劉韜韜 沈錫中

2019年12月，湖北省武漢市陸續(xù)出現(xiàn)多例新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)病例[1]。2020年1月30日，WHO宣布中國COVID-19疫情構(gòu)成國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件(PHEIC)。隨著對疾病認知的深入，以及診治經(jīng)驗的積累，國家衛(wèi)生健康委員會組織相關(guān)專家，對診療方案進行多次修訂，已發(fā)布《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版 修正版)》[2]以指導(dǎo)COVID-19的防控和救治。疫情面前，所有醫(yī)務(wù)人員應(yīng)眾志成城，堅守一線崗位；消化科醫(yī)師在臨床工作中需加強自我防護，注意早期甄別疑似病例，做好患者的宣傳教育，堅決打贏這場疫情防控阻擊戰(zhàn)。根據(jù)已報道的病例特點和相關(guān)文獻內(nèi)容，重點結(jié)合消化科臨床診療實際，現(xiàn)提出COVID-19疫情期間消化科醫(yī)患防控管理的建議。

1 新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染的消化系統(tǒng)表現(xiàn)

腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐等消化道癥狀是人體感染冠狀病毒后的常見表現(xiàn)[3-4]。報道[5]顯示，30%的中東呼吸綜合征(MERS)患者出現(xiàn)腹瀉。在此次疫情早期的病例報道中，2%～3%的患者出現(xiàn)腹瀉，1%的患者出現(xiàn)惡心、嘔吐[6-8]。2020年2月7日《美國醫(yī)學(xué)會雜志》(JAMA)發(fā)表了武漢大學(xué)中南醫(yī)院的一項回顧性研究[4]，該研究納入的138例COVID-19患者中55例出現(xiàn)厭食，14例出現(xiàn)腹瀉、惡心癥狀，3例伴有腹痛。進一步分析相關(guān)病例發(fā)現(xiàn)，這些患者基本上都有可追溯的流行病學(xué)接觸史，更重要的是，患者的消化道癥狀并非孤立存在，可同時或在短期內(nèi)先后出現(xiàn)，并伴有發(fā)熱、干咳、乏力、肌痛、胸悶、氣促等1個或多個癥狀。由于腹瀉和惡心等消化道癥狀可早于發(fā)熱、呼吸困難等癥狀1～2 d出現(xiàn)[4]，因此，在疫情期間，接診醫(yī)師需警惕以腹瀉、惡心等消化道癥狀為主要表現(xiàn)的患者；建議仔細詢問患者相關(guān)的流行病學(xué)史[2]，即在14 d內(nèi)有無：①湖北省等重點地區(qū)或其他有確診病例社區(qū)的旅行或居住史；②與來自湖北省等重點地區(qū)或有確診病例社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀患者的接觸史；③與疑似或確診COVID-19病例的接觸史；④聚集性疫情接觸史。對有流行病學(xué)接觸史，且存在發(fā)熱、呼吸道癥狀合并腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐等消化道癥狀的就診患者，建議按本醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)熱門診就診流程處理，篩查疑似患者。

2019-nCoV感染患者的腹瀉多為自限性，可使用蒙脫石散等對癥處理；對于危重癥患者，可使用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，維持腸道菌群的平衡，預(yù)防因腸道細菌易位所致的繼發(fā)感染[2]。

2 謹慎應(yīng)對2019-nCoV的糞-口途徑傳播

目前認為，經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播是2019-nCoV的主要傳播途徑，氣溶膠和消化道傳播途徑尚待明確[2]。在美國收治的第1例COVID-19患者糞便中檢測到2019-nCoV核酸[9]；隨后，深圳的研究人員在2例腹瀉的COVID-19患者糞便中也檢測到病毒核酸，初始癥狀出現(xiàn)9～10 d后再次檢測糞便，未檢測到病毒核酸[7]。糞便中檢測到病毒核酸，是否就表明存在糞-口途徑傳播呢？在MERS和嚴重急性呼吸綜合征(SARS)患者糞便中均檢測到相關(guān)冠狀病毒的核酸，但并無這兩種病原經(jīng)糞-口途徑傳播的確鑿證據(jù)[3，10]。因此，目前也不能證明2019-nCoV可經(jīng)糞-口途徑傳播。在日常生活中，可通過勤洗手、蓋好馬桶蓋再沖水等良好的衛(wèi)生習(xí)慣來降低傳播風(fēng)險。

