杜 燕,茆春陽,周 波,2△,白 琳

1.寧夏醫(yī)科大學(銀川 750004)；2.寧夏醫(yī)科大學回醫(yī)藥現(xiàn)代化教育部重點實驗室(銀川 750004); 3.寧夏中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院(銀川 750021)

強直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis，AS)主要以中軸關節(jié)受累為主，可伴發(fā)關節(jié)外表現(xiàn)，嚴重者可發(fā)生脊柱畸形及關節(jié)強直，是一種慢性的自身免疫系統(tǒng)炎癥反應。本病的基本病變?yōu)楦街c病，指肌腱、韌帶和關節(jié)囊等附著于骨關節(jié)部位的非特異性炎癥、纖維化及骨化。最早多累及骶髂關節(jié)，主要臨床表現(xiàn)為腰背部疼痛及晨僵，腰椎前屈、后伸及側彎活動受限，反復的炎癥可致附著點侵蝕、水腫和炎癥的修復及脂肪化生[1]。其臨床分期為急性期和慢性期，好發(fā)于青年男性,男女比例為2～3∶1，我國發(fā)病率約為0.3%,發(fā)病高峰年齡為16～30歲,有家族聚集患病現(xiàn)象[2]。強直性脊柱炎病變部位主要在筋骨，其發(fā)病機制是相似的。中醫(yī)認為肝主筋,腎主骨,病因基礎多為先天不足、后天失養(yǎng)， 故肝腎不足是該病發(fā)病的主要原因[3]。

1 強直性脊柱炎的中醫(yī)源流

強直性脊柱炎在古代文獻中無明確的病名記載，多屬“痹病”、“大僂”、“竹節(jié)風”、“龜背”等?！端貑枴らL刺節(jié)論》曰：“病在骨,骨重不可舉，骨髓酸痛寒氣至，名曰骨痹”……“骨痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于腎?！蓖醣鶎Α端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗纷⒔庠唬骸吧眢w俯曲，不能直立。僂，背脊彎曲?！薄督饏T要略》曰：“腰痛背強不能行?！薄秱浼鼻Ы鹨健吩唬骸把惩凑?，皆是腎氣虛弱，臥冷濕當風所得?！薄墩f文解字》曰筋:“內(nèi)之力也,從月從力,所以明其義也;從竹者,以竹之物多節(jié),所以明其形也?！薄恶R培之醫(yī)案》列有“龜背庀”曰：“背之中行屬于督脈，……一著風寒濕邪，則經(jīng)氣不行，腰脊板強，漸至脊庀成為龜背庀。”其基本病機主要為陽脈之海督脈氣血不通，導致脊柱筋骨不榮。病位在脊柱、筋骨、關節(jié)等，可波及罷極之本、先天之本及后天之本等臟腑。多有虛證、實證、虛實夾雜之證。其中虛證多以督腎虧虛，肝腎不足為主，實證以風、寒、濕、熱等邪氣為主，臨床中多相互夾雜，互相影響[4]。強直性脊柱炎中醫(yī)病因病機有內(nèi)因和外因之分,內(nèi)因為腎督兩虛、陽失布化,外因多為風寒濕熱之邪侵襲[5]。強直性脊柱炎的常見中醫(yī)證型多為濕熱證、寒濕證、肝腎不足證等[6]。本文將從肝腎不足來淺析強直性脊柱炎，古代的肝腎并不等同于現(xiàn)代醫(yī)學的肝臟、腎臟，僅僅指一個具體器官，而是泛指肝經(jīng)、腎經(jīng)、肝腎經(jīng)所循行的部位及其主司之處。其中肝為魂之處,血之臧,筋之宗,肝開竅于目,主筋[7]。

