梁樹聰 黃燕娟

(廣西醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院麻醉科，廣西南寧市 530031)

【提要】 輸血是臨床中重要的治療手段，但其既可治病也可致病。輸血可引起諸多相關不良反應，對患者造成傷害，嚴重的甚至會危及患者生命安全。本文就常見的非傳染性輸血相關不良反應如發(fā)熱、過敏、急性肺損傷、溶血、低血壓、循環(huán)超負荷等臨床研究進展進行綜述，旨在提高醫(yī)護人員對輸血不良反應的認識和關注，降低輸血不良反應發(fā)生率，提高輸血治療效果。

輸血是臨床上一個重要的治療措施。因血液來源于人類的捐獻，故異體輸血是一個“小小的器官移植術”。此外由于血型系統(tǒng)的復雜性，受血者難以避免的會產生一些不良反應，影響受血者健康，甚至威脅生命。本文對常見非傳染性輸血不良反應(細菌感染、輸血傳播性疾病除外)的臨床研究作一綜述。

1 輸血不良反應概述

輸血不良反應是在患者輸血過程中或輸血之后出現的、原發(fā)病不能解釋的、新的癥狀和體征。關于輸血不良反應的分類及分級，國際國內尚無統(tǒng)一標準[1]。病因分類有免疫性和非免疫性反應，根據發(fā)病時間先后可分為急性(輸血后24 h內)和遲發(fā)性，根據其是否會傳播疾病分為傳染性疾病和非傳染性疾病，按臨床描述性診斷則主要有溶血性輸血反應、發(fā)熱、過敏、輸血相關急性肺損傷、輸血相關性循環(huán)超負荷、輸血相關性低血壓、無效輸注、疾病傳播等。對于輸血不良反應的發(fā)生率，國內國際報道的差別較大，國外一項前瞻性觀察研究報道為21.3%[2]，而國內較低僅為0.4%[3]，考慮主要原因是國內為回顧性分析，也許存在漏報等情況。

2 常見輸血不良反應的類型和診治

2.1 輸血相關的發(fā)熱和過敏反應 發(fā)熱和過敏反應是最常見的輸血不良反應(包括成人和兒童)，可占輸血不良反應的90%以上[4-5]。發(fā)熱的主要病因是供血中具有免疫活性的細胞或復合物刺激了受血者內源性熱原質，也可以是輸血反應中的一個表現。過敏(變態(tài))反應以皮膚瘙癢、蕁麻疹等皮膚癥狀最為常見，非典型癥狀有眼結膜紅斑和眶周瘙癢、紅斑、水腫[6]。大部分患者癥狀較輕，嚴重者可發(fā)生過敏性休克，主要由白細胞抗原抗體引起[7]，高危人群為有過敏史且過敏原篩查陽性的受血者。治療原則：對輕癥的過敏或發(fā)熱者需減慢輸血速度，使用異丙嗪或地塞米松等抗過敏藥物； 對于中、重度過敏反應者，應立刻停止輸血，按過敏性休克處理，根據患者情況使用腎上腺素、氫化可的松或地塞米松等；對出現呼吸困難患者，可給予面罩供氧或氣管插管機械通氣；對循環(huán)抑制者可給予升壓等抗休克治療[8]。

2.2 輸血相關的急性肺損傷 輸血相關的急性肺損傷是指輸血時患者出現急性呼吸功能不全或急性肺水腫的癥狀，而該癥狀與急性左心衰無關，發(fā)病機制目前尚未完全闡明，可能因血制品中含有與患者白細胞抗原對應的抗體成分，或者與患者本身抗體對應的抗原有關，發(fā)病率約為0.02%[8]。所有血液制品均可引起這種損傷，包括免疫球蛋白。有報道1名12歲患者因接受過量靜脈注射免疫球蛋白而發(fā)生輸血相關的急性肺損傷[9]。該病的發(fā)生時間一般在輸注血制品后6 h內，臨床癥狀有呼吸困難、低氧血癥、胸部X線檢查顯示肺部浸潤征象等，以女性多見[10]。在臨床中，由于輕癥患者經常被忽略，故該病曾被認為是少見的不良反應，事實上其已經是輸血不良反應中常見的類型，成為輸血相關死亡的主要原因之一[11]。張利等[12]報道1例白血病患者住院期間曾輸血12次，有3次出現輸血(輸血小板)相關急性肺損傷，并且出現了血小板輸注無效的情況。

