周洪立，桑天慶，陳海彬，周紅光,△，邱雯莉，王 鸝

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué) (沈陽110847)；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)(南京210023)； 3.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科(南京210029)；4.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院放射科(南京210029)

中醫(yī)“正氣為本、順勢(shì)療疾”思想源遠(yuǎn)流長，是中醫(yī)治療各類疾病最重要的特色和優(yōu)勢(shì)，是我國扶正祛邪理論的高度概括，是治療疾病的本質(zhì)之所在。新型冠狀病毒肺炎(Corona virus disease 2019,COVID-19) 是一種新型傳染病，來勢(shì)兇猛，傳播迅速，截止至2020年2月10日24時(shí)，中國境內(nèi)共確診新型冠狀病毒性肺炎42638例，死亡1016例，疑似21675例，范圍之廣，涉及日本、韓國、泰國、新加坡、馬來西亞等數(shù)十個(gè)國家，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前仍以對(duì)癥、支持治療為主，尚無特效療法，預(yù)防與隔離是最有效的防護(hù)措施，故積極使用中醫(yī)中藥參與診治具有重大現(xiàn)實(shí)意義[1-3]?！缎滦凸跔畈《靖腥镜姆窝自\療方案(試行第三版、第四版、第五版及第六版)》中[4-7]，將該病納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施；把COVID-19歸屬于“疫”病范疇，其病因?yàn)椤案惺芤哽逯畾狻?。本文首先論述了中醫(yī)“正氣為本、順勢(shì)療疾”思想溯源及核心內(nèi)涵和COVID-19的臨床特點(diǎn)，然后探討如何將中醫(yī)扶正祛邪經(jīng)典方劑人參敗毒散和小柴胡加石膏湯應(yīng)用于該傳染病中，以期更好發(fā)揮中醫(yī)特色和優(yōu)勢(shì)，中西醫(yī)攜手更好抗擊COVID-19，降低該病的發(fā)病率和病死率。

1 中醫(yī)“正氣為本、順勢(shì)療疾”思想溯源及核心內(nèi)涵

“正氣為本、順勢(shì)療疾”思想來源于我國古代樸素唯物論的正邪理論，是我國特有的理論學(xué)說。中醫(yī)認(rèn)為“邪之所湊，其氣必虛”，《靈柜·百部始生篇》說:“風(fēng)雨寒熱,不得虛邪,不能獨(dú)傷人。兩虛相得,乃容其形?！?《靈樞·口問》：“邪之所在,皆為不足?！?人之所以生病，是由于機(jī)體的正氣不足以抵御外邪所導(dǎo)致的，所以然感受邪氣是發(fā)病的原因，而疾病的本質(zhì)是正氣的匱乏，故秉持著我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治病求本的特色，“正氣為本、順勢(shì)療疾”思想廣泛運(yùn)用于各類疾病的治療之中。仲景繼承《內(nèi)經(jīng)》的學(xué)術(shù)思想,在其《傷寒論》中,始終貫穿著“扶陽氣”、“存津液”、“保胃氣”等理論,從而達(dá)到扶正的目的[8]。

中醫(yī)“正氣為本、順勢(shì)療疾”思想的核心內(nèi)涵是扶正祛邪理論，正氣為本，扶正使正氣加強(qiáng)，以期固護(hù)肌表、抵御外邪 ,正足邪自去；順勢(shì)療疾，祛邪則消除邪氣對(duì)人體之損害、干擾和對(duì)正氣本身的損傷,以確保正氣的恢復(fù)，邪去正自安，二者是辯證統(tǒng)一的[9]。目前，面對(duì)COVID-19疫情肆虐，面對(duì)廣大需要保護(hù)的個(gè)體，傳播中醫(yī)“正氣為本、順勢(shì)療疾”思想，以期更好保護(hù)易感人群，有效降低感染率，迅速治愈輕癥患者、減少重癥患者、降低死亡率，不斷發(fā)揮出中醫(yī)防治傳染病的特色與優(yōu)勢(shì)。

2 新型冠狀病毒肺炎的臨床特點(diǎn)

