許文奇 沈麗娟 吳豎光 蔣倩蓉 王義霞 吳錫平（通訊作者）

（1 無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 江蘇 無(wú)錫 214000）

（2 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院麻醉科 浙江 杭州 310002）

（3 無(wú)錫市兒童醫(yī)院麻醉科 江蘇 無(wú)錫 214000）

（4 南京市兒童醫(yī)院麻醉科 江蘇 南京 210000）

據(jù)研究顯示，約21%的肺炎為重癥肺炎，需入住ICU 治療，且總病死率約2%，重癥肺炎在65 歲以上老年人群發(fā)生率最高，且隨年齡增加而增高[1]，如合并膿毒血癥、MODS 致死率可高達(dá)30%[2]。由于入住ICU 的患者病情危重，免疫力低下，加之動(dòng)靜脈置管等有創(chuàng)操作，真菌感染的發(fā)生率較高[3]。血必凈是由紅花、川芎、赤芍等組成的中藥復(fù)方注射液，具有調(diào)節(jié)免疫及炎癥介質(zhì)、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞等作用，目前廣泛應(yīng)用于膿毒癥、多臟器功能障礙的治療[4]。本文旨在研究血必凈聯(lián)合氟康唑在ICU 老年重癥肺炎患者的早期真菌感染治療效果及肝腎功能保護(hù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性研究。選取在2018 年1 月1 日至2020 年1 月1 日因重癥肺炎入住我院ICU 的老年患者，所有患者入院后每日依據(jù)美國(guó)西弗吉尼亞大學(xué)醫(yī)院IFI 危險(xiǎn)因素評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分≥40 分納入預(yù)防性抗真菌感染治療，隨機(jī)選取40 例，分為實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組為血必凈聯(lián)合氟康唑抗真菌感染治療，對(duì)照組為氟康唑抗真菌感染治療。其中實(shí)驗(yàn)組20 例，年齡66 ～105 歲，平均年齡（80.71±8.67）歲，男性15 例，女性5 例。其中行血濾治療3 例。對(duì)照組20 例，年齡65 ～90 歲，平均年齡（79.60±8.02）歲，男性12 例，女性8 例。其中行血濾治療2 例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)西弗吉尼亞大學(xué)醫(yī)院IFI 危險(xiǎn)因素評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分[5]，評(píng)分≥40 分納入早期抗真菌感染治療。評(píng)分包括臨床危險(xiǎn)因素及實(shí)驗(yàn)室危險(xiǎn)因素，具體細(xì)則如下（1）臨床危險(xiǎn)因素：廣譜抗生素治療≥4d，胃腸道手術(shù)，中心靜脈插管，入住ICU ≥4d，血液系統(tǒng)惡性腫瘤均為5 分；合理應(yīng)用抗生素治療4d 后，體溫＞38℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L，低血壓，糖尿病，留置導(dǎo)尿管，入工呼吸機(jī)應(yīng)用＞2d，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN），粒細(xì)胞減少：粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜1×109/L，多次入住ICU，實(shí)體腫瘤，創(chuàng)傷均為3 分；周?chē)o脈插管1 分。（2）實(shí)驗(yàn)室危險(xiǎn)因素：血培養(yǎng)陽(yáng)性，血中發(fā)現(xiàn)病原菌，4次血培養(yǎng)中，3～4次陽(yáng)性均為5分； 4 次血培養(yǎng)中，1 ～2 次陽(yáng)性，血培養(yǎng)多次陽(yáng)性（≥2d）均為3 分；尿培養(yǎng)多次陽(yáng)性，被污染的血培養(yǎng)陽(yáng)性，痰中發(fā)現(xiàn)真菌定殖均為1 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除治療前即有MODS（多器官功能障礙綜合征）患者；排除治療3 天內(nèi)因MODS 死亡患者。

1.3 治療方法

對(duì)照組治療方法：肌酐清除率＞50ml/min，予氟康唑氯化鈉注射液200ml，含氟康唑400mg；肌酐清除率≤50ml/min，予氟康唑氯化鈉注射液100ml，含氟康唑200mg；行血液濾過(guò)患者，每次血液濾過(guò)后予氟康唑400mg；靜脈滴注，1 次/d，7d 一療程。企業(yè)名稱：FAREVA AMBOISE，進(jìn)口藥品注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)：200ml:400mg JX20120094；100ml:200mg JX20130312 進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)①100ml:200mg:H20181194；②200ml:400mg:H20170300；實(shí)驗(yàn)組治療：在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用血必凈（國(guó)藥準(zhǔn)字Z20040033）50ml 加0.9%氯化鈉注射液100ml 稀釋后靜脈滴注，在30 ～40min 內(nèi)滴畢，3 次/d。

