李華光，張海峰，孫碩寧，李曄，劉壯

（四平市中心人民醫(yī)院 手足燒傷外科，吉林 四平 136000）

2015年6月-2019年6月，我科對(duì)收治的16例中重度外翻患者，采用Chevron＋Akin截骨結(jié)合外側(cè)軟組織松解術(shù)應(yīng)用全螺紋加壓螺釘固定治療，取得了滿意療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取四平市中心醫(yī)院手足外科2015年6月-2019年6月收治的符合中、重度外翻診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者16例23足，男2例3足，女14例20足；年齡31～65歲，病程8～56個(gè)月。所有患者均有第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，均有不同程度外翻及第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)痛性突出。足負(fù)重位X線片示：HVA 36.12°±4.36°；IMA 14.27°±2.18°。均經(jīng)半年以上系統(tǒng)保守治療無效。采用Chevron＋Akin截骨結(jié)合外側(cè)軟組織松解術(shù)應(yīng)用全螺紋加壓螺釘治療。在手術(shù)前后拍攝足負(fù)重正側(cè)位X線片，測(cè)量外翻角（HVA）、第1、2跖骨間角 (IMA)、跖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)角(distal metatarsal articular angle,DMAA)。應(yīng)用AO-FAS評(píng)分量表對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前術(shù)后評(píng)分。

1.2 病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴25歲≤年齡≤65歲；⑵下肢血運(yùn)良好，跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)度良好，無神經(jīng)、肌源性疾病引起的足趾畸形；⑶伴有第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛、不適等癥狀的中重度外翻畸形；⑷13°≤IMA≤20°，HVA≥20°。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴嚴(yán)重下肢動(dòng)脈閉塞性疾病或嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)者，或有一般外科手術(shù)禁忌證者；⑵第1跖趾關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎伴有明顯癥狀者及全身或局部感染者[6]；⑶對(duì)治療有不切實(shí)際的期望者；⑷嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松者；⑸第1跖跗關(guān)節(jié)明顯松弛者。

1.3 手術(shù)方法

采用踝管及足背神經(jīng)阻滯麻醉或硬膜外麻醉。在第1、2趾蹼近側(cè)1 cm處做一長約2 cm縱行切口，顯露并銳性松解外側(cè)關(guān)節(jié)囊，切斷收肌、聯(lián)合腱、籽骨懸韌帶等。于第1跖趾關(guān)節(jié)背內(nèi)側(cè)做縱行切口，顯露關(guān)節(jié)囊(注意避免損傷皮神經(jīng)和淺表靜脈)。L形切開關(guān)節(jié)囊，使內(nèi)側(cè)突起完全顯露（注意減少關(guān)節(jié)囊的剝離，防止跖骨頭血供破壞，導(dǎo)致術(shù)后骨不連及跖骨頭壞死），保留矢狀溝旁1 mm處開始切除內(nèi)側(cè)骨贅，以第1跖骨頭中心為頂點(diǎn)用擺鋸做V形截骨，截骨平面之間的夾角為70°～90°。根據(jù)跖骨長度，使截骨軸線向遠(yuǎn)端傾斜，可以適當(dāng)延長第1跖骨長度。對(duì)于DMAA＞15°的患者可根據(jù)情況，在內(nèi)側(cè)加做楔形截骨，以調(diào)整關(guān)節(jié)面向外側(cè)傾斜的角度。用巾鉗或持骨器固定跖骨干，然后向外側(cè)推移跖骨頭，每向外推移1 mm可以矯正第1、2跖骨間夾角1°，一般移位范圍不超過跖骨寬度的50%，長度5～7 mm。修平跖骨干內(nèi)側(cè)緣，用全螺紋加壓鈦金螺釘（埋頭釘）垂直固定截骨面。切口向遠(yuǎn)端延長顯露趾近節(jié)趾骨，于趾近節(jié)趾骨近端行閉合性截骨，去掉1～3 mm楔形骨塊，同時(shí)矯正趾旋前畸形，用全螺紋加壓鈦金螺釘固定，用可吸收線縫合切開處的骨膜和關(guān)節(jié)囊，緊縮縫合內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊。將趾維持在矯正位，最后用絲線間斷縫合皮膚切口，敷料加壓包扎使趾處于外翻約5°的位置。

