杜攀攀 李木清 程學(xué)榮 楊振武 姜雄

摘要：象皮生肌膏具有去痛生肌、消炎長(zhǎng)皮的功效，能夠增強(qiáng)機(jī)體免疫力，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子及纖維結(jié)合蛋白水平，進(jìn)而有效促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。臨床上可用于治療各種潰瘍、外傷性踝關(guān)節(jié)軟組織損傷，及管理肛瘺術(shù)后創(chuàng)面等。本文旨在對(duì)近年來(lái)象皮生肌膏的作用機(jī)制與臨床應(yīng)用研究進(jìn)行整理，以推動(dòng)象皮生肌膏在治療創(chuàng)面中的臨床運(yùn)用。

關(guān)鍵詞：象皮生肌膏;作用機(jī)制;臨床應(yīng)用;綜述

中圖分類號(hào)：R275;R289.6 ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ?文章編號(hào)：2095-5707（2020）06-0074-04

DOI： 10.3969/j.issn.2095-5707.2020.06.019 ? ? ? ?開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）：

Abstract： Xiangpi Shengji Ointment has the effects of anti-pain， muscle growth， anti-inflammatory and skin growth， can enhance body immunity， regulate the level of cytokines and fibronectin， and effectively promote wound healing. It can be used to treat various ulcers， traumatic ankle soft tissue injuries， soft tissue infections and wounds after anal fistula surgery in clinic. This article aimed to sort out the mechanism and clinical application research of Xiangpi Shengji Ointment in recent years， so as to promote the clinical application of Xiangpi Shengji Ointment in the treatment of wounds.

Key words： Xiangpi Shengji Ointment; mechanism; clinical application; review

象皮生肌膏源自清末民初醫(yī)家張山雷（1872-1934年）編撰的《瘍科綱要》，其主方為血余炭、生地黃、龜甲、當(dāng)歸、生石膏、爐甘石、蜂蠟及象皮，為棕黑色軟膏制劑，諸藥合用，具有防腐收斂、生肌斂瘡、活血止痛、驅(qū)痹填髓長(zhǎng)肉等功效，臨床上被廣泛用于外科疾病各個(gè)階段的治療，如久不收口的潰瘍、術(shù)后感染等。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，象皮生肌膏的研究也取得了巨大突破。本文對(duì)象皮生肌膏的作用機(jī)制及臨床應(yīng)用研究進(jìn)行總結(jié)歸納，為學(xué)者開展深入研究及拓展象皮生肌膏的臨床使用范圍提供參考。

1 ?作用機(jī)制研究

1.1 ?增強(qiáng)機(jī)體免疫力

研究報(bào)道[1]，象皮生肌膏可以調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫系統(tǒng)，使創(chuàng)面局部微血管產(chǎn)生富含免疫活性因子的滲出液，并使創(chuàng)面組織細(xì)胞的功能得到有效恢復(fù)，進(jìn)而抗感染和加速創(chuàng)面愈合。

1.2 ?調(diào)節(jié)細(xì)胞因子水平

象皮生肌膏可調(diào)節(jié)多種細(xì)胞因子水平，如轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β（TGF-β）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、胰島素樣生長(zhǎng)因子1（IGF-1）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細(xì)胞介素6（IL-6）、白細(xì)胞介素8（IL-8）等，以促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

1.2.1 ?調(diào)節(jié)TGF-β水平 ?TGF-β是與創(chuàng)傷愈合關(guān)系密切的細(xì)胞因子之一[2]，可以趨化炎癥細(xì)胞和成纖維細(xì)胞向傷口聚集，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)和表皮形成，是可調(diào)控創(chuàng)面修復(fù)的多功能細(xì)胞因子[3-5]。張?jiān)戮甑萚6]分別以不同藥物對(duì)大鼠壓瘡創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)象皮生肌膏治療的創(chuàng)面TGF-β表達(dá)相對(duì)于其他組明顯升高，認(rèn)為象皮生肌膏可增加新生肉芽組織中TGF-β的表達(dá)，進(jìn)而加快傷口愈合。