2 肝藏血與強直性脊柱炎的關系

《素問·五臟生成》曰：“故人臥血歸于肝，肝受血而能視，足受血而能步……，肝藏血，心行之……肝主血海故也?！备尾匮父文軌騼Υ嬉欢ǖ难?，以供人體正?；顒铀瑁l(fā)揮其濡養(yǎng)臟腑組織、維持正常生理功能的作用，并能夠化生和涵養(yǎng)肝氣，使之沖和暢達，發(fā)揮其正常的疏泄功能。肝血充盛，則臟腑、筋脈、肌肉、面色及眼睛的功能均能正常運行。人體在安靜休息時全身的血液都歸于肝臟；而人體在運動的時候，肝臟又將其所需要的血液輸送到不同的部位，確保生命活動的正常運行。若肝血虧虛，則失去其濡養(yǎng)作用，影響筋骨關節(jié)及與肝臟相通的臟腑功能，長期的慢性損傷，可使其臟腑功能失調(diào)，進而可發(fā)為強直性脊柱炎?？拙吹驴偨Y其導師多年臨床經(jīng)驗得出運用理肝養(yǎng)筋湯可治療以肝血虧虛為主的強直性脊柱炎，且臨床療效顯著[8]。劉曉玲教授在治療強直性脊柱炎的過程中強調(diào)瘀血是其病理產(chǎn)物，“久病入絡”、“久病必瘀”，隨著病程不斷的進展,又加重瘀血留著，影響肝藏血功能，因此在本病的治療中活血化瘀通絡法始終適用[9]。

3 肝主疏泄與強直性脊柱炎的關系

肝主疏泄指肝調(diào)暢全身氣機，將全身氣血輸送到全身各處，各司其職。東方生風，風主升主動，風氣通于肝；肝屬木，木喜條達，主升發(fā)；肝又為風木之臟,性喜條達,五臟天真之氣，皆散于肝。若肝主疏泄功能受到抑制，則全身氣血不能舒暢調(diào)達，肝血不能正常滋養(yǎng)器官，筋脈不榮，筋力不健，則全身的運動受限；肝氣不能正常布散，氣機郁滯，亦能影響到全身的血液運行，正所謂“氣行則血行，氣滯則血瘀”，不通則痛，全身的肌肉、關節(jié)、筋脈疼痛，影響正常的生理功能?！杜R證指南醫(yī)案·肝風》曰“肝體陰而用陽”,指肝藏血與肝主疏泄的關系，肝為儲藏陰血之本體，肝的氣機主生主動，肝以血為體，以氣為用，肝之氣血充盛,筋脈得到滋養(yǎng)， 則筋力強健,脊柱、關節(jié)各歸各處，運動靈敏，無畸形及異常運動。只有保持肝藏血，主疏泄的功能正常，才能使筋脈收縮弛張、柔韌有力，從而改善和保持脊柱及關節(jié)的功能。因此，通過調(diào)節(jié)肝藏血、主疏泄的功能，可以有效改善強直性脊柱炎的臨床癥狀。王北、馬叢等認為強直性脊柱炎患者多反復發(fā)病,常致肝膽經(jīng)脈循行之處脹痛,筋脈拘攣不暢。青年人多發(fā)病，且常伴有性格內(nèi)向、肝氣郁滯等癥狀，多給予柴胡疏肝散或四逆散加減來疏理肝氣，條暢氣機[10]。

4 肝主筋與強直性脊柱炎的關系

肝為筋之宗，即“肝主筋”，而中醫(yī)中的筋有兩部分含義，即廣義和狹義，廣義之筋為所有具有伸縮功能的軟組織，包括肌腱、筋膜、肌肉、韌帶等。而狹義之筋是指肌腱、韌帶和筋膜的總稱[11]。而在現(xiàn)代醫(yī)學中，脊柱及關節(jié)的穩(wěn)定居中、運動靈敏多歸功于肌腱、韌帶的牽拉，使脊柱居中，關節(jié)連接良好，不向兩旁偏移，不發(fā)生脫位。所以本病也屬于“筋痹”的范疇。中醫(yī)中有“臟真散于肝，肝藏筋膜之氣也”之說，《素問·靈蘭秘典論》曰：“肝者……其充在筋,以生血氣……”全身所有的筋都靠肝來統(tǒng)領，肝血滋養(yǎng)，只有肝血充盛，筋脈才能強韌健壯，決定全身肌肉的強度及韌度，調(diào)控肌肉，使肌肉的活動度和靈敏度大大增加[12]?！端貑枴け哉摗吩唬骸氨栽谟诮?則屈伸不利”，強直性脊柱炎的關節(jié)病變多由于肝之氣血不足，血不養(yǎng)筋，若肝血失充，則筋脈失養(yǎng)，肌肉、韌帶及肌腱勞損，筋氣極虛，復又感風寒濕之邪，三邪相合，合而為痹，痹在于筋，筋主運動，則出現(xiàn)筋脈拘攣疼痛，脊柱及關節(jié)活動受限、俯仰不能。在臨床中我們可以借助中醫(yī)辨證論治及針灸治療來疏通經(jīng)筋絡脈，使本病達到臨床療效。王海東教授認為強直性脊柱炎的發(fā)生多與經(jīng)筋有關，提出解結法為它的常規(guī)治療方法，運用小針刀來減輕本病患者的筋脈攣縮癥狀，改善脊柱關節(jié)活動功能[13]。