1.4 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）治療前后留取患者導(dǎo)管、血、尿、痰液及胸水等進(jìn)行真菌檢測(cè)，完善血常規(guī)、胸片、胸部CT 檢查，判斷兩組治療前后真菌清除率；（2）療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果判定。顯效：患者臨床癥狀及體征基本消失，實(shí)驗(yàn)室檢查基本恢復(fù)正常，病原學(xué)檢查無(wú)真菌感染。有效：患者臨床癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)，實(shí)驗(yàn)室檢查及病原學(xué)檢查均提示明顯好轉(zhuǎn)。無(wú)效：患者臨床癥狀。體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及病原學(xué)檢查無(wú)改善或加重；（3）臟器功能：分別統(tǒng)計(jì)兩組治療前后腎功能：血肌酐Scr（μmol/L）、尿素氮BUN（mmol/L），肝功能：總膽紅素TBIL（μmol/L） 、谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT（U/L）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者真菌清除率比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組患者真菌清除率比較（n）

2.2 兩組患者真菌治療有效率比較

實(shí)驗(yàn)組有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者真菌治療有效率比較[n（%）]

2.3 兩組患者腎功能比較

治療后實(shí)驗(yàn)組兩項(xiàng)指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組腎功能比較（±s）

表3 兩組腎功能比較（±s）

組別 例數(shù) Scr（μmol/L） BUN（mmol/L）治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 20 84.08±9.09 133.49±17.33 10.93±1.68 32.44±5.56實(shí)驗(yàn)組 20 87.98±8.51 92.27±10.09 12.44±2.21 9.11±2.24 P - ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者肝功能比較

治療后實(shí)驗(yàn)組兩項(xiàng)指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組肝功能比較（±s）

表4 兩組肝功能比較（±s）

組別 例數(shù) TBIL（μmol/L） ALT （U/L）治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 20 23.90±4.87 42.07±7.96 30.52±7.89 80.40±14.39實(shí)驗(yàn)組 20 15.51±1.98 22.59±3.49 22.31±3.33 44.06±6.87 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3.討論

據(jù)相關(guān)研究顯示，依據(jù)肺炎患者的臨床癥狀及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，約1/5 肺炎患者為重癥肺炎，需入住ICU 治療，且總病死率為2%。其中以老年人發(fā)病率最高，且發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)而增[1]。盡管有抗感染等一系列積極治療，仍會(huì)有部分患者進(jìn)展為膿毒血癥、多臟器功能衰竭，屆時(shí)病死率可高達(dá)30%。據(jù)統(tǒng)計(jì)，膿毒癥患者多為社區(qū)感染，其中半數(shù)以上的感染為肺部感染，致病菌以革蘭氏陰性桿菌多見(jiàn)[6]。膿毒癥時(shí)機(jī)體可產(chǎn)生一些炎癥介質(zhì)如腫瘤壞死因子、白介素等，可造成血管內(nèi)皮損傷及微循環(huán)血栓形成，如進(jìn)一步進(jìn)展可導(dǎo)致患者全身多系統(tǒng)功能障礙如肝腎、凝血等，以至死亡[7]?；颊呷胱CU 后，需行動(dòng)靜脈置管等一系列有創(chuàng)操作，加之患者病情危重，多重抗生素及免疫抑制劑的應(yīng)用，易合并真菌感染，導(dǎo)致患者病死率進(jìn)一步增加，故早期治療真菌感染勢(shì)在必行。而目前真菌感染主要病原體以機(jī)會(huì)致病菌白色念珠菌感染為主[8]。

氟康唑作為被WHO 指定治療全身性真菌感染的首選藥物，具有廣譜抗真菌、組織分布廣、生物利用度高等優(yōu)點(diǎn)，可以有效預(yù)防和治療大部分非克柔、非光滑的念珠菌感染[9]。氟康唑是通過(guò)抑制真菌細(xì)胞色素P450 酶系統(tǒng)，阻止真菌細(xì)胞膜麥角固醇合成從而起到治療效果，而作為三唑類(lèi)的抗真菌藥物，氟康唑也存在一定的肝功能損傷副作用。血必凈是由紅花、川芎、赤芍、丹參、當(dāng)歸等組成的中藥復(fù)方注射液，在中醫(yī)方面具有活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、潰散毒邪等作用，在西醫(yī)方面具有調(diào)節(jié)免疫及抑制炎癥介質(zhì)、抗細(xì)菌毒素、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞改善微循環(huán)等作用，對(duì)SIRS 及MODS 有治療功效，目前廣泛應(yīng)用于膿毒癥、多臟器功能障礙的治療[10]。在本研究中，IFI 評(píng)分≥40 分的40 例患者，對(duì)照組患者真菌感染治療總有效率（70.00%），實(shí)驗(yàn)組患者真菌感染治療總有效率（95%），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示聯(lián)合血必凈治療可提高氟康唑早期抗真菌效果。且治療后兩組肝腎功能指標(biāo)數(shù)值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示血必凈在氟康唑治療早期真菌感染中具有臟器功能保護(hù)作用。

綜上所述，血必凈聯(lián)合氟康唑在老年性重癥肺炎中的應(yīng)用可提高氟康唑治療早期真菌感染的有效性，并有一定的臟器功能保護(hù)作用。但本研究樣本量較少，且為回顧性研究，尚需大樣本、隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)證實(shí)該結(jié)論，且相關(guān)理論依據(jù)仍需進(jìn)一步研究。