朱麗潔 張中軍 汪蕓薈

摘要：右美托咪定是一種新型高選擇性的α2受體激動劑，主要通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)的α2受體產(chǎn)生相應(yīng)的藥理作用，因其具有鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮、降低應(yīng)激反應(yīng)、穩(wěn)定血流動力學(xué)、鎮(zhèn)痛、抗寒戰(zhàn)和利尿等作用，從而普遍運用于臨床中。在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中，右美托咪定的不同給藥方式以及與其他鎮(zhèn)痛藥物和局麻藥聯(lián)合使用，在起到鎮(zhèn)靜、抗焦慮等作用的同時，還可以起到減少鎮(zhèn)痛藥物劑量、加強鎮(zhèn)痛效果、延長鎮(zhèn)痛時間及減少不良反應(yīng)的效果。本文就右美托咪定如何在剖宮產(chǎn)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛中應(yīng)用、鎮(zhèn)痛優(yōu)勢及其注意事項予以綜述。

關(guān)鍵詞：右美托咪定;剖宮產(chǎn);術(shù)后鎮(zhèn)痛;多模式鎮(zhèn)痛

中圖分類號：R614 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.23.017

文章編號：1006-1959（2020）23-0057-04

Abstract：Dexmedetomidine is a new type of high selectivity of alpha 2 agonists，mainly through the central nervous system and peripheral nervous system α2 receptors of the corresponding pharmacological effects，because of its sedative hypnotic，anxiety，reduce stress reaction， stabilize hemodynamics，analgesia，cold resistance and diuresis effect，thus widely used in clinical. In the postoperative analgesia after cesarean section，dexmedetomidine was administered in different ways and used in combination with other analgesics and local anesthetics， which not only had the effects of sedation and anti-anxiety，but also had the effects of reducing the dosage of analgesics，enhancing the analgesic effect，prolonging the analgesic time and reducing the adverse reactions. This paper reviews the application of dexmedetomidine in multi-mode analgesia after cesarean section，its analgesic advantages and points for attention.

Key words：Dexmedetomidine;Cesarean section;Postoperative analgesia;Multi-mode analgesia

疼痛使交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致機體耗氧量增加，對產(chǎn)婦體力恢復(fù)及消化功能恢復(fù)有一定影響，間接導(dǎo)致產(chǎn)婦憂郁、煩躁等不良情緒，甚至可以發(fā)展為慢性疼痛，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)的進度[1]。術(shù)后有效鎮(zhèn)痛不僅可以減輕產(chǎn)婦的疼痛，還可有效地減少應(yīng)激反應(yīng)、抑制交感神經(jīng)興奮，促進催乳素分泌，有助于早期哺乳[2]。剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛方案還要考慮對產(chǎn)婦泌乳的影響以及對新生兒的影響等。多模式鎮(zhèn)痛是指在整個圍術(shù)期聯(lián)合應(yīng)用作用不同的鎮(zhèn)痛藥、輔助藥和鎮(zhèn)痛技術(shù)，作用于疼痛傳導(dǎo)通路的不同靶點，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的相加或協(xié)同作用，以應(yīng)對不同機制產(chǎn)生的術(shù)后疼痛，達(dá)到最佳的減輕術(shù)后疼痛的療效[3]。常用的鎮(zhèn)痛方式有患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）、患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛、神經(jīng)阻滯等，具有呼吸抑制、瘙癢、尿儲留、運動阻滯等不良反應(yīng)。多模式鎮(zhèn)痛的方式可制定個體化的鎮(zhèn)痛配方，有效減少不良反應(yīng)的發(fā)生。右美托咪定是一種高選擇性的α2受體激動劑，廣泛用于圍手術(shù)期及ICU治療中，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)它是良好的麻醉鎮(zhèn)痛的輔助藥物，可起到加強鎮(zhèn)痛效果、減少鎮(zhèn)痛藥物劑量、減少不良反應(yīng)的發(fā)生等作用?，F(xiàn)就右美托咪定在剖宮產(chǎn)患者術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用、鎮(zhèn)痛優(yōu)勢及其注意事項作一綜述。