1.2.2 ?調(diào)節(jié)VEGF、IL-6、IL-8及TNF-α水平 ?多項(xiàng)研究證實(shí)，VEGF可以促進(jìn)血管新生[7]，進(jìn)而加速潰瘍的愈合[8-9]。另有研究表明，炎癥刺激與慢性皮膚潰瘍的發(fā)病息息相關(guān)，潰瘍組織炎癥反應(yīng)的發(fā)生及創(chuàng)面愈合的抑制都與炎癥因子IL-6、IL-8和TNF-α含量過(guò)高相關(guān)，降低炎癥因子的水平可以促進(jìn)潰瘍愈合[10]。羊羨等[11]觀察發(fā)現(xiàn)，象皮生肌膏外用聯(lián)合托里消毒飲內(nèi)服治療慢性皮膚潰瘍可使患者潰瘍面肉芽組織的TNF-α、IL-6水平降低，并升高創(chuàng)面肉芽組織VEGF的表達(dá)，以改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)局部血管形成，進(jìn)而加速創(chuàng)面愈合，其效果優(yōu)于單獨(dú)服用托里消毒飲（P<0.05），但象皮生肌膏的具體作用機(jī)制及單獨(dú)使用效果尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。曾婷婷等[12]實(shí)驗(yàn)證實(shí)，象皮生肌膏可使肛瘺術(shù)后模型大鼠創(chuàng)面中IL-8及TNF-α水平降低，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合，但其具體作用機(jī)制仍待考究。

1.2.3 ?調(diào)節(jié)IGF-1水平 ?IGF-1在適宜濃度下能誘導(dǎo)纖維細(xì)胞增殖與分化[13]。由于高血糖可抑制IGF-1的合成和釋放，并阻斷生長(zhǎng)激素對(duì)IGF-1及其受體（IGFR）合成的促進(jìn)作用，因此，糖尿病患者潰瘍面中IGF-1的表達(dá)減少[14]。王小亮等[15]分別以不同藥物對(duì)2型糖尿病大鼠潰瘍面進(jìn)行修復(fù)，發(fā)現(xiàn)象皮生肌膏外敷能提高創(chuàng)面纖維結(jié)合蛋白（FN）的表達(dá)，加速創(chuàng)面愈合，但并不能促進(jìn)創(chuàng)面IGF-1的表達(dá)，其具體機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。

1.3 ?調(diào)節(jié)FN水平

FN是一種能維持表皮細(xì)胞完整性及防御功能的膠原蛋白，主要由血管上皮細(xì)胞和纖維母細(xì)胞產(chǎn)生，廣泛存在于細(xì)胞表面、基膜、相鄰細(xì)胞間及結(jié)締組織中，F(xiàn)N與纖維蛋白原及膠原纖維結(jié)合后形成的基層膠原纖維-纖維蛋白復(fù)合物可促進(jìn)壓瘡創(chuàng)緣上皮細(xì)胞增殖而加速壓瘡潰瘍創(chuàng)面的修復(fù)[16-18]。實(shí)驗(yàn)證明，象皮生肌膏能使壓瘡缺血再灌注損傷大鼠新生肉芽組織中的細(xì)胞激活，并使其增殖和分泌功能性蛋白，提高FN合成，進(jìn)而加速壓瘡愈合[19]。

2 ?臨床應(yīng)用

2.1 ?治療各種潰瘍

2.1.1 ?下肢慢性潰瘍 ?奉水華等[20]發(fā)現(xiàn)，負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）聯(lián)合象皮生肌膏外敷對(duì)下肢慢性難愈合性皮膚潰瘍創(chuàng)面術(shù)前傷口床準(zhǔn)備有一定優(yōu)勢(shì)，與單獨(dú)使用VSD相比，能明顯減輕創(chuàng)面疼痛，清除創(chuàng)面異味，改善創(chuàng)面血運(yùn)，平均清創(chuàng)次數(shù)及傷口床準(zhǔn)備所需時(shí)間明顯減少?？赡茉蚴窍笃ど「嘧饔糜趧?chuàng)面，充分發(fā)揮其祛腐生肌的功效，起到藥物清創(chuàng)、改善血運(yùn)、促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)的作用。但象皮生肌膏的具體作用機(jī)制仍需進(jìn)一步探討。

2.1.2 ?褥瘡 ?近年來(lái)，象皮生肌膏在臨床上被廣泛用于褥瘡治療[21-23]。外用象皮生肌膏治療褥瘡，能有效改善局部血液循環(huán)、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、止痛生肌、抗感染，迅速起到斂瘡收濕、活血消腫的作用，并降低毛細(xì)血管通透性、改善血液循環(huán)、加快炎癥吸收。金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌的感染在褥瘡創(chuàng)面中常可伴見，象皮生肌膏的殺菌作用較強(qiáng)，能有效預(yù)防繼發(fā)性感染及控制褥瘡感染，這對(duì)于治療褥瘡具有非常重要的臨床意義。

