廖日斌 劉 穎 劉 坤 全冬梅 陶田秀 莫金蘭

(桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西桂林市 541100)

【提要】 膽總管結(jié)石(CBDS)易引起膽道梗阻、膽道感染、急性胰腺炎，嚴(yán)重者導(dǎo)致急性化膿性梗阻性膽管炎及全身感染，危及生命。既往對(duì)CBDS患者多采取外科手術(shù)治療，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷更新與發(fā)展，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)已成為臨床上治療CBDS的首選方法。目前，國(guó)內(nèi)外內(nèi)鏡下治療CBDS的主要技術(shù)有內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(EST)、內(nèi)鏡下乳頭括約肌球囊擴(kuò)張術(shù)(EPBD)、內(nèi)鏡下機(jī)械碎石(EML)、體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)、激光和液電碎石術(shù)、膽道支架置入等。

膽總管結(jié)石(common bile duct stones，CBDS)是指在肝內(nèi)膽管或膽囊內(nèi)形成的結(jié)石，因各種原因落入膽總管，或者直接在膽總管內(nèi)形成結(jié)石所引起的疾病。膽總管結(jié)石是常見的消化道系統(tǒng)疾病，在我國(guó)的發(fā)病率為1.7%～9.0%[1]，近年呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)。大多數(shù)CBDS患者有突發(fā)上腹部疼痛，可有寒戰(zhàn)、高熱的臨床表現(xiàn)。若結(jié)石引起膽道梗阻，膽汁排出受阻，可表現(xiàn)為皮膚鞏膜黃染、尿色深黃。若疾病未得到有效控制，進(jìn)一步發(fā)展可發(fā)生急性化膿性梗阻性膽管炎、急性胰腺炎、感染性休克甚至死亡。隨著內(nèi)鏡設(shè)備的不斷完善，內(nèi)鏡診療水平的提高，與外科手術(shù)相比，內(nèi)鏡下治療CBDS有明顯的優(yōu)勢(shì)，不僅能夠保留膽管正常通道，而且具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已逐步成為治療CBDS患者的首選方案。目前，內(nèi)鏡下治療CBDS的技術(shù)主要分為十二指腸乳頭開口成形術(shù)和對(duì)結(jié)石的處理兩大部分。十二指腸乳頭開口成形術(shù)分為內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)、內(nèi)鏡下乳頭括約肌球囊擴(kuò)張術(shù)(endoscopic papillary balloon dilation，EPBD)、內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)(small endoscopic sphincterotomy combined with endoscopic papillary balloon dilation，sEST+EPBD)三種方法；對(duì)結(jié)石的處理則包括網(wǎng)籃取石、球囊取石、機(jī)械碎石(endoscopic mechanical lithotripsy，EML)、激光和液電碎石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL)、膽道支架置入等。現(xiàn)對(duì)內(nèi)鏡下CBDS治療的各種方法作一綜述。

1 內(nèi)鏡下十二指腸乳頭開口成形術(shù)

1.1 內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù) EST指的是利用高頻電刀切斷深部十二指腸乳頭括約肌，這是最早采用的方法，由Kawai等[2]在1974年提出。該法是通過將十二指腸鏡送至十二指腸乳頭開口處，用乳頭切開刀切開乳頭括約肌，減輕膽管內(nèi)壓力，使膽管結(jié)石自行排出或行EML后用取石工具如取石網(wǎng)籃、球囊輔助取石。與外科膽總管探查取石相比，EST具有損傷小、恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，目前已作為內(nèi)鏡下治療CBDS的常規(guī)操作，適用于膽總管小結(jié)石、結(jié)石數(shù)目少、有膽道手術(shù)史、存在膽源性胰腺炎、急性梗阻性化膿性膽管炎及十二指腸壺腹部腫瘤的患者。通過EST可以緩解膽道壓力，促進(jìn)膽道引流和結(jié)石排出，能夠治愈85%～96%的CBDS患者，但僅使用EST還無法去除多發(fā)(結(jié)石數(shù)目≥3個(gè))或較大(結(jié)石直徑≥15 mm)的CBDS[3]。EST的術(shù)后并發(fā)癥主要包括出血、消化道穿孔、急性胰腺炎、肝膿腫、膽管炎、十二指腸乳頭狹窄、CBDS復(fù)發(fā)以及膽管癌。其引起膽管癌的發(fā)生可能與EST術(shù)后Oddi括約肌遭受破壞后的抗反流作用減弱或消失，使膽汁逆流刺激膽管細(xì)胞異常增殖而導(dǎo)致惡性腫瘤產(chǎn)生有關(guān)，具體機(jī)制需進(jìn)一步研究[4]。