1在PCIA中的應(yīng)用

PCIA是目前術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用和理想的方法，因其具有起效快、鎮(zhèn)痛效果明確、血藥濃度穩(wěn)定、可通過沖擊劑量及時控制爆發(fā)痛，并有用藥個體化、患者滿意度高等優(yōu)點[3]。剖宮產(chǎn)術(shù)后PCIA大多數(shù)采用阿片類藥物復(fù)合NSAIDs類藥物及其他輔助藥物如托烷司瓊、地塞米松等止吐藥，法旨在提高鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)后阿片類藥物的需求，進而減少阿片類藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。右美托咪定是一類輔助鎮(zhèn)痛藥物運用于PCIA中也能產(chǎn)生這種效果。

Nie Y等[4]研究報道，在208例擇期椎管內(nèi)麻醉下行剖宮產(chǎn)手術(shù)中，研究組在胎兒剖出后靜脈泵注0.5 μg/kg的右美托咪定，手術(shù)結(jié)束后使用配方為右美托咪定300μg+舒芬太尼100μg的PCIA泵，與單純使用相同劑量舒芬太尼的對照組相比，更能有效緩解術(shù)后疼痛，減少術(shù)后舒芬太尼的消耗量和補救鎮(zhèn)痛次數(shù)，增加產(chǎn)后的鎮(zhèn)痛滿意度，減少術(shù)后惡心嘔吐（PONV）的發(fā)生率，且有益于腸道功能恢復(fù)?？赡芘c該藥使藍(lán)斑核以及投射到脊髓的下行去甲腎上腺素能通路突觸前膜去極化，抑制突觸前膜P物質(zhì)和其他傷害性肽類的釋放，抑制脊髓突觸前膜和后膜上的α2A 受體，使細(xì)胞產(chǎn)生超極化，抑制疼痛信號的傳遞有關(guān)[5]。Bao Z等[6]的研究也有報道，在手術(shù)過程中靜脈泵注右美托咪定[1 μg/（kg·h）]可以減少術(shù)后鎮(zhèn)痛的藥量，減少PONV的發(fā)生率，以及剖宮產(chǎn)術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生，但不會減少瘙癢和低血壓的發(fā)生率，增加心動過緩的發(fā)生率。低劑量右美托咪定通過激活起源于橋腦藍(lán)斑的降腎上腺素能抑制系統(tǒng)，促進脊髓背角的抑制性突觸傳遞，這一新的抗傷害性機制使得右美托咪啶在低于正常鎮(zhèn)靜范圍的劑量下就可以有效地產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，這種抑制性突觸傳遞的增強也可能部分解釋了麻醉劑本身增強抑制性突觸傳遞（通過GABAA受體介導(dǎo)的機制）和右美托咪定之間已知的協(xié)同作用[7]。低血壓是PONV的最重要原因之一。右美托咪定通過作用于藍(lán)斑并控制延髓下游抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)能顯著減少PONV的發(fā)生[8]。同時，右美托咪定的穩(wěn)定血流動力學(xué)作用主要與增強交感腎上腺素能系統(tǒng)的穩(wěn)定性有關(guān)，穩(wěn)定的血流動力學(xué)可以減少嘔吐和嘔吐的發(fā)生[6]。

右美托咪定可改善患者術(shù)后睡眠質(zhì)量，其誘導(dǎo)的鎮(zhèn)靜催眠與正常的生理睡眠S2期相似的狀態(tài)，涉及藍(lán)斑核介導(dǎo)的內(nèi)源性促睡眠通路，由清醒狀態(tài)轉(zhuǎn)為非快動眼睡眠狀態(tài)，有助于促進手術(shù)后患者節(jié)律性睡眠的恢復(fù)[9]。研究顯示[10]，右美托咪定在術(shù)中輸注及用于PCIA可以減輕產(chǎn)后抑郁癥狀，減少自殘意識，改善產(chǎn)婦的睡眠質(zhì)量，提示右美托咪定對產(chǎn)后抑郁癥的防治具有重要的潛在價值。剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期靜脈及術(shù)后PCAI中應(yīng)用右美托咪定，不僅可提高產(chǎn)婦的康復(fù)質(zhì)量和舒適度，加強鎮(zhèn)痛效果，改善睡眠質(zhì)量，防治產(chǎn)后抑郁的發(fā)生，而且還有利于縮短初乳時間，增加泌乳量，為早期建立純母乳喂養(yǎng)提供了基礎(chǔ)[11]，此外，沒有明顯的不良反應(yīng)。

