(Mayo score)評估。Harvey-Bradshaw Index>4分為CD活動期, Mayo score>2分為UC活動期。③ IBD患者營養(yǎng)認(rèn)知行與需求調(diào)查表。通過質(zhì)性研究方法，基于國內(nèi)外文獻(xiàn)研究、國內(nèi)外機(jī)構(gòu)發(fā)布的數(shù)據(jù)，研究組成員設(shè)計IBD患者營養(yǎng)需求調(diào)查初表，邀請消化內(nèi)科學(xué)、胃腸病學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、護(hù)理學(xué)領(lǐng)域?qū)BD熟悉的8名專家對初表進(jìn)行修訂、完善，通過2輪的德爾菲法[7]得到IBD患者營養(yǎng)認(rèn)知行為及需求調(diào)查表。IBD患者營養(yǎng)認(rèn)知行為與需求調(diào)查表分為2個部分，共11個條目，其中第1部分為第1～8條目，對患者的IBD營養(yǎng)相關(guān)觀念及其行為進(jìn)行調(diào)查; 第2部分為第9～11條目，對患者的營養(yǎng)相關(guān)需求進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查表答案包括肯定、否定和不確定，僅第11條目為開放性問題，答題結(jié)果可以多選。④ 臨床營養(yǎng)評估工具。病人整體營養(yǎng)狀況評估表(PG-SGA)和體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。PG-SGA判定標(biāo)準(zhǔn)分為重度營養(yǎng)不良(9分及以上)、中度營養(yǎng)不良(4～8分)、營養(yǎng)正常(0～3分)。本研究以PG-SGA≥4分或BMI<18.5 kg/m2為營養(yǎng)不良標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 數(shù)據(jù)收集

對已經(jīng)確診的門診或住院IBD患者，按納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選。研究開始前對研究者進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語介紹問卷相關(guān)內(nèi)容、填寫方法等，知情同意后向患者發(fā)放問卷。采用面對面的問卷調(diào)查法收集資料，當(dāng)場填寫并收回，研究者現(xiàn)場核查是否存在遺漏或者有疑問的項目，當(dāng)場指出并請患者完善。同期測量BMI、PG-SGA。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用頻數(shù)、百分比、構(gòu)成比、均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差等進(jìn)行描述。使用Pearson相關(guān)分析探討IBD患者一般情況、疾病種類、疾病活動情況與營養(yǎng)不良相關(guān)指標(biāo)的線性相關(guān)關(guān)系。

2 結(jié) 果

2016年10月—2018年3月共有135例患者納入研究，其中CD患者65例, UC患者70例，男87例，女48例，年齡 19～68歲?；颊咭话闱闆r見表1。本研究共135例患者參與調(diào)查，病情以緩解期為主，其中86例(67.3%)處于緩解期, 49例(36.3%)處于疾病活動期; 65例CD患者中，處于活動期患者34例(52.3%)，緩解期患者31例(47.7%); 70例UC患者中，處于活動期患者15例(21.4%), 緩解期患者55例(78.6%)。

炎癥性腸病患者營養(yǎng)認(rèn)知行為與需求調(diào)查結(jié)果顯示, CD患者與UC患者多個條目的回答情況存在差異，包括為了防止疾病活動而避免吃一些食物(90.8% vs. 81.4%)、疾病活動期間食欲正常(21.5% vs. 62.9%)、自診斷IBD后改變了飲食習(xí)慣(72.3% vs. 60.0%)、擔(dān)心食物會使疾病癥狀惡化而拒絕外出就餐(41.5% vs. 31.4%)、有接受IBD飲食相關(guān)知識培訓(xùn)的意愿(80.0 vs. 70.0%), 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

在參加研究的135例患者中, PG-SGA>4分者共11例，發(fā)生率8.1%, 其中重度營養(yǎng)不良1例，中度營養(yǎng)不良10例; CD患者中PG-SGA>4分者8例，包括重度營養(yǎng)不良1例和中度營養(yǎng)不良7例; UC患者中PG-SGA>4分者3例，均為中度營養(yǎng)不良。135例患者中BMI<18.5 kg/m2者共7例，發(fā)生率5.2%，其中包括CD患者4例，UC患者3例。

IBD患者營養(yǎng)不良與有效的飲食宣教呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.512,P<0.05), 與疾病種類(r=0.506,P<0.05)、因IBD腹部手術(shù)史(r=0.517,P<0.05)、自我飲食限制(r=0.532,P<0.05)、疾病活動(r=0.558,P<0.05)呈顯著正相關(guān)。