1.2 內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌球囊擴(kuò)張術(shù) EPBD由Staritz等[5]于1982年報(bào)道，其主要是通過對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)術(shù)后，通過導(dǎo)絲將擴(kuò)張球囊插入十二指腸乳頭狹窄處，擴(kuò)大乳頭開口，隨后又在常規(guī)球囊擴(kuò)張術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展出內(nèi)鏡下乳頭括約肌大球囊擴(kuò)張術(shù)(endoscopic papillary large balloon dilation，EPLBD)，使用直徑12～20 mm的大球囊以取出較大結(jié)石[6]。與EST相比，EPBD具有保留括約肌解剖結(jié)構(gòu)、維持乳頭肌功能、創(chuàng)傷小、對(duì)凝血功能障礙患者更安全等多個(gè)優(yōu)點(diǎn)。但同時(shí)美國(guó)胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)發(fā)布的相關(guān)指南也提出，對(duì)于難治性CBDS(結(jié)石直徑>10 mm、數(shù)目>3個(gè))患者，單純依靠EPBD無法達(dá)到治愈目的，往往需要聯(lián)合其他取石方法，因此限制了EPBD技術(shù)在CBDS中的應(yīng)用。但也有一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧分析提示，EPLBD與EST對(duì)于較大的膽總管結(jié)石取石的術(shù)后胰腺炎和穿孔發(fā)生率無顯著性差異[7]。作為EPBD的延伸技術(shù)，有研究報(bào)告顯示EPLBD對(duì)于結(jié)石直徑≥10 mm、結(jié)石數(shù)目≥3個(gè)的CBDS以及EST術(shù)后復(fù)發(fā)的CBDS有著良好的療效[8]。

1.3 內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù) sEST+EPBD于2003年由Ersoz等[9]首先報(bào)道，其因?qū)?15 mm的結(jié)石療效確切，操作時(shí)間短，且保護(hù)了乳頭括約肌功能，使得該技術(shù)在國(guó)外得到較快發(fā)展。劉雄昌等[10]的研究表明，sEST+EPBD治療CBDS的治愈率可達(dá)95%以上，且術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較低。Kochhar等[11]的研究表明，使用sEST+EPBD可在取石成功的基礎(chǔ)上減少相關(guān)并發(fā)癥如急性胰腺炎、穿孔及出血的風(fēng)險(xiǎn)。張寧等[12]則認(rèn)為，乳頭小切開后行柱狀氣囊擴(kuò)張?jiān)龠M(jìn)行膽總管取石是最佳方式。乳頭小切開減少了出血及穿孔的發(fā)生，在EPBD前行乳頭小切開，可起到引導(dǎo)方向的作用，氣囊擴(kuò)張時(shí)方向偏向于膽管，可減輕對(duì)胰管開口的壓迫，避免胰管開口周圍組織過度水腫，從而降低術(shù)后胰腺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。sEST+EPBD在行乳頭括約肌小切開后使用球囊擴(kuò)張，增加了操作空間，提高了安全性，彌補(bǔ)了單純EPBD和EST的不足，保護(hù)了乳頭括約肌功能。這與國(guó)內(nèi)外研究證明單純EPBD會(huì)增加ERCP術(shù)后胰腺炎，而行sEST+EPBD不會(huì)增加ERCP術(shù)后胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)論是相符合的[14-15]，同時(shí)聯(lián)合手術(shù)還保留了部分括約肌功能，減少了反流性膽管炎的發(fā)生[16]。有文獻(xiàn)提示sEST+EPBD的近期并發(fā)癥如出血、穿孔、胰腺炎、膽管炎等較單純EST無顯著差異，但結(jié)石復(fù)發(fā)率及反流性膽管炎等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生有顯著差異[17]。而Okuno等[3]的薈萃分析以及Hwang等[18]的臨床研究都表明了EPBD前未使用EST及使用EST治療CBDS，其取石成功率、EML使用率、平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥(出血、胰腺炎及膽管炎)發(fā)生率相比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，對(duì)于EPBD前是否需使用EST，尚無明確定論。而且關(guān)于sEST+EPBD術(shù)后中長(zhǎng)期并發(fā)癥的研究較少，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，相關(guān)前瞻性研究也需進(jìn)一步加強(qiáng)，以指導(dǎo)臨床內(nèi)鏡治療方式的選擇。