2.1 發(fā)病學(xué)特點(diǎn) 引起COVID-19的嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)與嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒(Severe acute respiratory syndrome coronavirus，SARS-CoV)及中東呼吸綜合征冠狀病毒(Middle east respiratory syndrome coronavirus，MERS-CoV)同為冠狀病毒β屬。中國疾控中心從華南海鮮市場(chǎng)的585份環(huán)境樣本中,檢測(cè)到33份樣品含新型冠狀病毒核酸,提示華南海鮮市場(chǎng)銷售的野生動(dòng)物為該病毒的中間宿主[10]，相關(guān)研究顯示與蝙蝠SARS樣冠狀病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性達(dá)85%以上[7]。冠狀病毒侵襲宿主細(xì)胞由細(xì)胞膜表面受體參與，不同冠狀病毒的受體是不同的，如MERS-CoV的受體是二肽基肽酶4 (Dipeptidyl peptidase 4,DPP4) ，結(jié)構(gòu)分析發(fā)現(xiàn)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2(Angiotensin converting enzyme 2,ACE2)可能作為COVID-19的受體[11-13]。COVID-19以前從未在人類中發(fā)現(xiàn)，主要傳播途徑為飛沫和接觸傳播，且人群普遍易感，屬于傳染能力中等略偏高的傳染病，早期致病傳播能力與嚴(yán)重急性呼吸綜合征(Severe acute respiratory syndrome，SARS)接近或略高SARS[14]。潛伏期為1～14 d，多為3～7 d，臨床以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)，重癥患者多在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難和(或)低氧血癥，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和凝血功能障礙等[7]。僅有少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛等癥狀，故COVID-19的目標(biāo)細(xì)胞可能位于下呼吸道[15]，其CT表現(xiàn)多為雙肺多發(fā)磨玻璃密度影或肺實(shí)變[16]。COVID-19以武漢為主要疫區(qū)，武漢因其地理環(huán)境多濕，且今年氣候冬應(yīng)寒而反溫，降雨不降雪，多日持續(xù)陰雨天氣，更加重濕度，外濕邪氣可致人體產(chǎn)生內(nèi)濕，這種氣候條件是本次疫情爆發(fā)的基礎(chǔ)，邪毒遇之，同氣相求，爭(zhēng)相親和，故致本次疫情[17-18]。

2.2 病情傳變的特點(diǎn) COVID-19患者早期癥狀較輕，及時(shí)治療預(yù)后良好。但少數(shù)老年患者及合并其他基礎(chǔ)疾病者，在疾病后期往往病勢(shì)急轉(zhuǎn)直下，傳變迅速，引起多器官功能衰竭(Multiple systemic organ failure，MSOF)，若體內(nèi)出現(xiàn)過度的炎癥反應(yīng)，引發(fā)“細(xì)胞因子風(fēng)暴”，可能導(dǎo)致患者的死亡[19]。細(xì)胞因子風(fēng)暴是機(jī)體對(duì)于病毒、細(xì)菌、納米材料等外界刺激所產(chǎn)生的一種過度免疫反應(yīng)[20]，可加速肺損傷，引起嚴(yán)重的肺部毛細(xì)血管損傷及機(jī)體免疫功能損傷，后期可能引起全身性細(xì)胞因子風(fēng)暴、導(dǎo)致全身臟器功能障礙[21-22]。如SARS引起的彌漫性肺泡損傷、透明膜形成、纖維蛋白滲出等嚴(yán)重后果也是與細(xì)胞因子風(fēng)暴有關(guān)，引起患者急性肺損傷、免疫病理損傷，導(dǎo)致其高死亡率[23-24]。部分COVID-19患者的病情傳變極為迅速，加重了救治的難度。

3 中醫(yī)扶正祛邪經(jīng)典方劑在COVID-19中的應(yīng)用探討

人體正氣的強(qiáng)弱在發(fā)病中起著主導(dǎo)地位，是發(fā)病與不發(fā)病的內(nèi)在根本。對(duì)于COVID-19患者，我們一定要注重中醫(yī)治病求本理念，將扶正祛邪思想貫穿于該傳染病治療的始終，以求正復(fù)而邪自去。人參敗毒散和小柴胡加石膏湯為中醫(yī)扶正祛邪經(jīng)典方劑，現(xiàn)分述二方在該傳染病中的應(yīng)用。

