趙四方

（南通市通州中醫(yī)院 骨傷科，江蘇 南通 226300）

2013年1月-2018年1月，我科采用靜脈動脈化的方法一期修復“窄蒂逆行皮瓣”型指背皮膚逆行撕脫傷10例，撕脫皮膚順利成活，取得了較滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共10例，男7例，女3例；年齡20～56歲，平均38歲。指別：示指4例，環(huán)指3例，小指3例。部位：撕脫皮膚近端不超過掌骨頭，蒂部位于中節(jié)或遠指間關節(jié)附近，蒂部可在指背正中或偏指背側方，兩側不超過指側方中線。類型：撕脫皮膚攜帶部分伸肌腱3例，撕脫皮膚攜帶伸肌腱及部分骨皮質2例，單純皮膚撕脫5例，皮下脂肪層靜脈完整。致傷原因：銳性切割傷4例，機器皮帶絞傷4例，其他損傷2例。撕脫皮膚面積：0.8 cm×3.5 cm～1.2 cm×6.2 cm，屬“窄蒂逆行皮瓣”型，逆行撕脫皮膚的長寬比例均大于4∶1，均有伸肌腱或骨外露。撕脫皮膚毀損無可供吻合的靜脈及手指掌側皮膚軟組織挫傷存在指動脈損傷可能的不納入本組。受傷后至手術修復時間：1.5～4 h，均采用指動脈轉位與撕脫皮膚皮下靜脈吻合行靜脈動脈化的方法。

1.2 手術方法

在臂叢神經阻滯麻醉下，創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，肉眼下稍修整創(chuàng)緣，清除異物組織，為防止剪除皮下靜脈，不要過多清創(chuàng)；顯微鏡下再次清創(chuàng)，標記皮下靜脈備用，盡可能選取可以完整貫穿撕脫皮膚的靜脈。合并背側皮質骨折及伸肌腱損傷者，行骨折固定、伸肌腱修復。在確認手指兩側指動脈完好的情況下，盡量選取手指非優(yōu)勢側指動脈（示指選橈側指動脈，環(huán)小指選尺側指動脈，中指根據(jù)血管吻合的方便性及靜脈的位置靈活選取），測量需要切取的指動脈長度，于適當位置作輔助切口，游離指動脈，顯微鏡下將游離的指動脈與撕脫皮膚的皮下靜脈用10/0～11/0顯微線端端吻合，一次通血成功。通血后，放開止血帶，觀察皮瓣血運；如果蒂部窄、撕脫皮膚腫脹、靜脈回流不暢，可將撕脫皮膚的其他靜脈與創(chuàng)緣周圍皮下靜脈吻合以改善回流；如果指動脈很細，向近端游離至合適口徑部位切斷，選用前臂淺靜脈橋接吻合血管。檢查活動性出血點，予以顯微鏡下結扎，滲血點電凝止血，撕脫皮膚顏色轉紅，稀疏間斷原位縫合皮膚。撕脫皮膚下放置橡皮片引流，石膏支具制動，術后絕對臥床1周。常規(guī)“三抗”治療，禁煙、保暖，并注意觀察撕脫皮膚的皮色、皮溫、腫脹情況及毛細血管反應，根據(jù)觀察結果對癥處置。

2 結果

本組10例，1例術后發(fā)生血管危象，經二次手術探查重新吻合血管后順利成活；另1例撕脫皮膚邊緣菲薄處少許壞死，經換藥后愈合；其余全部順利成活。術后所有病例根據(jù)合并骨折、肌腱等不同損傷類型，針對性地制定不同的康復方案，盡可能早地進行功能康復訓練。隨訪3個月～4年，撕脫皮膚顏色接近周圍正常皮膚，無明顯色素沉著，皮膚質地優(yōu)良，彈性良好，無明顯瘢痕增生，感覺部分恢復，手指功能恢復滿意。