2硬膜外鎮(zhèn)痛

有研究顯示[12]，硬膜外鎮(zhèn)痛效果明確，安全有效且不良反應(yīng)少， 還能促進產(chǎn)婦泌乳和哺乳。另有研究報道[13]，α2腎上腺受體激動藥可樂定用于硬膜外腔可加強術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，新型α2 腎上腺受體激動藥右美托咪定也具有相似的效果。Yousef AA等[14]研究顯示，給予擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)采用硬膜外注射0.25%布比卡因+芬太尼50 μg復(fù)合小劑量右美托咪定（0.5 μg/kg）的混合液10 ml單次鎮(zhèn)痛，術(shù)中和術(shù)后所需芬太尼用量減少，能改善術(shù)中狀況和術(shù)后麻醉質(zhì)量。α2腎上腺素能激動劑和阿片類藥物通過不同的機制發(fā)揮作用，因此，其結(jié)合將產(chǎn)生協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，而不會增加阿片類藥物使用的缺點[15]。右美托咪定和局麻藥聯(lián)合使用于硬膜外鎮(zhèn)痛可以延長感覺和運動阻滯及術(shù)后鎮(zhèn)痛的持續(xù)時間[16]，并且可減少術(shù)中麻醉藥的需求，改善氧合[17]。當(dāng)使用較大劑量的右美托咪定（1～2 μg/kg）時，會出現(xiàn)脈率和平均動脈壓明顯下降以及明顯的鎮(zhèn)靜作用[18]，說明了右美托咪定的副作用與劑量相關(guān)。Konakci S等[19]研究觀察到硬膜外右美托咪定以白質(zhì)少突膠質(zhì)細(xì)胞脫髓鞘的形式具有潛在的神經(jīng)毒性，其研究中使用的硬膜外右美托咪定（5 μg/kg）的劑量遠(yuǎn)大于臨床使用劑量，說明臨床使用劑量是安全的但還需更進一步詳細(xì)實驗。

3蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

腰麻起效快、經(jīng)濟易行、副作用率低、術(shù)后監(jiān)護時間短，是一種安全可靠的腹部及下肢手術(shù)麻醉方法[20]。在鞘內(nèi)局麻藥中加用輔助劑（如阿片類藥物、α2腎上腺受體激動劑等）可使局麻藥的效率提高，在減少局麻藥的用量同時，延長感覺阻滯和鎮(zhèn)痛的時間，減少額外的鎮(zhèn)痛藥物的使用[21，22]。研究顯示[22]，5 μg右美托咪定可使鞘內(nèi)布比卡因的效率提高24%，感覺阻滯和鎮(zhèn)痛的持續(xù)時間延長，且通過添加5μg右美托咪定減少了補救鎮(zhèn)痛的次數(shù)。其機制可能α2腎上腺受體激動劑誘導(dǎo)血管收縮，導(dǎo)致局部麻醉劑吸收延遲和作用延長，或通過α2腎上腺受體激動劑直接作用于周圍神經(jīng)發(fā)展其能力[23]。Liu S等[24]也發(fā)現(xiàn)鞘內(nèi)注射右美托咪定也加速了感覺和運動阻滯的發(fā)生，延遲了首次鎮(zhèn)痛的時間;此外，椎管內(nèi)注射右美托咪定可有效預(yù)防圍手術(shù)期寒戰(zhàn)，但不會增加PONV的發(fā)生率。腰麻剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)的原因尚不清楚，但寒戰(zhàn)的發(fā)生可能與散熱、機體體溫調(diào)節(jié)機制抑制有關(guān)，及體內(nèi)熱量的重新分配。右旋美托咪定可能通過調(diào)節(jié)中樞體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)的顫抖閾值和減少血管收縮而發(fā)揮抗寒戰(zhàn)作用[25]。用于蛛網(wǎng)膜下腔可降低剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦VAS評分、減少不良反應(yīng)及牽引反應(yīng)，促進Th1細(xì)胞因子向Th2細(xì)胞因子的轉(zhuǎn)化，利于抑制炎癥反應(yīng)的發(fā)生及母體免疫耐受和抑制[26]。右美托咪定用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯通過延長局麻藥阻滯時間而產(chǎn)生術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，但對于右美托咪定在蛛網(wǎng)膜下腔中使用的安全性目前尚沒有明確的肯定，鞘內(nèi)給藥在短期內(nèi)對人的神經(jīng)毒性表現(xiàn)不是很嚴(yán)重，但長期神經(jīng)毒性表現(xiàn)的資料卻很少[27，28]。