輸血相關的急性肺損傷是威脅患者生命的嚴重輸血不良反應之一，目前無特效治療方法。治療原則：立即停止輸血，行支持和對癥治療，大多數患者經及時有效治療后12～24 h癥狀緩解，3～4 d肺部浸潤征象消失。對于圍術期輸血相關性急性肺損傷患者的治療，李洪等[13]主張盡早使用無創(chuàng)正壓通氣，有利于病情康復。預防策略：(1)盡量輸注去除白細胞的血液成分；(2)篩選獻血者，優(yōu)先考慮無輸血史的男性或初產婦獻血者的血液制品[10]。 此外,抗血小板治療有助于減少輸血相關的急性肺損傷發(fā)生[14]。

2.3 輸血相關溶血反應 輸血所致溶血性輸血反應一般由血型不合引起，主要是人為錯誤所致。其次是由于血型系統(tǒng)的復雜性，也有因Rh血型亞型不合導致[15]?；颊叩呐R床表現有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸腹痛、呼吸困難、心率快、低血壓和血紅蛋白尿/膽紅素尿等。處理原則：立即停止輸血，輕癥者須密切觀察，對中度及重癥患者給予對癥和支持治療。由于血液配型技術的改進和不規(guī)則抗體篩查技術的進步，目前該不良反應已較少見[16]。

2.4 輸血相關低血壓 輸血相關低血壓是指排除其他原因導致的低血壓，表現為輸注血制品時或輸注血制品后1 h內出現血壓下降。因為其他輸血不良反應如急性溶血、過敏、細菌感染、急性肺損傷等，都存在低血壓癥狀，故須做排除性診斷[8]。目前輸血相關低血壓病因未明，異體輸血和自體輸血均可發(fā)生，其并發(fā)癥可能危及患者生命，后果嚴重，所幸其發(fā)生率較低。Sreelakshmi等[17]報告了1例產婦在大出血期間實施術中回收式自體輸血，使用床旁白細胞濾器致血壓下降，在排除胎兒物質或羊水的污染等相關因素后，認為與使用床旁白細胞濾器有關。床旁白細胞濾器增加緩激肽的釋放，從而引起血壓下降。處理措施：停止輸血，給予支持治療及升壓藥物。若患者在出現低血壓輸血反應后又必須輸血，可以使用洗滌紅細胞[18]。

2.5 輸血相關循環(huán)超負荷 輸血相關的循環(huán)超負荷是指由于輸血速度相對較快或者輸注量相對較多產生循環(huán)血容量超負荷，致使受血者出現充血性心力衰竭的相應臨床表現，這是經常被忽視的常見的嚴重輸血不良反應，已經成為輸血相關死亡的第二大危險因素[19]。高危人群是嬰幼兒、嚴重慢性貧血患者、老年人、心血管疾病患者等。林強等[20]報道輸血相關循環(huán)超負荷的發(fā)生率是1.8%。目前治療上對此尚缺乏特效的手段。治療原則：立即停止輸血，按充血性心力衰竭處理，如強心、利尿等。預防措施為控制輸血速度，對高危患者注意控制輸注量，這類不良反應應該是可以避免的。

3 輸血不良反應的相關危險因素

Cho等[21]報道，血制品引起過敏反應的發(fā)生率為血漿>血小板>紅細胞，與王向明等[22]的研究結論類似。認為輸血不良反應與受血者的疾病有關，高危人群是有輸血史或者妊娠史的患者。張艾佳[23]認為，輸血次數越多，出現輸血不良反應的概率越大。血液離開輸血科后，應該要求在30 min內輸給患者，否則容易增加輸血不良反應的風險。此外，輸血不良反應發(fā)生率與血液存儲時間長短有關，紅細胞存儲時間大于14 d，不良反應的發(fā)生率增高。此外，冰凍血漿所引起的不良反應發(fā)生率亦明顯高于新鮮血漿。

4 減少輸血不良反應的預防措施

4.1 血液成分的特殊處理技術

4.1.1 去除白細胞血液成分的制備 白細胞在機體防御機制中起關鍵作用，但是在輸血治療時如輸入的血制品中含有獻血者的白細胞，將明顯增加受血者輸血不良反應的發(fā)生率。因此，臨床中通過減少或去除血液中的白細胞來減少或避免輸血不良反應的發(fā)生。

4.1.1.1 儲存前制備去白細胞懸浮紅細胞 即由采供血機構制備去除白細胞的紅細胞供臨床使用。謝進榮等[24]分析某中心血站5年期間發(fā)出的70 981袋血制品，其中非去白血制品22 094袋，去白血制品48 887袋，對醫(yī)療機構上報的不良反應病例進行統(tǒng)計分析，結果顯示去白細胞輸血與常規(guī)輸血相比，可以明顯降低過敏、發(fā)熱等輸血不良反應發(fā)生率。

