肖 霞

（重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院，重慶 400080）

急性炎癥性咽喉病包括急性咽炎、急性扁桃體炎、急性喉炎、急性會厭炎及咽喉部的熱性膿腫（如扁桃體周圍膿腫、咽后壁膿腫、咽旁膿腫）等。周天寒老師認(rèn)為疾病雖然不同，臨床表現(xiàn)不一，但其相關(guān)臟腑當(dāng)為肺、胃，病機多為火熱上炎，因而可以異病同治。現(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下。

1 強調(diào)肺胃

周老強調(diào)，雖然咽喉是經(jīng)脈循行交會之處，又是呼吸飲食之門戶，與五臟六腑均有聯(lián)系，但肺和胃與之關(guān)系至為密切。《瘡瘍經(jīng)驗全書》云：“喉應(yīng)天氣，乃肺之系也?！焙頌榉蜗抵鶎?，與肺相通，是氣體出入之要道，肺氣充沛，則喉的功能正常，呼吸通暢，語音宏亮；若肺金受傷，如肺經(jīng)熱盛等，可引起各種咽喉病。《重樓玉鑰》說：“咽者嚥也，主通利水谷，為胃之系，乃胃氣之通道也?！毖蕿槲赶抵鶎?，與胃相通，是水谷之通道，胃氣健旺，則咽的功能正常。若過食煎炒，胃腑蘊熱，則出現(xiàn)咽痛、咽部紅腫等。

2 突出火熱

周老認(rèn)為，急性炎癥性咽喉病的發(fā)生，內(nèi)因多為肺、胃功能失常，外因多為風(fēng)、熱之邪乘機侵犯。其病機多為火熱上炎，正如《瘡瘍?nèi)珪匪觥把屎碛袛?shù)證，有積熱，有風(fēng)熱，有客熱，有病后余毒未除”。所以，對于急性炎癥性咽喉病大致可分為3種類型。

邪在肺衛(wèi)?！短绞セ莘健分^：“肺脾壅滯，風(fēng)邪熱氣，搏于經(jīng)絡(luò)，蘊蓄不散，上攻于咽喉?！薄峨s病源流犀燭》指出：“咽燥痛，水涸上炎，肺金受克故也?！狈沃鞅?，喉為肺之系，當(dāng)風(fēng)熱之邪侵犯人體，首先內(nèi)犯于肺，肺失清肅，熱邪循經(jīng)上攻于咽喉，脈絡(luò)阻滯，證見咽喉紅腫疼痛、聲斷等，并可出現(xiàn)發(fā)熱惡寒，頭痛，咳嗽，脈浮數(shù)等風(fēng)熱表證。若身體素虛，風(fēng)寒之邪所犯，則見咽喉稍紅不腫，微痛，吞咽不利，惡寒微熱，頭痛無汗，鼻流清涕，咯痰清稀，脈浮緊等風(fēng)寒表證，但往往在短時間內(nèi)即寒從熱化。

胃腑熱盛。《太平圣恵方》說：“脾胃有熱，則熱氣上沖，致咽喉腫痛?！薄堆C論》指出：“凡咽痛而飲食不利者，胃火也?！毖蕿槲钢?，外邪壅盛，乘勢傳里，由肺及胃，肺胃熱盛上炎于咽。亦有平素過食辛熱炙燔，熱蘊脾胃，脾胃火熱循經(jīng)上熏，灼于咽喉。此時，火熱熾盛，致氣滯血壅，煉津成痰，故除咽喉紅腫疼痛加劇外，并出現(xiàn)高熱頭痛，腹脹，痰涎壅盛，溲黃，便結(jié)，舌紅苔黃膩，脈洪數(shù)等胃腑熱盛之證。正如《景岳全書》所說：“胃氣直透咽喉，故又為陽明之火最盛?！?/p>

熱毒灼腐肌膜。《瘡瘍經(jīng)驗全書》云：“胃經(jīng)受熱，胃氣通于喉嚨，故患喉癰?！薄堆屎斫?jīng)驗秘傳》說：“喉癰因過食辛酸炙爐，厚味醇酒，感熱而發(fā)?！闭f明喉癰發(fā)生的原因亦為胃熱壅盛。當(dāng)脾胃蘊熱熾盛，氣滯血壅，可致熱毒壅滯作腫，灼腐肌膜而成膿，可見咽喉疼痛更為劇烈，吞咽困難，語言含糊不清，咽喉紅腫，局部高突明顯等癰腫特征。初期多為風(fēng)熱表證，繼則見高熱，頭劇痛，口臭腹脹，便結(jié)溲黃，舌紅苔黃厚或膩，脈洪數(shù)有力等邪熱傳里之證，若邪犯心經(jīng)，則見壯熱煩躁，神昏澹語，舌干絳少苔等重證。

3 辨證用藥

邪在肺衛(wèi)。多見于咽喉疾病初起，咽喉疼痛或咽癢、咽干灼熱感，或有聲嘶失音，咽喉或扁桃體紅腫。伴見發(fā)熱惡寒頭痛，咳嗽有痰，脈浮數(shù)等風(fēng)熱表證。治療主要掌握其風(fēng)熱邪毒外侵，邪尚在表，局部與全身癥候均較輕的特點，治宜疏風(fēng)清熱，宣肺利咽。常用清咽宣肺湯。藥用銀花15g，連翹、牛蒡子各12g，北杏仁、桔梗、薄荷（后下）、甘草各9g。若聲嘶失音為肺氣不宣、邪客會厭，選加木蝴蝶12g，蟬蛻9g疏風(fēng)開音；頭痛較甚為風(fēng)熱上受、犯及陽明經(jīng)絡(luò)，選加蔓荊子、藁本各9g清利頭目止痛；痰黃黏稠為肺經(jīng)有熱，選加桔梗12g，葦莖15g清肺除痰；咽喉紅腫痛較明顯為肺熱壅盛，選加蒲公英、黃芩各12g清熱解毒；小兒腱腑嬌嫩，易傷臟陰，選加天冬、麥冬各6g養(yǎng)陰清熱潤燥。