4腹橫肌平面（TAP）阻滯

近年來，TAP阻滯在術(shù)后鎮(zhèn)痛中運用的越來越廣泛，適用于腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的平面稱為TAP，將局麻藥注射在這個位置可阻滯由低位的胸腰段神經(jīng)（T6～L1）支配的前腹部的皮膚、肌肉及部分壁層腹膜組織[29]，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。臨床上剖宮產(chǎn)術(shù)式切口大多數(shù)常采用橫切口，而支配區(qū)域的脊神經(jīng)主要來源于T12和L1脊神經(jīng)，正好能被TAP阻滯阻斷感覺傳遞，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，這有利于產(chǎn)婦早日下地活動，減少術(shù)后各類并發(fā)癥[30]。超聲引導(dǎo)下的TAP阻滯易于實施，且具有良好的安全性。TAP阻滯用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛，在使用傳統(tǒng)PCIA基礎(chǔ)上有很好的輔助增益作用，同時由于鎮(zhèn)痛藥物消耗量減少，使得阿片類藥物的相關(guān)不良反應(yīng)相應(yīng)降低[28]。Varshney A等[31]的研究中，90例腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)束后，研究組使用0.25%布比卡因+右美托咪定（1 μg/kg）共40 ml行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAP，與對照組單純0.25%布比卡因40 ml相比，研究組的首次補救鎮(zhèn)痛時間明顯延長，患者滿意度得分顯著提高，疼痛評分也低于對照組，該研究說明右美托咪定可有效增加局麻藥鎮(zhèn)痛強度、延長鎮(zhèn)痛時間而不增加不良反應(yīng)，從而提高患者滿意度。右美托咪定在外周神經(jīng)產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛作用可能是：通過對外周神經(jīng)Aδ纖維及不能被局麻藥完全阻滯的無髓 C 纖維，完善神經(jīng)阻滯效果而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果;通過激動α2A 受體調(diào)節(jié)痛覺過敏作用[7]。Hussain N等[32]也得出相似結(jié)論，使用右美托咪定，特別是在劑量大于50 μg時，顯著延長感覺和運動阻滯的持續(xù)時間，顯著加快感覺和運動阻滯的開始時間，作為神經(jīng)阻滯局部麻醉的輔助劑，可使鎮(zhèn)痛時間整體延長;并且在術(shù)后24 h的隨訪中，加入右美托咪定可顯著減少術(shù)后鎮(zhèn)痛劑的消耗，但不能顯著降低術(shù)后疼痛評分。TAP阻滯是一種有效的鎮(zhèn)痛選擇，能夠減少接受剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦24 h阿片類藥物的消耗，24小時的靜息疼痛評分和PONV[33]，在局麻藥中加入右美托咪定可以使阻滯時間明顯延長，減少靜脈阿片類藥物的消耗，具有臨床意義。