3.1 人參敗毒散 ①來源：《太平惠民和劑局方》。②組成、劑量及用法：由人參、羌活、獨(dú)活、柴胡、前胡、枳殼、茯苓、桔梗、川芎、甘草、生姜、薄荷12味中藥組成。③方義解析：正氣是人體的根本之所在，“邪之所湊，其氣必虛”，臨床中COVID-19患者一般都有正虛的一面，本方以人參、茯苓、甘草為核心，含四君子湯之方意，首重強(qiáng)健患者的后天之本——脾胃；人參為補(bǔ)氣之要藥，茯苓健脾，甘草益氣和中，三藥合用建中焦之氣，中州得建，必能攘外安內(nèi)，邪氣則無可乘之機(jī)；另外，以人參坐鎮(zhèn)中焦，鼓舞元?dú)?，載諸藥調(diào)暢氣機(jī)，驅(qū)邪外出的同時(shí)給予足夠的力量，且可防止發(fā)散藥物耗傷津液；現(xiàn)代藥理研究表明人參多糖在炎癥及免疫抑制情況下都可增強(qiáng)免疫活性[25]，20 (R)-人參皂苷Rg3可作為一種免疫佐劑增強(qiáng)免疫功能[26]。該方以上這些特性可能極好預(yù)防COVID-19患者機(jī)體免疫功能損傷，提前預(yù)防某些病情傳變迅速的患者后期可能出現(xiàn)的全身性細(xì)胞因子風(fēng)暴。《本草正義》云：“……羌活專主上部之風(fēng)寒濕邪，顯與獨(dú)活之專主身半以下者截然分用，其功尤捷，而外瘍之一切風(fēng)寒濕邪，著于肌肉筋骨者亦分別身半以上，身半以下，而以羌、獨(dú)各為主治?！?方以羌活、獨(dú)活同用以祛風(fēng)散寒除濕，通治一身上下之邪。現(xiàn)代藥理研究羌活具有一定解熱抗炎作用[27]，且柴胡亦常用于解肌退熱，二藥針對(duì)COVID-19發(fā)熱患者可起到退熱作用，且柴胡中的柴胡皂苷具有抗炎、抗病毒、提高機(jī)體免疫力的作用[28]，在提高機(jī)體抗病力的同時(shí)，可能會(huì)對(duì)SARS-CoV-2起到某種程度的抑制作用。前胡降氣祛痰清熱，枳殼降氣，桔梗宣肺祛痰利咽，可有效緩解COVID-19患者的咳嗽癥狀。柴胡、桔梗之氣升，前胡、枳殼之氣降，茯苓理中焦氣機(jī)之樞紐，如此配伍調(diào)一身氣機(jī)之升降出入，復(fù)上焦肺氣之宣降，理中焦氣機(jī)之調(diào)暢，一身之氣暢則機(jī)體生理機(jī)能正常，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，遇邪氣侵入必能發(fā)揮機(jī)體抗邪之力，以驅(qū)邪外出。配川芎以和氣調(diào)血以助活血祛風(fēng)之力，薄荷、生姜助羌活、獨(dú)活解表，諸藥合用為邪氣外出提供通路、使邪有出路。全方共奏扶助正氣、調(diào)節(jié)全身氣機(jī)暢達(dá)、驅(qū)邪外出之功效。④該方在COVID-19防治中的主要功效：散寒祛濕，益氣解表，結(jié)合現(xiàn)代藥理作用可知，人參敗毒散具有抗炎、抗病毒、退熱、止咳及提高機(jī)體免疫力的作用，對(duì)癥治療，對(duì)COVID-19患者發(fā)熱、乏力、咳嗽等臨床表現(xiàn)的療效可期，對(duì)SARS-CoV-2可能具有一定程度上的抑制作用，對(duì)COVID-19初期、潛伏期和疑似患者，病情比較輕的患者，尤以老幼體弱緩者，合并基礎(chǔ)疾病的患者皆可適用。主要臨床表現(xiàn)為：惡寒、發(fā)熱，乏力、納差，頭疼、身痛，咳嗽、痰白，偶有腹瀉，可有氣短、乏力表現(xiàn)，舌苔白或膩，脈浮濡或浮數(shù)而重取無力，建議以上人群準(zhǔn)備該方。