典型病例：患者 男，29歲，因銳性切割致右示指指背組織逆行撕脫半小時入院。?？茩z查：右示指背側自近節(jié)中段至末節(jié)基底部皮膚逆行撕脫，重度污染，異物存留，皮條約6.0 cm（長）×1.0 cm（蒂部寬），近指間關節(jié)尺側指骨髁及中節(jié)基底部中央腱止點處骨折，薄形骨片，骨片連同伸肌腱、PIP關節(jié)囊復合組織連于撕脫皮膚，近指間關節(jié)關節(jié)面裸露，撕脫皮膚無明顯挫傷，僅蒂部以近1.5 cm范圍內皮膚有血供，皮條近端無血供，中末節(jié)伸指功能障礙，末梢血運及感覺正常（圖1，2）。X線片：右示指近節(jié)指骨遠端尺側髁及中節(jié)基底部背側撕脫性骨折（圖3）。急診在神經阻滯麻醉下行右示指清創(chuàng)，骨折內固定（圖4），伸肌腱修復（圖5），標記撕脫皮膚近端的皮下靜脈，選取走行中心位置，并完整貫穿整個撕脫皮膚的靜脈。在手指掌側作輔助切口（圖6），根據(jù)需要的長度，顯微鏡下游離手指非優(yōu)勢側指動脈一段，松開止血帶見指動脈噴血良好，將游離的指動脈轉位與所選取的撕脫皮膚皮下靜脈端端吻合，行靜脈動脈化，一次通血成功。松開止血帶見撕脫皮膚血運逐漸轉紅，皮瓣充盈，張力適中，再次止血。鏡下結扎其余出血點，滲血處電凝止血。術后絕對臥床1周，未發(fā)生血管危象，皮膚順利成活（圖7）。術后3周復查，撕脫皮膚完全成活，顏色紅潤，血運良好（圖8）。術后2個月取出克氏針內固定，行關節(jié)功能康復訓練；術后4年隨訪，撕脫皮膚無臃腫及色素沉著，質地柔軟，皮膚感覺接近正常，關節(jié)功能可（圖9，10）。

圖1 術前外觀

圖2 皮膚撕脫

圖3 術前正位X線片

圖4 術后正位X線片

圖6 輔助切口行指動脈轉位

圖7，8 術后第1天及3周外觀

圖9，10 術后4年隨訪手指外觀及功能

3 討論

手指指背皮膚撕脫傷分順行撕脫及逆行撕脫，特別是逆行撕脫時，營養(yǎng)皮膚的垂直微小皮動脈斷裂，位于筋膜層內的皮下靜脈連同撕脫皮膚一同掀起，一般情況皮下靜脈及真皮下血管網保持完整，且撕脫皮膚的蒂部與指體相連，蒂部會有少量動脈血通過真皮下血管網供應部分皮膚[1]。修復方式根據(jù)撕脫的具體情況有多種，最簡單的原位縫合、修薄后反取皮植皮、單純吻合靜脈修復。處理比較棘手的是逆動脈供血方向的逆行撕脫傷，特別是撕脫皮膚長度與蒂部寬度的比例超過3∶1的病例，如果原位縫合，在蒂部寬度1.5倍范圍內的皮膚成活幾率較大，超過此范圍的皮膚因動脈供血不足或靜脈回流受阻而出現(xiàn)壞死，壞死后的創(chuàng)面需二次手術植皮或皮瓣修復。游離植皮雖可以覆蓋部分肉芽創(chuàng)面，但是植皮愈合后會形成瘢痕粘連，影響手指屈伸功能；況且手部皮膚菲薄，撕脫時多數(shù)存在肌腱外露，有時無法通過植皮覆蓋創(chuàng)面，必須皮瓣覆蓋[2-3]。這樣延長了病程，帶來其他副損傷，不利于早期功能康復訓練，增加了經濟負擔。

逆行撕脫傷皮膚壞死的原因是由于靜脈回流受阻及動脈供血不足所致。針對壞死原因許多臨床一線的醫(yī)生進行了探索。有學者應用顯微外科技術將撕脫皮膚皮下靜脈與創(chuàng)緣皮下靜脈進行原位吻合修復，使靜脈回流方向接近正常，重建回流降低了皮瓣內靜脈壓力，改善微循環(huán)及皮膚的缺氧狀態(tài)，通過靜脈血營養(yǎng)撕脫皮膚，為皮膚成活創(chuàng)造條件，同時能部分程度減輕術后皮膚腫脹，亦取得了部分效果，是治療該類損傷的有效方法之一[4]。但是這種皮膚成活的機理除蒂部少許皮膚外如同靜脈皮瓣，靜脈內的氧分壓較生理性皮瓣氧分壓低，皮膚組織部分處于缺氧狀態(tài)，成活的皮膚會出現(xiàn)色素沉著、彈性差、皮溫低等缺點。

有學者將撕脫皮瓣內的頭靜脈或其屬支與橈動脈進行端側吻合，行動靜脈轉流術治療手背皮膚逆行撕脫傷，取得了良好效果。亦有學者在用筋膜蒂島狀皮瓣修復手指末節(jié)皮膚軟組織缺損時，部分病例因筋膜蒂皮瓣穿支血管細小、蒂部太窄、血管損傷等原因導致皮瓣血運不良時，采用靜脈動脈化的方法將皮瓣主干靜脈切斷后與受區(qū)指動脈殘端進行吻合，以改善筋膜蒂島狀皮瓣血供，使皮瓣成活率提高，取得了良好效果[5]。