2.1.3 ?糖尿病足潰瘍 ?多項(xiàng)臨床研究證實(shí)，象皮生肌膏在治療糖尿病足潰瘍方面療效顯著[24-25]。象皮生肌膏外治，一方面可以保護(hù)創(chuàng)面，減少摩擦碰撞;另一方面也可促進(jìn)局部血液循環(huán)及肉芽組織生長(zhǎng)，使?jié)兠嬗蠒r(shí)間明顯縮短，并有效降低截肢率。且其操作簡(jiǎn)便，價(jià)格低廉，在治療過(guò)程中未見明顯副作用，具有一定的臨床優(yōu)勢(shì)。

2.1.4 ?臁瘡 ?臁瘡多見于長(zhǎng)期站立或長(zhǎng)時(shí)間負(fù)重工作者，是發(fā)生在小腿下1/3處脛骨內(nèi)外側(cè)的慢性潰瘍，多并發(fā)下肢靜脈曲張，其臨床特點(diǎn)為潰后經(jīng)久難斂且易復(fù)發(fā)[26]。陽(yáng)濤[27]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用象皮生肌膏聯(lián)合中藥熏洗治療臁瘡，能加快創(chuàng)面愈合，減輕患者痛苦，提高治愈率，改善患者生活質(zhì)量。

2.2 ?管理肛瘺術(shù)后創(chuàng)面

肛腸病術(shù)后易致創(chuàng)緣循環(huán)障礙、發(fā)生局部炎癥，排便刺激創(chuàng)面導(dǎo)致肛門部創(chuàng)面愈合時(shí)間延長(zhǎng)。因此，加速術(shù)后創(chuàng)面愈合對(duì)臨床有重要意義。研究證實(shí)，象皮生肌膏能有效加快肛瘺術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)，并改善術(shù)后并發(fā)癥，療效確切[28]。有學(xué)者將象皮生肌膏應(yīng)用于糖尿病型肛瘺術(shù)后創(chuàng)面的修復(fù)，在手術(shù)前后有效控制患者血糖的前提下，象皮生肌膏能減少糖尿病型肛瘺術(shù)后創(chuàng)面分泌物、降低水腫評(píng)分，加速創(chuàng)面愈合，提高創(chuàng)面愈合率[29]。

2.3 ?治療外傷性踝關(guān)節(jié)軟組織損傷

陳鵬等[30]發(fā)現(xiàn)，象皮生肌膏結(jié)合皮膚牽拉外固定架可有效促進(jìn)踝關(guān)節(jié)軟組織缺損的修復(fù)。皮膚牽拉的兩側(cè)容易發(fā)生液化壞死，此時(shí)應(yīng)用象皮生肌膏能夠迅速控制液化壞死，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)，加速創(chuàng)面愈合。其作用機(jī)制可能是調(diào)整機(jī)體、增強(qiáng)免疫機(jī)能、加強(qiáng)抗病能力、提高創(chuàng)面防御等。

3 ?小結(jié)

象皮生肌膏作為皮膚外科常用的中藥膏劑，沿用至今已有一百余年，經(jīng)歷了數(shù)次改進(jìn)，包括對(duì)其制備工藝的改進(jìn)[31-32]及主方的微調(diào)[33-34]，日趨發(fā)展的象皮生肌膏現(xiàn)已發(fā)揮著不可替代的作用。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展的今天，象皮生肌膏的作用機(jī)制及臨床應(yīng)用研究也進(jìn)入了新時(shí)代。象皮生肌膏能夠增強(qiáng)機(jī)體免疫力，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子及FN水平，進(jìn)而有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合，臨床上可用于治療各種潰瘍、外傷性皮膚缺損、軟組織感染，管理肛瘺術(shù)后創(chuàng)面等。目前有關(guān)象皮生肌膏的研究主要集中在創(chuàng)面修復(fù)的臨床療效觀察上，對(duì)其具體作用機(jī)制的研究非常有限，后續(xù)可開展深入研究，如將象皮生肌膏中的主要成分加以提取，研究其發(fā)揮療效的物質(zhì)基礎(chǔ)，或其具體作用機(jī)制。由于其成分復(fù)雜，當(dāng)前仍需大量研究才能厘清象皮生肌膏的作用機(jī)制，同時(shí)也需要對(duì)象皮生肌膏的臨床療效進(jìn)行系統(tǒng)回顧性歸納與Meta分析，明確象皮生肌膏的臨床運(yùn)用范圍與療效安全性，如此可更好地拓展其臨床治療范圍，推進(jìn)現(xiàn)代中醫(yī)外治法的發(fā)展。

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（收稿日期：2020-08-01）

（修回日期：2020-08-27;編輯：鄭宏）