梁曉宗，李曼丹，蕭志雄，王昌義

（佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院 手外科，廣東 佛山 528500）

隨著我國手外科技術的不斷發(fā)展，斷指再植技術已高度成熟，但對于手指末節(jié)、指尖離斷的再植，因常無法獲得可供吻合的靜脈，其成功再植難度仍較高[1-2]，尤其是同時存在多指指尖離斷的病例，其再植難度進一步加大。2016年5月-2018年11月，我院采用僅吻合動脈、動脈靜脈化等方法，對12例多指指尖離斷病例進行再植，取得了良好的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例31指，男7例17指，女5例14指；年齡l6～43歲，平均22歲。致傷原因：機器擠軋傷4例11指，碾軋傷3例9指，切割傷5例11指。離斷位置：甲根部離斷3例12指，甲中段以遠離斷9例19指。12例31指均為指尖完全離斷傷，其中分離指有皮膚瘀斑11指，熱缺血時間為1.5～2.5 h，平均2 h。通血時間為3.5～5.0 h，平均4.2 h。

1.2 手術方法

本組均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者取仰臥位，上臂上段上氣囊止血帶，采用同步法再植。多個指尖先行徹底清創(chuàng)術，近端指骨短縮約2.0 mm，徹底清創(chuàng)后以0.8 mm或1.0 mm克氏針貫穿固定末節(jié)指骨，顯微鏡下依照末節(jié)血管的分布規(guī)律找出指固有動脈或其弓以遠分支動脈、指固有神經(jīng)和掌側靜脈并逐一標記。對于可找到待吻合動靜脈的手指，采用指骨固定-縫合甲床-指固有動脈或其分支吻合-指神經(jīng)修復-指掌側靜脈吻合-皮膚縫合的順序再植。對于指體挫傷重、遠端創(chuàng)面皮下無可供吻合靜脈，可選擇將其一側指固有動脈或者一條指動脈弓以遠的動脈分支與近端創(chuàng)面的靜脈吻合，動脈靜脈化從而增加再植指體的回流；對于離斷指體遠近端都沒有靜脈可以吻合的，則盡量吻合兩條動脈弓以遠的分支。

1.3 術后處理

術后均予恒溫病房下，常規(guī)抗感染、抗凝、抗血管痙攣等治療。吻合動靜脈及靜脈動脈化病例均常規(guī)臥床7～10 d；術后密切觀察斷指溫度、顏色、張力、毛細血管充盈反應等指標，根據(jù)手指情況綜合評估病情，出現(xiàn)血管危象及時采取相應措施。僅吻合動脈病例予甲床擦拭放血，每2小時一次，擦拭后甲床外敷肝素棉球抗凝。術后石膏常規(guī)固定患肢3周，術后4～6周根據(jù)骨折愈合情況拔除克氏針。

2 結果

本組12例31指，成活30指，壞死1指。術后隨訪6～12個月，再植指體成活良好，指腹飽滿。5指指尖感覺恢復欠佳，余手指指尖痛、溫覺恢復，兩點辨別覺達4～5 mm；2例拔甲患指指甲不同程度畸形，余成活指指甲生長良好、無畸形；患指各關節(jié)屈伸自如，功能恢復滿意。

典型病例：患者 男，28歲，因機器擠軋致左中環(huán)指指尖離斷4 h入院。入院查體：左中環(huán)指于甲根部平面完全離斷，雙側指固有神經(jīng)自近端抽出約2.0 cm，末節(jié)指骨突出外露。入院診斷：左中環(huán)指指尖離斷傷（圖1，2）。入院后完善術前準備，急診行左中環(huán)指指尖再植術。術中中環(huán)指均吻合弓狀動脈以遠動脈分支兩條，縫合雙側指固有神經(jīng)，吻合掌側靜脈兩條（圖3）。術后12 d，患者中環(huán)指成活良好，順利出院（圖4）。術后3個月，中環(huán)指再植指尖成活良好，指腹飽滿，指甲已部分生長，指尖恢復保護性感覺（圖 5，6）。

圖1，2 術前外觀及X線片

圖3 術畢外觀

圖4 術后12 d

圖5,6 術后3個月指腹/指甲外觀

3 討論

3.1 手指末節(jié)的血管走行特點

手指末節(jié)指固有動脈分支密集但較細小，指固有動脈在遠側指間關節(jié)近端約1.0 cm位置發(fā)出兩個分支。一個分支繼續(xù)走行直達指端，并發(fā)出分支到達手指側方及指背；另一個分支主要向指腹中央走行，并與另一側分支匯合，形成指動脈弓。指動脈弓處于指深屈肌腱止點與手指末節(jié)指骨甲粗隆之間，體表投影在指甲半月線。指動脈弓可分出3～5個分支進入指腹部，并相互吻合成極為密集的血管網(wǎng)，也會發(fā)出較小分支走行于手指側面以及手指背部[3]。