2 取石方法

2.1 球囊取石 球囊取石是ERCP最早采用的取石方法。1975年Zimmon等[19]首先報(bào)道了球囊導(dǎo)管取石，目前該法在國(guó)內(nèi)及北美地區(qū)作為首選方法。Ozawa等[20]的一項(xiàng)多中心臨床試驗(yàn)研究表明，球囊取石與網(wǎng)籃取石在結(jié)石直徑<11 mm時(shí)的成功率及出血、胰腺炎、膽管炎等并發(fā)癥上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而在Ishiwatari等[21]的研究中發(fā)現(xiàn)，球囊取石的CBDS清除率高于網(wǎng)籃取石。具體選擇球囊取石還是網(wǎng)籃取石或兩者共同配合取石，需要綜合考量患者的結(jié)石大小、數(shù)量、術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)等因素來決定。

2.2 網(wǎng)籃取石 1977年Safrany[22]報(bào)道了Dormia網(wǎng)籃取石，該法目前在歐洲及日本作為首選的取石方法。網(wǎng)籃取石所用材質(zhì)通常為金屬結(jié)構(gòu)，相對(duì)于球囊更加牢固、牽拉力更強(qiáng)，但其對(duì)較小的結(jié)石不易抓取，而且在遇到比預(yù)估大的結(jié)石且乳頭開口切開擴(kuò)張不足時(shí)有造成結(jié)石嵌頓的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 機(jī)械碎石 EML在1982年由Riemann等[23]首先報(bào)道。其方法是通過碎石網(wǎng)籃套住結(jié)石，使用金屬螺旋鞘收緊網(wǎng)籃進(jìn)而壓碎結(jié)石，多適用于較大的結(jié)石(直徑>15 mm)，其操作簡(jiǎn)單、安全、有效，成功率高。Chang等[24]研究表明，EML取石成功率在90%以上。Hanada[25]通過EML成功治療了80%以上的CBDS患者。Loh等[26]也報(bào)道了在使用EPBD取石失敗后，加用EML可成功地將膽道結(jié)石取出。但對(duì)于結(jié)石嵌頓、結(jié)石過大(直徑>3 cm)者往往容易導(dǎo)致取石失敗，需聯(lián)合其他取石方法協(xié)同治療。同時(shí)，EML最常出現(xiàn)導(dǎo)絲斷裂、手柄破損、網(wǎng)籃滯留等并發(fā)癥，在操作過程中需膽大心細(xì)，以減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生[27]。

2.4 體外沖擊波碎石術(shù) ESWL指的是通過體外沖擊波，由機(jī)器聚焦對(duì)準(zhǔn)膽道內(nèi)的結(jié)石，經(jīng)過多次釋放能量進(jìn)行碎石，然后通過內(nèi)鏡取出碎石。Tandan[28]研究指出，通過ESWL可以使結(jié)石變小，利于結(jié)石的取出。Tao等[29]對(duì)單獨(dú)使用ERCP與ERCP術(shù)前使用ESWL治療膽管大結(jié)石進(jìn)行了比較，其結(jié)果顯示ERCP術(shù)前使用ESWL組較單獨(dú)ERCP組而言，不僅縮短了手術(shù)時(shí)間[(43±21)minvs. (59±28)min,P=0.034]，降低了EML的使用率(20%vs. 30%,P=0.025)，而且增加了取石的成功率(80.0%vs. 40.0%,P=0.016)。但由于ESWL操作復(fù)雜、技術(shù)難度大，且常常容易出現(xiàn)鏡下血尿、疼痛、膽管炎及膽管局部血腫形成等并發(fā)癥，目前此種內(nèi)鏡治療方式在國(guó)內(nèi)的使用越來越少。