1.4 術(shù)后處理

第1、2足趾之間墊適量紗布，術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、消腫治療。于術(shù)后第1天可穿前足免負(fù)重鞋下床行走，術(shù)后4周可穿搖椅底鞋行走，術(shù)后6～8周復(fù)查患足X線片證實(shí)截骨線骨性愈合，患者可穿正常鞋子完全負(fù)重活動(dòng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示；術(shù)前、術(shù)后的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.6 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu)：HVA＜20°，IMA＜10°，疼痛消失，畸形矯正，足蹬地有力；良：HVA 20°～25°，IMA 10°～12°，疼痛、畸形癥狀有改善；差：HVA＞25°，IMA＞12°，疼痛、畸形改善不明顯。同時(shí)采用美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)制定的AO-FAS（足趾－跖趾關(guān)節(jié)－趾間關(guān)節(jié)）功能評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

本組16例均獲6～36個(gè)月隨訪。所有手術(shù)切口均甲級(jí)愈合，無切口感染、皮膚壞死出現(xiàn)，截骨端均達(dá)骨性愈合，1例出現(xiàn)趾背側(cè)皮膚感覺減退，所有患者患足疼痛明顯好轉(zhuǎn)，內(nèi)側(cè)突起消失，足部外觀明顯改善。療效評(píng)定優(yōu)20足，良3足。應(yīng)用美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)制定的 AO-FAS足趾－跖趾關(guān)節(jié)－趾間關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)，由術(shù)前（50.00±3.93）分提高至術(shù)后（88.56±3.43）分(t=-31.665，P＜0.05)。

采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較手術(shù)前后HVA、IMA矯正度數(shù)、評(píng)分的差異，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢哉J(rèn)為術(shù)后HVA、IMA矯正度數(shù)低于術(shù)前，評(píng)分高于術(shù)前（表1）。典型病例見圖1-5。

表1 手術(shù)前后HVA、IMA矯正度數(shù)比較（±s）

表1 手術(shù)前后HVA、IMA矯正度數(shù)比較（±s）

足 HVA矯正度數(shù)（°） IMA矯正度數(shù)（°）術(shù)前 23 36.12±4.36 14.27±2.18術(shù)后 23 9.99±2.30 8.59±1.56 t值 32.446 26.905 P值 ＜0.001 ＜0.001

圖1，2 術(shù)前外觀及X線片

圖3，4 術(shù)后外觀及X線片

圖5 術(shù)中切口

3 討論

3.1 常用手術(shù)方式

Chevron截骨術(shù)：最早由Austin于1981年報(bào)道，故又稱Austin手術(shù)，是第1跖骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)的一種[7]。由于其在跖骨遠(yuǎn)端截骨后，對(duì)于中后足的影響較小，且愈合較好，極少引起骨不連，截骨后穩(wěn)定性強(qiáng)，可以早期負(fù)重行走，被越來越多的足踝外科醫(yī)生接受，在臨床上應(yīng)用非常廣泛。

遠(yuǎn)端軟組織手術(shù)：Silver使這項(xiàng)技術(shù)得到推廣，具體涉及到內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮、內(nèi)側(cè)骨贅切除以及外側(cè)關(guān)節(jié)囊及內(nèi)收肌松解。之后Mcbride改良了這一技術(shù)，將外側(cè)籽骨切除后再將內(nèi)收肌聯(lián)合腱移位至第1跖骨頭外側(cè)。最后經(jīng)過眾多學(xué)者的回顧分析，建議保留腓側(cè)籽骨，因?yàn)殡鑲?cè)籽骨切除后常伴有較高的內(nèi)翻復(fù)發(fā)率[8]。因?yàn)樵撔g(shù)式只涉及到軟組織重建，所以如果存在第1、2跖骨間夾角大于10°的僵硬性畸形，遠(yuǎn)期的矯形效果很難保證。

3.2 手術(shù)方式的選擇