冼 磊 陳煒康

(廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院胸心血管外科，廣西南寧市 530021)

微創(chuàng)外科這個名稱是由腹腔鏡外科的創(chuàng)建而引導出來的[1]。心外科微創(chuàng)化以腔鏡外科的出現(xiàn)作為開端。目前，內窺鏡技術、介入技術、腔鏡技術和機器人輔助外科技術已經成為心外科微創(chuàng)治療的重要手段，其中胸腔鏡在心臟手術方面的應用是一次跨時代的技術革新[2]。心臟瓣膜置換術中二尖瓣置換術(mitral valve replacement，MVR)是心臟外科較常見的手術，其主要適用于二尖瓣中重度狹窄患者。傳統(tǒng)的手術方式主要采用胸部正中切口，這種方式因暴露良好、操作便利等優(yōu)勢成了標準術式[3]。然而這種手術切口多長達20 cm以上，需縱行劈開胸骨，術后需要4～8根鋼絲固定胸骨，手術創(chuàng)傷較大、術中出血量大、術后切口疼痛較劇烈，而且胸部正中切口的瘢痕嚴重影響美觀[4]。而胸腔鏡心臟瓣膜置換術具有創(chuàng)傷小、術中出血少、胸腔閉式引流量少、術后疼痛輕、術后并發(fā)癥少、切口不易感染、住院天數(shù)少、切口較美觀等優(yōu)點，在治療各種心臟瓣膜疾病方面取得了良好的效果。本文就胸腔鏡心臟瓣膜置換術的研究現(xiàn)狀與進展作一綜述。

1 胸腔鏡輔助小切口二尖瓣置換術

自1997年Chitwood首次成功完成胸腔鏡下二尖瓣手術以來[5]，胸腔鏡瓣膜置換術在全球范圍內得到了蓬勃發(fā)展。俞世強等[6]在2001年報道了我國第一例胸腔鏡輔助的MVR，患者術后恢復良好，第2天即可下床活動，第11天康復出院。胸腔鏡輔助小切口MVR是在體外循環(huán)的基礎上建立起來的，是心血管領域中的又一技術突破。

該手術方式對患者創(chuàng)傷小、術后傷口愈合好，適用于身體狀況較差的瓣膜疾病患者[7-8]。黃創(chuàng)業(yè)等[9]研究表明，胸腔鏡輔助小切口MVR手術對患者損傷小，患者術后恢復快，疼痛較輕且并發(fā)癥少，療效良好，值得在臨床中推廣應用。由于胸腔鏡手術過程中術野被放大，手術醫(yī)生能夠清晰地觀察手術視野內的細微結構，使得手術操作更加精細，有利于患者的預后[10-11]。此外，胸腔鏡輔助小切口手術可以保留患者肋骨與胸骨的完整性，而且心包的切口也較小，術中出血量及術后引流量都較少，減少了患者的并發(fā)癥[12-13]。有研究表明，胸腔鏡輔助小切口MVR在體外循環(huán)轉流時間、升主動脈阻斷時間、呼吸機輔助時間與傳統(tǒng)MVR相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。但胸腔鏡輔助小切口MVR切口小、術后恢復更快、安全性高[14]。以上研究均表明了胸腔鏡輔助小切口MVR的可行性和安全性。目前該術式已較為成熟并逐步得到推廣。

2 全胸腔鏡二尖瓣置換術

國外胸腔鏡技術于20世紀90年代初應用于心臟外科，開創(chuàng)了微創(chuàng)心臟外科[15]。2000年我國西京醫(yī)院成功開展了首例全胸腔鏡心臟手術[16]，之后該術式得到進一步推廣，全胸腔鏡輔助下的心臟手術在國內迅速開展[17-18]。

全胸腔鏡MVR對患者創(chuàng)傷小、圍術期出血少、輸血量少、術后疼痛輕、術后恢復快、住院時間短[19]，同時兼具美容的效果[20]。Cheng等[21]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡組患者較傳統(tǒng)組患者在心房顫動、胸腔引流量、輸血、胸骨感染、術后恢復正?；顒訒r間和瘢痕滿意度上表現(xiàn)出了顯著優(yōu)勢。全胸腔鏡手術保留了肋骨的完整性，減輕了術后疼痛，有利于患者術后呼吸功能的恢復。杜正隆等[22]研究表明胸腔鏡手術對術后肺功能的損傷小于胸骨正中切口心臟手術。但陳海生等[23]研究發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡組與常規(guī)組的體外循環(huán)時間、升主動脈阻閉時間、術后呼吸機維持時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。全胸腔鏡MVR手術時間長、需要特殊的腔鏡專用手術器械、操作空間有限、對術者操作技能要求高，以及學習曲線相對較長等不足[24-26]，阻礙了其在我國基層醫(yī)院的開展。但隨著術者經驗的積累，手術器械的不斷改進，胸腔鏡在臨床上的應用將會越來越成熟。