3.2 小柴胡加石膏湯 ①來源：胡希恕老先生臨床常用處方。②組成、劑量：柴胡12 g,黃芩10 g，清半夏15 g,黨參10 g,炙甘草6g,生石膏45 g，生姜15 g,大棗4枚。③方義解析：COVID-19是由一種新型的冠狀病毒SARS-CoV-2引起的疾病,具有不同程度的全身癥狀及咳嗽、鼻塞、流涕等局部癥狀,屬中醫(yī)學(xué)“疫毒”范疇，具有強(qiáng)烈傳染性的，可與時(shí)令、節(jié)令變化異常而產(chǎn)生的六淫之邪相夾雜，既不同于六淫之邪、又與六淫之邪密切相關(guān)。小柴胡湯為和解少陽之代表方劑，臨床廣泛運(yùn)用于外感及內(nèi)傷雜病，對(duì)外感熱病有著獨(dú)特的療效。邪氣侵襲人體之后，自然會(huì)有正氣固護(hù)肌表，抵御外邪，而邪氣能突破體表防線入于半表半里之間就表明此時(shí)正氣已顯不足，不能夠抵御外邪的侵入，《傷寒論》97條中提到“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭(zhēng)，往來寒熱，休作有時(shí)?！边@也告訴我們運(yùn)用小柴胡的本質(zhì)就在于抓住“血弱氣盡，”正邪分爭(zhēng)，分庭抗禮，正氣的強(qiáng)度不足以將外邪驅(qū)出體外，而邪氣也不能夠完全入里。故小柴胡湯之方義以扶正祛邪為第一要義，首先不使正氣低落，積極利用人參、大棗、甘草等藥物來扶助正氣，正氣足而邪自去。胡老結(jié)合小柴胡湯之方證，于小柴胡的基礎(chǔ)之上加上石膏而成，病邪由表而入，傳至半表半里此為小柴胡證，患者可見嘔而發(fā)熱，胸脅苦滿等證，病邪繼續(xù)入里，已有里熱，此時(shí)應(yīng)于小柴胡基礎(chǔ)之上加上石膏，以清里熱，臨床中可用于肺炎、乳腺炎等多種發(fā)熱、尤其是高熱性疾病。孫麗梅等[29]報(bào)道，小柴胡湯加減運(yùn)用于治療甲型H1N1流感患者中，其療效與奧司他韋基本相同,且在退熱、止咳等方面更具優(yōu)勢(shì)。劉菁菁等[30]報(bào)道，小柴胡湯中柴胡、黃芩具有抗病毒作用，而防止免疫性損傷則主要依靠人參、大棗和甘草的作用?？梢姡〔窈鷾谕藷?、止咳、抗病毒及調(diào)節(jié)免疫方面均有一定作用，運(yùn)用于COVID-19患者之中，不僅有扶助正氣的作用，更可緩解患者發(fā)熱、咳嗽等常見癥狀，臨床值得借鑒。徐靈胎：“小柴胡湯之妙在人參?！比藚⒆?zhèn)中焦、大補(bǔ)元?dú)?、扶正祛邪，亦防止邪氣?nèi)傳入里，合以大棗、甘草益氣健脾以建中焦。柴胡解肌退熱，透少陽之邪，使邪從半表半里而出；黃芩清熱瀉火，清泄少陽之熱，二藥升降相合，為和解少陽的基本組合。半夏、生姜合胃降逆?！侗静菅芰x補(bǔ)遺》：“石膏，本陽明經(jīng)藥，陽明主肌肉，其甘也，能緩脾益氣，止渴去火，其辛也，能解肌出汗，上行至頭，又入手太陰、少陽，而可為三經(jīng)之主者”。本方最后以生石膏清熱瀉火，除煩止渴，有解熱、鎮(zhèn)痙、消炎的作用，生石膏亦可抑制汗腺的分泌，故而在退熱的同時(shí)，并無出汗現(xiàn)象，此點(diǎn)明顯優(yōu)于西藥之退熱劑[31]。該方可以扶助正氣、借助人體正氣的順勢(shì)療疾，能促使或加速COVID-19患者的恢復(fù)，正是中醫(yī)“正氣為本、順勢(shì)療疾”思想的體現(xiàn)。④該方在COVID-19防治中的主要功效：和解少陽，解肌退熱，扶正祛邪，截?cái)唷⑴まD(zhuǎn)病情，針對(duì)發(fā)熱、咳嗽等癥狀具有較好療效，具有抗病毒、提高機(jī)體免疫力等作用。COVID-19早期患者及疑似患者，患者以發(fā)熱，乏力、納差，口干、口苦、干嘔、胸滿為主要臨床表現(xiàn)，病情尚較輕、但持續(xù)發(fā)熱的患者，建議以上人群準(zhǔn)備該方。

4 結(jié)語與展望

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在各類疾病防治中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)、特色與潛力 ,我們每一代中醫(yī)人都在不斷發(fā)掘和探索[32]，中醫(yī)扶正祛邪的思想是科學(xué)的，可以為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提供全面的防治思路，使中醫(yī)藥為人類健康事業(yè)做出更大貢獻(xiàn)。COVID-19的確切感染源頭、具體物種及中間宿主等仍未完全明確，人群普遍易感、部分患者病情傳變迅速，以上這些特點(diǎn)極大地加深了對(duì)疾病的防控和治療難度。對(duì)戰(zhàn)COVID-19是一場(chǎng)艱難的戰(zhàn)役，不僅需要醫(yī)務(wù)工作者的全力以赴，更需要每一個(gè)人的參與、投入與配合，這是一場(chǎng)關(guān)乎社會(huì)每一個(gè)個(gè)體的戰(zhàn)役。希望通過本文，為中醫(yī)藥治療COVID-19提供新的思路，運(yùn)用在更多人群的治療中，降低疫癘傷害；更希望借此文讓中醫(yī)“正氣為本、順勢(shì)療疾”思想更多、更好地惠及各類人群，在多種疾病的防治中發(fā)揮作用，讓更多人因中醫(yī)而受惠，促使社會(huì)更健康和諧發(fā)展。