5局部傷口浸潤

局部傷口浸潤麻醉已被證明是一種有效的技術(shù)。局麻藥切口浸潤單獨用于中、大手術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間較短，常出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全情況，可在局部用藥基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用全身性鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs或曲馬多或阿片類），得到更全面的鎮(zhèn)痛效果，且患者鎮(zhèn)痛藥的需要量明顯降低，使得藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率降低[3]。局部傷口浸潤聯(lián)合PCIA可用于下段剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛的緩解，且操作簡單、安全、經(jīng)濟有效，也不影響傷口愈合、增加術(shù)后感染的風(fēng)險[34，35]。Bhardwaj S等[36]的研究中，0.75%羅哌卡因+右美托咪定1.5 μg/kg 40 ml用于子宮下段剖腹產(chǎn)傷口局部浸潤，與單獨使用羅哌卡因相比疼痛評分更低并減少術(shù)后24小時內(nèi)芬太尼的使用及PCA泵按壓次數(shù)。右美托咪定加羅哌卡因用于手術(shù)傷口浸潤可明顯減少剖宮產(chǎn)患者術(shù)后疼痛和搶救性鎮(zhèn)痛藥消耗，而無明顯副作用。

6剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的優(yōu)點與不足

右美托咪定可與阿片類藥物、局麻藥起協(xié)同作用，可減少鎮(zhèn)痛藥物劑量從而減少鎮(zhèn)痛藥物帶來不良反應(yīng)，加強鎮(zhèn)痛效果和延長鎮(zhèn)痛時間;同時，其鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用可以使產(chǎn)婦在術(shù)后恢復(fù)過程中更加舒適，利于術(shù)后心理健康，改善睡眠質(zhì)量，其抗寒戰(zhàn)作用還可以預(yù)防椎管內(nèi)麻醉后的寒戰(zhàn)癥狀。剖宮產(chǎn)術(shù)后早期產(chǎn)婦乳汁分泌量少，右美托咪定具有分子量較大、血漿蛋白結(jié)合率高、口服生物利用度低等特性，這就決定了它從血漿向乳汁轉(zhuǎn)移的量非常少，且產(chǎn)婦術(shù)后早期泌乳量少，故經(jīng)乳汁分泌的右美托咪定對新生兒的影響微乎其微[37]。右美托咪定具有高度的親脂性，因此它被保留在胎盤組織中，少量轉(zhuǎn)移到胎兒體內(nèi)，對胎兒的風(fēng)險很小[38]。在全身麻醉術(shù)中輸注右美托咪定還有心臟保護作用。右美托咪定對健康患者心臟收縮或舒張功能沒有損害，對有心臟疾病患者的心臟可通過誘導(dǎo)了環(huán)磷酸腺苷和腺苷誘導(dǎo)的冠狀動脈舒張，還可降低血漿去甲腎上腺素濃度，降低心肌耗氧量，并有抗炎作用，如細(xì)胞因子減少[39]。

右美托咪定最常見的不良反應(yīng)是心動過緩和血壓變化，且與給藥劑量和輸注速度相關(guān)，應(yīng)嚴(yán)格掌握藥物的用法用量，避免一次大劑量靜脈注射。對有心臟傳導(dǎo)阻滯、心室功能不全、迷走神經(jīng)張力高、糖尿病、髙血壓和肝功能嚴(yán)重受損的孕婦使用右美托咪定后更易發(fā)生心動過緩，甚至有可能導(dǎo)致竇性停搏，以上類型患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用[37]。右美托咪定用于術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)加強監(jiān)護，如出現(xiàn)心動過緩應(yīng)及時給予阿托品糾正，必要時停藥。

綜上所述，右美托咪定用于剖宮產(chǎn)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的效果是肯定的，它能增強鎮(zhèn)痛效果、減少阿片類藥物的使用以及阿片類藥物相關(guān)的不良反應(yīng)、延長神經(jīng)阻滯時間;同時它具有鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮、改善睡眠質(zhì)量、減少術(shù)后惡心嘔吐及抗寒戰(zhàn)等作用，有利于產(chǎn)婦術(shù)后快速康復(fù)及心理健康。此外，它在乳汁中分布極少，對胎兒的風(fēng)險很小。

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收稿日期：2020-07-10;修回日期：2020-08-24

編輯/肖婷婷