陳佳婷 楊小立 譚婉儀 王群 陳杰桓

【摘要】目的探討麻醉誘導(dǎo)期預(yù)給七氟烷在兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法90例行剖宮產(chǎn)術(shù)的兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組45例。對(duì)照組在吸入4-6L/min氧氣后，以快速誘導(dǎo)法靜脈給藥丙泊酚、氯胺酮及羅庫(kù)溴銨;觀察組在對(duì)照組麻醉誘導(dǎo)方案基礎(chǔ)上，在預(yù)充氧時(shí)使用1.3vol%七氟烷。在麻醉維持期，兩組均使用1.3vol%七氟烷，直至胎兒完全娩出后再靜脈注射0.5-1.0ug/kg舒芬太尼與0.05-0.10mg/kg瞇達(dá)唑侖。對(duì)比兩組不同時(shí)間點(diǎn)[麻醉誘導(dǎo)前（t0）、置人喉罩時(shí)（tl）、切皮時(shí)（t2）、切子宮時(shí)（t3）、胎兒娩出時(shí)（t4）]的腦電雙頻指數(shù)fBIS）值、心率（HR）及平均動(dòng)脈壓（MAP）;術(shù)中出血量、喉罩拔除時(shí)間;不同時(shí)間點(diǎn)（胎兒娩出2、5、I0 min）的新生兒阿氏（Apgar）評(píng)分。結(jié)果t2、t3、t4時(shí)，觀察組BIS值（44.73±5.10）、（42.10±5.48）、（41.10±5.33）明顯低于對(duì)照組的（55.26±4.52）、（53.42±4.85）、（52.80±5.73），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;t2時(shí)，觀察組MAP（90.35±5.36）mm Hg（l mm Hg=0.133 kPa）明顯低于對(duì)照組的（105.22±5.07）mm Hg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組各時(shí)間點(diǎn)HR、術(shù)中出血量、喉罩拔除時(shí)間及胎兒娩出2、5、10 min新生兒Apgar評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義fP>0.05）。結(jié)論在兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉誘導(dǎo)期預(yù)給七氟烷可降低術(shù)中BIS值，并有效地減輕切皮時(shí)血壓波動(dòng)。

【關(guān)鍵詞】?jī)措U(xiǎn)性前置胎盤;剖宮產(chǎn);麻醉誘導(dǎo)期;七氟烷

DOI： 10.14163/icnki.ll-5547/r.2020.19.028

前置胎盤屬于產(chǎn)科較為常見(jiàn)的一種急癥，而有剖宮產(chǎn)史前置胎盤可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重性產(chǎn)后出血或存在不良母嬰預(yù)后常被視為兇險(xiǎn)性前置胎盤，此類產(chǎn)婦的分娩期麻醉一直都是臨床面臨的一大棘手問(wèn)題[1]。全身麻醉行剖官產(chǎn)手術(shù)時(shí)，特別在胎兒娩出前期，因麻藥會(huì)直接影響產(chǎn)婦的子宮收縮，從而極易引發(fā)新生兒呼吸抑制，因此分娩期麻藥的應(yīng)用需高度重視。相關(guān)研究指出，BIS可反映麻醉深度，且其60闕值被臨床用于防范患者術(shù)中知曉[2]?，F(xiàn)臨床已發(fā)現(xiàn)[3]，呼氣末期1.3vol%七氟烷濃度可使BIS值為60，在預(yù)給氧、麻醉誘導(dǎo)前使用七氟烷可快速獲得目標(biāo)呼氣末濃度。所以，本次研究探討了麻醉誘導(dǎo)期預(yù)給七氟烷在兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用效果，旨在為臨床提供有效參考依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2017年1月-2019年5月在本院婦產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)術(shù)的90例兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各45例。觀察組產(chǎn)婦年齡25-34歲，平均年齡（28.86±2.30）歲;孕周34-39周，平均孕周（36.45±1.94）周。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡24-36歲，平均年齡（28.79±2.03）歲;孕周34-38周，平均孕周（36.32±1.65）周。兩組產(chǎn)婦一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2麻醉方法囑咐所有產(chǎn)婦術(shù)前禁食8h，并于術(shù)前30 min肌內(nèi)注射o.o1 mg/kg阿托品。將患者送入手術(shù)室后，立即開(kāi)放2條外周靜脈通道，并在麻醉前對(duì)患者輸注0.5 L的羥乙基淀粉NaCI注射液。持續(xù)監(jiān)測(cè)患者生命體征，同時(shí)進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺置管，從而對(duì)動(dòng)脈壓進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。應(yīng)用氣體分析儀對(duì)呼氣末七氟烷濃度進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè);使用BIS VISTA成人傳感器和美國(guó)GE公司生產(chǎn)的SOLAR8000監(jiān)護(hù)儀對(duì)BIS值進(jìn)行監(jiān)測(cè)。手術(shù)時(shí)，醫(yī)師在對(duì)術(shù)野進(jìn)行消毒同時(shí)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)：對(duì)照組在吸入4-6L/min氧氣后，以快速誘導(dǎo)法靜脈給藥1mg/kg丙泊酚、0.5mg/kg氯胺酮、0.6 mg/kg羅庫(kù)溴銨;而觀察組在對(duì)照組麻醉誘導(dǎo)方案基礎(chǔ)上，在預(yù)充氧時(shí)使用1.3vol%七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172）。在麻醉維持期，兩組均使用1.3vol%七氟烷，直至胎兒完全娩出后再靜脈注射0.5-1.0 ug/kg舒芬太尼與0.05 -0.10mg/kg咪達(dá)唑侖;然后調(diào)整吸入氧氣量為2 Umin。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組tO-t4時(shí)BIS值、HR及MAP，術(shù)中出血量、喉罩拔除時(shí)間，不同時(shí)間點(diǎn)f胎兒娩出2、5、10 min）的新生兒Apgar評(píng)分。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05表不差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組不同時(shí)間點(diǎn)BIS值、HR及MAP對(duì)比t2、t3、t4時(shí)，觀察組BIS值明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義fP<0.05）;tO、tl時(shí)，兩組BIS值對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。t2時(shí)，觀察組MAP明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;tO、tl、t3、t4時(shí)，兩組MAP對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。tO-t4時(shí)，兩組HR對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。2.2兩組術(shù)中出血量、喉罩拔除時(shí)間及不同時(shí)間點(diǎn)新生兒Apgar評(píng)分對(duì)比兩組術(shù)中出血量、喉罩拔除時(shí)間及胎兒娩出2、5、10 min新生兒Apgar評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