5 肝腎同源與強直性脊柱炎的關系

強直性脊柱炎慢性期主要累及肝腎兩臟，肝腎同源主要表現(xiàn)在精血同源、藏泄互用及陰陽互資互用，肝腎為母子關系，腎為肝之母，肝為腎之子。肝主藏血而腎主藏精，腎精主司生長發(fā)育和生殖,而腎又主身之骨髓，骨的生長發(fā)育有賴于骨髓充盈，腎精充足,則全身骨骼都能強健、堅固有力。腎精不足，骨髓沒有生化的源泉，不能滋養(yǎng)骨骼，易出現(xiàn)骨折及骨軟無力。肝血充盛則筋脈張弛有力、能耐受疲勞。而腎精肝血均由后天水谷之精微所化生和充養(yǎng)，腎精能化生為肝血，而肝血又能影響腎精的充盛，二者同源一體，相互協(xié)作。

肝主疏泄而腎主封藏，肝的疏泄可以防止腎封藏太過，而腎的封藏功能又可以制約肝疏泄過度，二者相互制約，相互監(jiān)督，兩者的功能都能保持在正常的范圍內(nèi)，有利于身體機能的正常發(fā)揮。腎在體合骨,肝在體合筋,諸筋者皆屬于節(jié)，節(jié)即為骨節(jié)，二者同時主持筋骨、關節(jié)的功能。《素問·血氣形志篇》曰：夫人之常數(shù)，少陰常少血多氣，厥陰常多血少氣，其中血為陰，氣為陽，陰陽相合?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩唬耗I者，陰中之至陰，陰性靜而重濁下降，主成形，陰者藏精而起極也；肝為陰中之少陽，陽性動而清輕上升，主化氣，陽者衛(wèi)外而為固也；陽中有陰，陰中有陽，動靜相召，兩者相互依存，互根互用，互藏互化，陰平陽秘，精神乃治。

《靈樞·經(jīng)筋》曰：足少陰之筋，其病主癇瘈及痙，在外者不能俯，在內(nèi)者不能仰……令人拘攣背急，引邪而痛?！鹅`樞經(jīng)·經(jīng)脈》曰：肝經(jīng)循股陰……是動則病腰痛不可俯仰。肝經(jīng)及腎經(jīng)均能使強直性脊柱炎表現(xiàn)出腰背的拘攣疼痛、活動不利，因此二者在經(jīng)脈的功能上也有異曲同工之處，故在臨床治療中強調(diào)肝腎同治。馮福海教授認為強直性脊柱炎多與正氣不足、肝腎虧虛有關，故他治病善抓疾病之本,著重把“補益肝腎,強筋健骨”作為第一大法，善用黃芪、懷牛膝、山藥等藥物來治療本病，臨床效果較好[14]。

6 結 語

綜上所述，強直性脊柱炎的發(fā)病在中醫(yī)中主要責之與肝，與肝藏血、主疏泄、主筋及肝腎同源的關系十分密切[15]，因此在治療上應該重視疏理肝氣，調(diào)補肝血，疏通筋脈，重視從筋論治，肝腎同調(diào)，在調(diào)肝的時候兼顧補腎，在補腎時注意疏肝，注意調(diào)理氣與血的關系，正如有形之血不能速生，無形之氣所當急固，氣能生血，益氣以固血；注重調(diào)理肝血與腎精，補益氣血的同時調(diào)補先天之腎精，精血同治。使肝腎發(fā)揮正常的生理特性，從而使筋力強健、骨骼康健，脊柱、關節(jié)及肌肉才能保持足夠的靈活性及穩(wěn)定性，減少本病的發(fā)生，真正做到未病先防。強直性脊柱炎是目前比較難治的重大疾病之一，多發(fā)生在中青年當中，且致殘率極高，影響生活質量[16]。我們在日常生活中要注意未病先防，要注意調(diào)補肝腎。為中醫(yī)在臨床中治療強直性脊柱炎提供可借鑒的創(chuàng)新思路及理論依據(jù)。