3 慢性消化系統(tǒng)疾病患者的防控管理

患有慢性消化系統(tǒng)疾病的患者(如炎癥性腸病、自身免疫性肝炎和肝硬化等)，受其疾病或治療藥物(如免疫抑制劑)的影響，是多種病毒(包括2019-nCoV)的易感人群。疫情期間，患者應(yīng)加強自我飲食和生活管理，居家休息，規(guī)律作息，盡量避免外出，勤洗手，定期開窗通風(fēng)，同時注意加強營養(yǎng)，根據(jù)病情按時服藥。如確需返回醫(yī)院隨訪，可事先通過網(wǎng)絡(luò)或電話咨詢了解擬就診醫(yī)療機構(gòu)情況，做好預(yù)約準備。就診時需全程佩戴口罩，做好個人防護，盡量避免搭乘公共交通工具。就診時接診醫(yī)師應(yīng)詳細詢問病情，患者不可隱瞞可疑的流行病學(xué)接觸史；若病情穩(wěn)定，醫(yī)師可適當(dāng)延長處方時間，減少患者就診頻率。

正在使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑或生物制劑治療的消化系統(tǒng)疾病患者(如炎癥性腸病、自身免疫性肝炎、自身免疫性胰腺炎等)，由于其免疫力低下，醫(yī)師需要高度警惕其感染風(fēng)險?；颊咝杳芮嘘P(guān)注自身的癥狀，注意監(jiān)測體溫；盡可能地利用微信、醫(yī)院官方網(wǎng)絡(luò)等咨詢平臺與醫(yī)師聯(lián)系，在醫(yī)師指導(dǎo)下進行病情監(jiān)測和藥物劑量的調(diào)整。對于炎癥性腸病活動期的患者，不建議自行加用免疫抑制劑或增加免疫抑制劑使用劑量；對于使用生物制劑(如英夫利西單克隆抗體)的患者，盡量遵循原治療方案并按時使用藥物，若因疫情影響無法如期用藥的患者，可考慮使用沙利度胺或全腸內(nèi)營養(yǎng)過渡[11]。

處于肝硬化失代償期的患者，飲食宜以清淡軟食為主，按時服藥，肝炎后肝硬化患者尤其不得隨意停用抗肝炎病毒藥物。患者若有嘔血、黑便、腹痛或行為異常等并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)立即送院就診，不可因存在感染風(fēng)險而延誤救治。

4 消化科門診的防控管理

2019-nCoV具有較強的傳染性，如防護措施不到位，一線醫(yī)護人員感染的風(fēng)險較高[4]。門診建議采用預(yù)約制，分時段診療，減少患者聚集，避免交叉感染。診室在有人的情況下須保持通風(fēng)，每日門診開始前和結(jié)束后，對診室進行消毒。消化科醫(yī)師出診時應(yīng)做好自身防護，穿白大衣、戴好防護帽和醫(yī)用外科口罩，并嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。診治過程中，應(yīng)加強對患者的體溫監(jiān)測，仔細詢問其流行病學(xué)史，特別是對有腹瀉、腹痛、惡心和嘔吐癥狀的患者注意甄別是否存在2019-nCoV感染的可能。如患者合并發(fā)熱和(或)呼吸道癥狀，應(yīng)發(fā)放醫(yī)用外科口罩并引導(dǎo)其至發(fā)熱門診就診。進行相關(guān)檢查后高度懷疑為COVID-19的患者，立即按國家規(guī)定進行隔離并啟動逐級上報程序。

5 消化科病房的防控管理

由于消化科病區(qū)為非封閉式病區(qū)，病區(qū)內(nèi)人員流動大且人員相對聚集，大大增加了病毒的傳播風(fēng)險，若防控措施不到位，極易造成聚集性感染。因此，需嚴格按照國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第一版)》內(nèi)容[12]，結(jié)合各病區(qū)實際情況進行防控管理。