4.1.1.2 濾白機采血小板制備技術 臨床輸注血小板以 ABO 同型輸注為主，由于供受者之間的血小板相關抗原差異，可能會引起患者發(fā)生輸血不良反應。郝欣欣等[25]使用濾白機設備采集血小板，能降低不良反應的發(fā)生率。Bahar等[26]使用減病原的血小板可以提高輸注的有效性。

4.1.1.3 使用白細胞過濾器去除白細胞 輸血時使用白細胞過濾器，這是去除血液成分中的白細胞最簡單實用的方法。鄒秋瓊等[27]回顧性分析該院輸血不良反應發(fā)生率較低的原因，認為與常規(guī)使用白細胞過濾器輸血有關。而且用白細胞過濾器輸血還可以明顯降低非溶血性發(fā)熱發(fā)生率，特別適合于需要反復輸血的患者。缺點是有發(fā)生低血壓反應的可能[17]，必須密切觀察。

4.1.2 伽馬(γ)射線輻照紅細胞技術 輻照紅細胞輸血技術是一種新型的輸血技術，是對輸送給患者的紅細胞進行一定劑量(25～30 Gy)的伽馬射線輻照，利用淋巴細胞對輻射敏感的遠離效應。通過適量照射使其失去分化和增殖的能力，減少對受體機體的免疫排斥和攻擊，并保持其他細胞的正常功能，提高輸血效果，以減少輸血不良反應。有研究表明，輻照紅細胞輸注可以改善圍術期食管癌[28]、肝癌[29]、肺癌[30]患者的3年生存率，對臨床預后有積極的影響。

4.2 不規(guī)則抗體篩查 臨床上以ABO血型系統(tǒng)為主，但是尚有少數與輸血相關紅細胞血型系統(tǒng)(如Rh系統(tǒng)、Lewis系統(tǒng)、Kidd系統(tǒng)、Kell系統(tǒng)、Duff系統(tǒng)、MNSs系統(tǒng)等)可引起配血不合，產生相應抗體，統(tǒng)稱不規(guī)則抗體。曾龍宏等[31]比較分析了某醫(yī)院9 780例常規(guī)行不規(guī)則抗體篩查和9 800例未行不規(guī)則抗體篩查的患者，發(fā)現交叉配血時做不規(guī)則抗體篩查可減少溶血性輸血不良反應的發(fā)生，值得在臨床中推廣應用。

4.3 輸血前預防性用藥 羅虎成等[32]回顧性分析了該院329例輸血病例，其中162例在輸血前預防性使用抗組胺藥物異丙嗪或/和具有抗過敏及免疫抑制作用的地塞米松，并與167例輸血前未預防性使用藥物的患者相比，結果兩組患者的生命體征如血壓、脈搏、體溫變化，炎性細胞(白細胞和中性粒細胞)水平，非溶血性輸血發(fā)熱反應和過敏反應的發(fā)生率無明顯差異，認為輸血前預防性用藥不能預防及降低輸血不良反應發(fā)生率。Looney[33]認為，血小板可能通過增強中性粒細胞活化和/或促炎癥介質的直接釋放而導致輸血相關急性肺損傷的發(fā)生，因阿司匹林有抑制血小板活化的作用，能減少肺損傷的發(fā)生。輸血前使用阿司匹林有利于預防或減輕輸血相關急性肺損傷。

4.4 鼓勵自體輸血 自體輸血技術包括術前自體血儲存、術中回收式自體輸血、急性等容性血液稀釋，這些血液保護技術可以減少血液丟失量，從而減少異體輸血，避免異體血輸血相關傳染病和降低免疫性反應的風險等。馬赫等[34]對創(chuàng)傷性顱腦損傷手術患者采用術中回收式自體輸血技術，發(fā)現能減少患者手術后并發(fā)癥和降低輸血不良反應的發(fā)生率。

綜上所述，輸血作為臨床治療疾病的手段，醫(yī)師應權衡利弊以減少不必要的輸血。預防輸血不良反應，減少輸異體血是根本。首先要嚴格掌握輸血指征，其次是選擇合適血制品[35]，科學合理用血。此外，應提倡自體輸血，盡量使用去除白細胞的血液制劑，對于免疫缺陷、反復輸血、新生兒等高?；颊?，使用輻照紅細胞輸血技術，配血時常規(guī)做不規(guī)則抗體篩查等。對輸血不良反應的治療，在工作中應加強宣教，提高醫(yī)護人員對輸血不良反應的認識和關注，減少患者的術后并發(fā)癥和輸血不良反應。