3 討 論

本研究中, CD患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高于UC患者，本研究營養(yǎng)不良相關(guān)因素分析也提示營養(yǎng)不良與疾病種類相關(guān)。歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會(ESPEN)發(fā)布的IBD臨床營養(yǎng)指南指出，對確診IBD患者需進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險、營養(yǎng)狀況不良的篩查，并且需要定期監(jiān)測。ESPEN營養(yǎng)不良診斷專家共識BMI<18.5 kg/m2作為診斷營養(yǎng)不良的標(biāo)準(zhǔn)。中國《炎癥性腸病營養(yǎng)支持治療專家共識》[8]推薦使用NRS-2002作為營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，推薦將PG-SGA作為營養(yǎng)狀況為評定工具，并制定了評分標(biāo)準(zhǔn)和評價指標(biāo)。PG-SGA是在主觀整體評估的基礎(chǔ)上發(fā)展完善的量化評估表，包括體質(zhì)量、膳食攝入、癥狀、活動與功能、疾病與營養(yǎng)需求關(guān)系、代謝需要量、體格檢查條目，是理想的營養(yǎng)評估工具。既往針對中國大陸的IBD患者的營養(yǎng)風(fēng)險調(diào)查[9-10]發(fā)現(xiàn)37.6%～75.4%患者存在營養(yǎng)風(fēng)險，但缺乏大樣本的IBD患者營養(yǎng)狀況調(diào)查資料。本研究使用BMI聯(lián)合PG-SGA可以客觀評價IBD患者的營養(yǎng)狀況，且可根據(jù)PG-SGA總評分確定相應(yīng)的營養(yǎng)干預(yù)措施，其中包括對患者及家屬的教育指導(dǎo)、恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持等，適用于臨床護(hù)理人員對于IBD患者的系列健康教育，有助于提高患者及家屬的營養(yǎng)相關(guān)知識，提高飲食營養(yǎng)建議實施的依從性，一定程度上改善患者營養(yǎng)狀況。

IBD病程中疾病活動與緩解交替存在，疾病活動將增加患者發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險，而有效的飲食宣教有利于改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)[11]。歐洲克羅恩與潰瘍性結(jié)腸炎組織(ECCO)在共識中提出，患者所獲得的疾病信息質(zhì)量決定患者的照護(hù)質(zhì)量，美國克羅恩與潰瘍性結(jié)腸炎基金會(CCFA)和加拿大克羅恩與潰瘍性結(jié)腸炎基金會(CCFC)等官方組織也建立了IBD專病教育網(wǎng)站，提供高質(zhì)量IBD疾病信息。中國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)資源不足，且IBD近年來才表現(xiàn)出高發(fā)的態(tài)勢，缺乏高質(zhì)量的IBD官方疾病教育知識網(wǎng)站。在此背景下，患者從醫(yī)護(hù)人員處獲得的有效知識對于改善患者的營養(yǎng)狀況顯得尤為重要。本研究中有63.7%的患者處于疾病緩解期, 25.9%的患者病程大于5年，更加凸顯持續(xù)性護(hù)理對改善IBD患者生活質(zhì)量具有重要意義。

本研究顯示CD患者營養(yǎng)不良發(fā)生率顯著高于UC患者，提示更需重視CD患者的營養(yǎng)支持治療。本研究還提示, IBD患者的自我飲食限制情況突出，尤其在CD患者中更加明顯，這種飲食自我限制進(jìn)一步加重了IBD患者的營養(yǎng)不良狀況。IBD患者過度限制高蛋白飲食的情況也十分常見，如牛乳、乳制品、海產(chǎn)品等[12], 將進(jìn)一步導(dǎo)致蛋白質(zhì)及供能不足。目前，臨床護(hù)理人員往往憑個人經(jīng)驗和直覺指導(dǎo)IBD患者飲食，部分護(hù)士會根據(jù)國外網(wǎng)站或數(shù)據(jù)庫的相關(guān)知識進(jìn)行飲食指導(dǎo)，而IBD是個體特征表現(xiàn)突出的疾病，宣教指導(dǎo)措施也應(yīng)個體化，應(yīng)根據(jù)患者的診斷、病變部位、疾病活動情況以及是否合并外科情況(如梗阻、穿孔、瘺管等)進(jìn)行指導(dǎo)。

本研究的大部分IBD患者于門診定期隨訪，由于就診時間的限制，很難給予患者詳細(xì)飲食指導(dǎo)，且臨床缺乏專業(yè)的IBD?？谱o(hù)士隊，難以實現(xiàn)醫(yī)護(hù)協(xié)作的IBD專業(yè)健康教育知識。醫(yī)務(wù)人員是IBD患者飲食營養(yǎng)知識最重要的來源; 此外，網(wǎng)絡(luò)、電視、微信平臺也成為患者尋求專業(yè)知識的重要途經(jīng)，提示應(yīng)努力建設(shè)官方網(wǎng)絡(luò)平臺，提供基于循證依據(jù)的疾病一般知識和生活指導(dǎo)知識宣教，以提高IBD患者的生活質(zhì)量。

綜上所述, IBD患者的飲食營養(yǎng)認(rèn)知行為正確性及合理性并不高，而營養(yǎng)不良發(fā)生率顯著增高，患者對醫(yī)務(wù)人員提供合理的營養(yǎng)指導(dǎo)的需求突出，應(yīng)引起臨床工作者的關(guān)注，在制定IBD營養(yǎng)指導(dǎo)策略時，應(yīng)該關(guān)注患者的認(rèn)知、行為特征并合理滿足患者需求。