疫情期間，盡量減少單個病房內(nèi)的床位數(shù)，每個病區(qū)保留1或2間單獨病房以應(yīng)對發(fā)現(xiàn)疑似COVID-19患者時的臨時隔離要求。每日對病區(qū)地面和樓道進行噴灑消毒。病房加強開窗通風(fēng)，每天消毒患者高頻接觸的物品表面(如病床、床頭柜、呼叫鈴等)。加強科室醫(yī)護人員防控知識培訓(xùn)，開展上崗人員健康監(jiān)測。醫(yī)護人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行標準預(yù)防，正確佩戴醫(yī)用外科口罩或醫(yī)用防護口罩、帽子和手套，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。需加強對病區(qū)住院患者和陪護家屬的健康教育，辦理入院手續(xù)時，對每位患者和其家屬進行流行病學(xué)接觸史調(diào)查、體溫測量，每位患者需按各醫(yī)療機構(gòu)要求簽署《流行病學(xué)史信息申報表及探視告知書》。建議盡量減少陪護人員，拒絕其他家屬探視?；颊吲c陪護人員盡量在病區(qū)內(nèi)活動，進入醫(yī)院公共區(qū)域或外出檢查時需佩戴口罩，注意手衛(wèi)生。建議病區(qū)護士對患者及其陪護人員每日測量體溫2次，如出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等可疑癥狀，及時向醫(yī)師匯報并處理。

6 內(nèi)鏡中心的防控管理

疫情期間，消化道內(nèi)鏡檢查有造成交叉感染的風(fēng)險；因此，對門診和預(yù)約患者，應(yīng)做好宣傳教育工作，建議患者暫緩行擇期內(nèi)鏡相關(guān)診療，可降低患者和醫(yī)務(wù)人員的暴露風(fēng)險。但是，部分患者有行急診消化道內(nèi)鏡診療的必要。關(guān)于行急診消化道內(nèi)鏡診療患者的注意事項，以及內(nèi)鏡操作醫(yī)師的防護要點，《中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會在新型冠狀病毒感染防控期間對消化內(nèi)鏡診療工作的指導(dǎo)意見》[13]對疫情期間消化道內(nèi)鏡的診療決策和操作流程起到了建議和指導(dǎo)的作用。該指導(dǎo)意見建議，對于確需盡快行消化道內(nèi)鏡診療的患者，在完成消化道內(nèi)鏡診療常規(guī)術(shù)前檢查的基礎(chǔ)上，需結(jié)合病史和胸部CT檢查結(jié)果初步排除COVID-19；并推薦以3 d內(nèi)胸部CT結(jié)果為依據(jù)，有條件的醫(yī)療機構(gòu)最好參考當(dāng)日檢查結(jié)果。操作時，應(yīng)限制操作間人數(shù)。操作醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師和護理人員應(yīng)穿戴一次性醫(yī)用防護服和防滲透隔離衣、戴醫(yī)用防護帽、N95口罩或醫(yī)用外科口罩、戴護目鏡和(或)防護面屏、佩戴雙層手套、穿一次性鞋套等。操作結(jié)束后，正確脫卸隔離衣和防護用品，脫摘后立即完成手衛(wèi)生，并對操作間和內(nèi)鏡設(shè)備進行清洗消毒(操作間清洗消毒建議參考《中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會在新型冠狀病毒感染肺炎疫情形勢下消化內(nèi)鏡中心清洗消毒建議方案》)[14]。術(shù)后2周內(nèi)，隨訪接受內(nèi)鏡診療患者的健康狀況，若患者確診或高度疑似COVID-19，需追蹤診療過程中與其接觸的所有人員，并以適當(dāng)方式進行醫(yī)學(xué)觀察。對于已確診為COVID-19的患者，原則上應(yīng)先在定點醫(yī)療機構(gòu)治療COVID-19。若情況緊急確需行內(nèi)鏡診療，應(yīng)在具備防護條件的特定操作間實施。