3討論

本次研究選取90例兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，通過(guò)術(shù)前身體狀況評(píng)估，產(chǎn)婦均有大出血的風(fēng)險(xiǎn)，所以對(duì)所有產(chǎn)婦進(jìn)行全身麻醉處理。因七氟烷具有溶解度低、刺激小以及血?dú)夥峙湎禂?shù)低等特點(diǎn)，所以其誘導(dǎo)速度較快，且在停藥后可經(jīng)肺部快速地排出，對(duì)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的影響較小。相關(guān)研究指出[4]，氯胺酮雖可在胎盤內(nèi)快速地分散，但靜脈給藥高達(dá)2 mg/kg劑量仍然不會(huì)降低新生兒Apgar評(píng)分，所以此藥物現(xiàn)已成為剖宮產(chǎn)的首選麻醉誘導(dǎo)藥物，且還可降低患者的術(shù)中知曉率，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。

本次研究對(duì)45例兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦在麻醉誘導(dǎo)期預(yù)給1.3vol%七氟烷，不僅可緩解患者的身體不適感，還可更快速地獲得麻醉維持目標(biāo)濃度。相關(guān)研究指出[5]，最低肺泡濃度1.3volo%七氟烷可把妊娠子宮肌層收縮力抑制至70%左右。而本研究結(jié)果中，觀察組相對(duì)于對(duì)照組，術(shù)中出血量并未發(fā)生明顯變化，可見(jiàn)1.3vol%七氟烷對(duì)于產(chǎn)婦子宮收縮力影響不太明顯。

BIS值現(xiàn)已被臨床用于反映催眠鎮(zhèn)靜水平與調(diào)整麻藥劑量中，且BIS值<60時(shí)代表術(shù)中知曉率較低[6]。在本次研究中，麻醉誘導(dǎo)后，t2時(shí)兩組BIS值最高，出現(xiàn)此情況可能是由于喉罩置人或切皮對(duì)機(jī)體產(chǎn)生刺激而導(dǎo)致[7]。雖預(yù)給七氟烷并無(wú)法有效緩解血流動(dòng)力學(xué)對(duì)于有害刺激所產(chǎn)生的反應(yīng)，但本研究結(jié)果中，觀察組t2時(shí)BIS值明顯低于對(duì)照組，再加上t2時(shí)，觀察組MAP明顯低于對(duì)照組。可見(jiàn)雖預(yù)給七氟烷并無(wú)法有效阻斷交感神經(jīng)激活，但此操作可能會(huì)直接影響到切皮后麻醉深度[8]。值得提出的是，本次研究存在一定局限性：①七氟烷呼氣末濃度計(jì)算只有理論基礎(chǔ)，并無(wú)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)支持，還需臨床進(jìn)一步研究七氟烷動(dòng)脈壓與終末呼氣分壓間所存在的差異;②研究?jī)?nèi)樣本數(shù)量有限，可能會(huì)導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)偏移，還需做進(jìn)一步研究。

綜上所述，在兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦剖官產(chǎn)術(shù)的麻醉誘導(dǎo)期預(yù)給七氟烷可降低術(shù)中BIS值，并有效地減輕切皮時(shí)血壓波動(dòng)。

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[收稿日期：2020-03-09]

作者單位：523900東莞市濱海灣中心醫(yī)院

通訊作者：陳杰桓