3 機器人輔助全胸腔鏡二尖瓣置換術

機器人手術是目前微創(chuàng)心臟外科的前沿技術。1998年Carpentier完成了世界首例機器人輔助二尖瓣成形術[27]。美國食品藥品監(jiān)督管理局于2002年批準達芬奇機器人手術系統(tǒng)應用于二尖瓣成形術中。有研究顯示，機器人輔助MVR效果滿意，再次手術率為5.4%[28]。2007年中國人民解放軍總醫(yī)院開展了國內首例達芬奇機器人輔助下二尖瓣成形術[29]，之后機器人輔助心臟手術逐漸在冠狀動脈旁路移植、心房黏液瘤切除，以及房、室間隔修補中開展[30]。達芬奇機器人系統(tǒng)由術者工作臺、床旁機械臂車、成像系統(tǒng)組成，術者于控制臺利用手柄控制機械臂和三維內鏡完成手術。術者視野為三維立體結構，從而達到了開放式手術的視野效果。床旁機械臂車上所使用的微創(chuàng)器械頭部的直徑為5～8 mm，可通過鑰匙孔大小的切口進入人體組織，從而實現(xiàn)微創(chuàng)。微創(chuàng)器械有7個自由度，可以完成人手不能完成的高難度動作，增加了手術可覆蓋范圍和完成高難度操作的可能性。該系統(tǒng)可控性強、操作精細、手術視野良好、穩(wěn)定性好，使術者勞動強度降低、不易疲勞，可以提高術者工作效率和準確度[30-31]。Murphy等[32]發(fā)現(xiàn)機器人手術質量安全可靠，且死亡率與再次手術率都較低。劉國鵬等[33]研究發(fā)現(xiàn)，機器人輔助全胸腔鏡MVR安全有效并具有良好的長期效果，且無設備相關的并發(fā)癥和死亡發(fā)生, 無二次手術和傷口感染。

但機器人輔助全胸腔鏡MVR對術者操作技能要求高，需要較長的學習曲線才能在相對有限的病種中實施機器人心臟手術。Charland等[34]研究發(fā)現(xiàn)，機器人輔助全胸腔鏡MVR存在明顯的學習曲線過程，學習率為95%，但隨著手術例數(shù)的累積，手術時長呈指數(shù)下降，到達一定數(shù)量后，體外循環(huán)時間和主動脈阻斷時間趨于穩(wěn)定。而且術中術者無法直接感受到壓力、張力、熱等感覺，只能依靠經驗對視覺信息進行整合。最重要的是機器人手術器械昂貴、操作復雜，限制了其發(fā)展。國內僅在少數(shù)心臟中心開展，距離大范圍開展仍需要較長時間。

4 胸腔鏡主動脈瓣置換術

胸腔鏡下的心臟手術，是現(xiàn)代微創(chuàng)心臟外科的代表性手術，目前國內較多地應用于MVR[35-37]。吳根社等[38]報道了一例全胸腔鏡下主動脈瓣置換術，術后患者恢復良好，隨訪11個月，患者情況良好，能夠正常學習、生活。2011年，王春生等[39]對301例胸腔鏡心臟瓣膜手術分析發(fā)現(xiàn)，在患者自身條件和手術條件允許的情況下甚至可以完成二尖瓣聯(lián)合主動脈瓣置換手術。但由于升主動脈根部、主動脈瓣解剖及病理生理的特殊性，胸腔鏡下主動脈瓣置換術存在較大的風險及較高的技術難度，而且腔鏡下操作難度大，技術要求高，如術中發(fā)現(xiàn)合并其他病變、瓣環(huán)過小需擴大主動脈瓣、切口出血難以鏡下控制等情況，需立即行開胸手術。目前主動脈瓣置換手術的金標準仍是開放式手術，但隨著手術經驗的積累，瓣膜假體和手術器械的不斷改進，胸腔鏡在主動脈瓣置換術中的應用必將越來越成熟。

5 機器人輔助全胸腔鏡主動脈瓣置換術

Folliguet等[40]于2004年首次報道機器人輔助主動脈瓣置換手術，共完成了5例主動脈瓣置換術，臨床預后良好[41]。但在實際操作過程中，兩側冠狀動脈開口及主動脈瓣結構的顯露、鈣化病灶的完整切除、常規(guī)主動脈瓣縫線的縫置，在機器人輔助下操作非常困難，可復制性差。此外，相較于機器人二尖瓣手術的逐步成熟，機器人主動脈瓣手術仍然有諸多問題需要解決：(1)目前尚無針對主動脈瓣膜和瓣環(huán)鈣化灶清除的咬骨鉗、剪刀等專用器械；(2)人工設計的免縫合主動脈生物瓣在機器人輔助下的準確定位仍然有一定的挑戰(zhàn)，且機器人手術費用昂貴，操作復雜，距離大范圍開展仍需較長時間[42]。

6 總 結

近二十年來，心臟瓣膜置換術得到了飛速發(fā)展，胸腔鏡輔助小切口、全胸腔鏡手術、機器人輔助全胸腔鏡手術的安全性、有效性也被越來越多地報道。目前，胸腔鏡輔助小切口瓣膜置換已經成為較成熟的技術，并在各醫(yī)療單位得到逐步推廣。隨著社會經濟和科技的發(fā)展，在胸腔鏡技術飛速發(fā)展的大背景以及社會需求的推動下，以胸腔鏡心臟手術為代表的微創(chuàng)心臟手術將是未來的發(fā)展方向[43-44]。

隨著技術的進步，經導管MVR和經導管主動脈瓣置入術也逐漸發(fā)展起來，成為無法進行外科手術治療患者的一種新的治療方法。但導管MVR和經導管主動脈瓣置入術還處于應用早期，治療效果有待進一步考證。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，多學科不斷融合，心臟瓣膜置換術將有更廣闊的發(fā)展空間。