胃腑熱盛。多由邪在肺衛(wèi)發(fā)展而致，病情較為嚴(yán)重。證見咽喉疼痛劇烈，痛連頭部、耳根或頷下，可有吞咽困難、堵塞感或有聲嘶，因病變部位不同，咽部、扁桃體或喉部局部紅腫明顯。伴見高熱，頭痛，口臭，痰黃稠，腹脹，便結(jié)，舌紅苔黃膩，脈洪數(shù)。治宜泄熱解毒，消腫利咽。常用清熱利咽湯加減。藥用蒲公英18g，紫花地丁、玄參各15g，黃芩、連翹、牛蒡子各12g，桔梗、甘草各9g。每日2服。如高熱不退或小兒高熱，往往與心火上炎有關(guān)，選加石膏30g（先煎），天竺黃12g清心瀉火；面赤煩渴，口干苦者多屬胃火傷陰，加天花粉12g，蘆根15g清熱養(yǎng)陰生津；大便秘結(jié)為胃腑蘊熱壅盛，加大黃（后下）、芒硝各9g利膈通便，瀉胃腑蘊熱，使上炎之熱從下而泄；聲嘶失音多屬火熱灼傷聲門，宜選加梔子、木蝴蝶各12g，僵蠶9g清熱祛風(fēng)開音；扁桃體有膿點加馬勃9g，白芷12g祛腐清膿；局部淋巴結(jié)腫大選加浙貝母、夏枯草各15g解熱化痰散結(jié)。

熱毒灼腐肌膜。是胃腑火熱盛極之證，局部與全身癥狀均較重。咽喉疼痛逐漸加劇，吞咽困難，語言含糊不清，口涎外溢，咽喉紅腫明顯，局部高突等喉癰特征。多見扁桃體周圍膿腫、咽后壁膿腫、咽旁膿腫等。初期可為風(fēng)熱表證，很快則邪熱壅盛傳里，表現(xiàn)為一派熱毒壅盛之象，并可見壯熱煩躁，神昏譫語等邪犯心經(jīng)之證，甚則可見痰鳴氣急，呼吸困難，汗出煩躁，唇黑，脈微欲絕之危候。治宜泄熱解毒，利膈消腫。藥用黃芩、連翹、黃柏、梔子各12g，黃連、桔梗各9g，蒲公英20g，銀花、板藍根各15g。每日服2劑。若兼便秘加大黃（后下）、芒硝各9g，使熱毒從下而泄；高熱加石膏30g（先煎），清熱瀉火除煩止渴；煩躁神昏譫語選加水牛角60g（先煎），生地30g，丹皮20g清熱涼血開竅除煩；痰涎多黏稠加桔梗12g，敗醬草15g清化熱痰、瀉肺潤燥；局部淋巴結(jié)腫大加夏枯草15g，七葉一枝花29g清熱消腫，軟堅散結(jié)；膿將成而未成時加敗醬草15g淸熱解毒，消癰斂膿；若患處按之有波動感或柔軟凹陷，多已成膿，上方去黃柏、板藍根、梔子等苦寒瀉下藥，以免削伐真陰，加入白芷、皂角剌、天花粉等解毒消腫、散結(jié)排膿。

周老對熱性咽喉病的辨證與臨床用藥，強調(diào)辨全身癥候與辨局部癥候相結(jié)合，辨證與辨病相結(jié)合。全身癥候不是很典型的情況下更為適用。如邪在肺衛(wèi)，疾病初起，局部癥候不嚴(yán)重。而胃腑熱盛則起病已有數(shù)日，局部癥候亦較明顯。又如熱證喉癰，即使全身癥候不典型，亦屬“熱毒灼腐肌膜”之證型。此外，周老善用攻下法，認(rèn)為胃腑以通為用，若熱證咽喉病發(fā)熱2～3日未退，必詢問大便通利與否，若不通暢，必有實火蘊結(jié)其內(nèi)，用解毒重劑與通便之藥，以取“釜底抽薪”之效。若為喉癰，即使大便通暢，也用黃柏之類以瀉其熱（體弱者改為火麻仁30g）。特別是初診者，必用大黃、芒硝以挫其勢。而小兒若高熱不退，多為心經(jīng)有熱，宜加天竺黃8g清化熱痰、涼心定驚。

4 內(nèi)外合治

周老認(rèn)為，對于熱性咽喉病，內(nèi)治法與外治法二者不可偏廢，外治法應(yīng)在辨證辨病的基礎(chǔ)上配合內(nèi)治法。如用冰麝散、珠黃散吹布于咽喉患處，以清熱消腫。用潤喉丸、鐵笛丸、藏青果等含服清利咽喉。喉炎，會厭炎等病位隱蔽，故取淸熱消腫、開音利咽的藥液霧化吸入，使藥物直達病所。對于痰鳴氣急、牙關(guān)緊閉者，可急取巴豆壓油于紙上，并將紙捻成條狀，點燃后吹熄取煙，熏入鼻中，則口鼻流涎、牙關(guān)自開、呼吸平順。咽喉紅腫疼痛較甚者，則在耳背部找出顯露之小靜脈，用針刺放血2～5滴，以泄其熱邪。喉癰膿成后則宜及時行穿刺抽膿或切開排膿術(shù)。又如施行擒拿法可減輕咽喉疼痛癥狀，有助于服藥和進食。按摩推拿對失音及咽喉疼痛亦有一定的療效。