Yamano根據(jù)指尖離斷位置，將甲根以遠的指尖離斷歸為三型：Ⅰ型是離斷位置在甲弧與半月線之間，指動脈弓會有損傷，但常可在手指掌側找到質(zhì)量良好、可供吻合的靜脈；Ⅱ型是離斷位置在甲中段以遠，此時指動脈的終末支受到損傷，在掌側常難以找到質(zhì)量良好、可供吻合的靜脈；Ⅲ型為混合型，是指尖不規(guī)則的斜行離斷，部分指動脈終末支分支受到損傷，掌側有時也可以找到質(zhì)量良好、可供吻合的靜脈[4]。Yamano分型為我們在行指尖離斷再植術中尋找血管提供了理論依據(jù)，但多指指尖離斷傷情不一，損傷程度復雜，在具體手術中常無法找到可供吻合靜脈，此時，需靈活采用多種方案方能確保手術成功。

3.2 多指指尖離斷時如何尋找掌側靜脈

指尖離斷平面處于指體的末端，動靜脈均較為細小，相對于弓狀動脈以遠的動脈分支，掌側的靜脈更難于尋找。掌側靜脈緊貼于皮下，血管直徑為0.1～0.3 mm，呈網(wǎng)狀分布[5-6]。一般情況下，我們可按以下方法尋找：⑴參照近端的靜脈出血點，在斷指的真皮深面仔細尋找，在皮下疏松的結締組織內(nèi)若發(fā)現(xiàn)白色的、條狀邊緣整齊的組織結構，剪開其部分殘端，發(fā)現(xiàn)管腔時即確認為皮下淺靜脈；⑵手指末節(jié)指腹的淺靜脈有一定的向心性分布，靠近中指一側靜脈相對粗且多一些，在靜脈的優(yōu)勢側尋找，容易發(fā)現(xiàn)靜脈；⑶擠軋離體的指尖，將其殘存的血液擠出，皮下出血點處即是靜脈；⑷吻合動脈通血后斷端緊貼皮下出血點處即是靜脈。

3.3 無可供吻合靜脈時的解決方案

在實際操作中發(fā)現(xiàn)，指尖部位的手指離斷，近端常可按照規(guī)律找到質(zhì)量良好，可供吻合的靜脈，但相應位置的遠端常很難找到相對等的靜脈。此時，根據(jù)患指的損傷類型，對于指體挫傷重、遠端創(chuàng)面皮下無可供吻合靜脈，可選擇將其一側指固有動脈或一條指動脈弓以遠的動脈分支與近端創(chuàng)面的靜脈吻合，動脈靜脈化從而增加再植指體的回流，對于離斷指體遠近端都沒有靜脈可以吻合的，則盡量吻合兩條動脈弓以遠的分支。本組術后采用肝素棉球甲床濕敷，12例31指，成活30指，僅1指壞死，取得了良好的臨床效果。

3.4 本術式的注意事項

在操作中需注意以下幾點：⑴指尖部位完全離斷后，離斷指體組織小，在清創(chuàng)時不應把皮緣切除過多且必須在顯微鏡下進行，并注意保護好血管、神經(jīng)，縮短指骨以近端為主；⑵指尖部斷面血管細，但尋找動脈一般難度不大，由于靜脈壁薄，管腔塌陷，故尋找靜脈十分困難，我們可根據(jù)Yamano的分類及指尖靜脈的解剖特點緊貼皮下，在指腹兩側，手指非主要受力側進行尋找或在高倍顯微鏡下尋找；⑶指尖離斷斷面血管數(shù)量少，管腔細，故對血管的吻合技術要求特別高。吻合血管的操作要穩(wěn)、準、輕、巧，爭取一次成功，否則血管一旦遭到破壞，長度不夠，將導致整個手術失??；⑷指尖再植的方法有順行法及逆行法。對于多指尖離斷我們采用同步法再植，就是在進行多指再植時相同的操作同步進行。可簡化整個手術操作步驟，減少缺血時間，也利于遠端靜脈的尋找；⑸再植時盡量將斷端軟組織修剪平整，使斷端間軟組織獲得最大的接觸面積，利于創(chuàng)面滲血及靜脈回流的重建；⑹術后常規(guī)給予中劑量的肝素鹽水療法，依靠創(chuàng)面及皮緣持續(xù)的不間斷滲血保護指端微血管網(wǎng)，預防血栓和小血管痙攣，促進靜脈側支循環(huán)的建立。