受此啟發(fā)，本組“窄蒂逆行皮瓣”型逆行撕脫的指背皮膚如同血運不良的筋膜蒂逆行島狀皮瓣，指動脈轉位與撕脫皮膚的皮下靜脈吻合行靜脈動脈化。這樣，壓力高的動脈血流進入撕脫皮瓣內，并通過交織的靜脈網織系統(tǒng)進入毛細血管床和組織進行物質及氧氣交換。靜脈動脈化的皮瓣既有含氧量高的動脈血供給營養(yǎng)，又因動靜脈之間存在著較大的壓差，保證了快速的血流，為撕脫的皮膚組織提供充分灌注、為血管吻合口通暢和靜脈回流都創(chuàng)造了良好條件[6]。而后，觀察撕脫皮膚的腫脹情況，如腫脹明顯，可將其余皮下靜脈與創(chuàng)緣周圍皮下靜脈盡可能地吻合以改善回流，減輕腫脹。這樣，撕脫皮膚血液循環(huán)如同生理性皮瓣，既有動脈供血，又有蒂部或撕脫皮膚近端靜脈回流，提高了撕脫皮瓣的成活率。逆行撕脫的皮膚因有充足的血供及充分的回流，成活后的皮膚質地優(yōu)良，外觀上色素沉著淺，腫脹不明顯，瘢痕攣縮程度輕，皮膚柔韌、彈性好，皮溫基本正常，感覺恢復快，有利于早期功能鍛煉，術后功能恢復相對理想。因此，對于指背逆行撕脫皮膚長寬比例超過3∶1的病例，應用靜脈動脈化的方法可提高撕脫皮膚的成活率。

3.1 本術式優(yōu)缺點

優(yōu)點：⑴本組通過靜脈動脈化重建撕脫皮膚血運，血運可靠，因蒂部相連，存在一定的回流，類似生理性皮瓣；如果回流不暢，還可通過原位吻合靜脈進一步改善；⑵盡可能就近切取一條非優(yōu)勢動脈，手術附加切口小，額外創(chuàng)傷小，在一個止血帶及手術視野下操作，節(jié)約時間，一次完成，無需二次手術；⑶撕脫皮膚原位修復，避免在其他部位切取皮瓣覆蓋創(chuàng)面，簡化了手術，皮膚成活后無論外觀、質地、厚薄等方面均優(yōu)于皮瓣，雖然犧牲了一條指動脈，但是利大于弊；⑷如果術后患指因犧牲一條指動脈有冷痛感，或撕脫皮膚動靜脈瘺，癥狀明顯者，可將指動脈重新在原處吻合處理；⑸撕脫皮膚成活后與正常手指皮膚相近，外觀滿意、質地優(yōu)良，利于早期功能鍛煉及手指功能恢復。

缺點：⑴作輔助切口，會增加額外的創(chuàng)傷，存在瘢痕增生可能；⑵犧牲一條指動脈，雖然為非優(yōu)勢側，但對手指血供仍有一定影響，特別是在寒冷季節(jié)可能會有冷痛感?？蓪⒅竸用}重新吻合于原處；⑶靜脈動脈化，導致動靜脈瘺，如不小心碰破指背皮膚，易導致出血相對增多。但由于血管細小，可做結扎處理；⑷對術者顯微外科技術要求較高。

3.2 手術要點及注意事項

⑴肉眼下清創(chuàng)不應剪除過多的創(chuàng)緣及皮下組織，以免導致皮膚缺損及不小心損傷皮下靜脈，應在顯微鏡下進行清創(chuàng)，動作輕柔，銳性分離并標記靜脈；⑵選取欲行動脈化的靜脈應該有完整的交通網貫穿并通過蒂部，否則正常血液無法流經撕脫皮膚；⑶了解患指掌側既往有無外傷史及全身血管硬化病史，根據(jù)具體情況制定手術方案，必要時改行其他術式；⑷注意存在指動脈解剖變異較細可能，可向近端游離至管口相對較粗處，缺損處取前臂淺靜脈橋接，或與優(yōu)勢動脈吻合；⑸要求術者熟練掌握顯微外科技術，術中靈活變通，必須高質量地吻合血管；如撕脫皮膚腫脹，說明靜脈回流有問題，可以將撕脫皮膚的皮下靜脈與創(chuàng)緣周圍皮下靜脈吻合；⑹撕脫皮膚下放置引流皮片引流，防止積血。術后給予石膏托制動，避免包扎過緊。發(fā)生血管危象時要及時處理，必要時急診手術探查。