2.5 液電碎石 液電碎石是指運(yùn)用經(jīng)口膽道鏡，利用直流高電壓產(chǎn)生的沖擊波，通過膽管內(nèi)液體介質(zhì)作用于結(jié)石而達(dá)到碎石效果。對(duì)于膽總管巨大結(jié)石、結(jié)石嵌頓以及膽總管狹窄上方結(jié)石，可考慮使用本方法，大部分患者可通過一次ERCP就能完全清除結(jié)石。但液電碎石的操作相對(duì)復(fù)雜，有出現(xiàn)膽道感染、膽道損傷出血、穿孔等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

2.6 激光碎石 激光碎石主要適用于堅(jiān)硬、嵌頓、體積巨大的肝外膽管結(jié)石，尤其是前期采用EML失敗的病例?，F(xiàn)在通常使用SpyGlass直視下進(jìn)行激光碎石，其碎石效果較傳統(tǒng)的X線透視下行激光碎石更好，可以將大而堅(jiān)硬的結(jié)石擊碎成小的碎塊以利于取石，其碎石成功率及并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于ESWL[30]。

2.7 內(nèi)鏡膽道支架置入術(shù) 對(duì)于高齡或者存在多種合并癥，且近期不能耐受其他內(nèi)鏡操作或其他手術(shù)治療的患者，可考慮使用內(nèi)鏡膽道支架置入作為暫時(shí)替代方法以保證患者的膽道引流通暢。膽道支架置入不僅符合膽管解剖結(jié)構(gòu)，還可進(jìn)行膽道引流、預(yù)防急性梗阻性化膿性膽管炎的發(fā)生，同時(shí)為后期的治療贏得足夠的時(shí)間。研究表明[31]，膽道支架置入能夠使膽管結(jié)石脆性增加，結(jié)石變小，可以明顯縮短再次取石所需時(shí)間。但是膽道支架置入亦存在相關(guān)的問題，如引起逆行膽道感染、促進(jìn)膽道結(jié)石再形成、膽管阻塞以及支架移位或者脫落等情況，嚴(yán)重者可引起患者死亡。Darwish等[32]研究表明，對(duì)于預(yù)估難以取出或取盡的膽管結(jié)石，平均放置3個(gè)月左右的臨時(shí)膽道支架，不僅安全、有效，而且有利于擇期使用取石網(wǎng)籃或球囊取石。Slattery等[33]研究表明，對(duì)于年老體弱難以行內(nèi)鏡取石的患者，采用內(nèi)鏡膽道支架置入也是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。

綜上所述，隨著我國(guó)內(nèi)鏡技術(shù)的不斷更新與發(fā)展，CBDS的治愈率也逐步提高，但術(shù)后患者中仍有約8%的復(fù)發(fā)率[34]。關(guān)于復(fù)發(fā)因素的研究，國(guó)內(nèi)外的報(bào)道不盡相同。劉文博等[35]研究表明膽總管大結(jié)石容易導(dǎo)致CBDS術(shù)后復(fù)發(fā)，可能與其大直徑引起膽道流出功能障礙、膽汁排泄速率減慢，使膽色素沉著而形成結(jié)石有關(guān)。而小的乳頭切口可降低術(shù)后CBDS的復(fù)發(fā)。Abdulsamad等[36]研究表明，CBDS經(jīng)內(nèi)鏡治療后的復(fù)發(fā)與膽道動(dòng)力學(xué)異常、膽道感染、膽汁排泄障礙、十二指腸乳頭結(jié)構(gòu)異常、乙肝病毒感染等有關(guān)，但目前均無明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)?？傊?，CBDS的內(nèi)鏡治療方法多種多樣，各有其適應(yīng)證及局限性，因此在臨床工作中應(yīng)根據(jù)患者CBDS的具體情況、操作醫(yī)師的技術(shù)特點(diǎn)及所具備的儀器設(shè)備，選擇最適合的一種或數(shù)種方法進(jìn)行膽總管取石治療，以期取得最優(yōu)的臨床效果。