馬宇航 彭永德

2019年12月以來(lái)，湖北省武漢市出現(xiàn)不明原因的肺炎，中國(guó)CDC工作人員從患者的樣本中鑒定出一種新型冠狀病毒。該病毒及其引起的肺炎被WHO分別命名為新型冠狀病毒(2019-nCoV)和新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)。2019-nCoV傳播迅速，經(jīng)過(guò)全面防控和積極合理的救治，COVID-19的治愈率正在逐步提高。目前正是控制疫情的關(guān)鍵時(shí)期，全國(guó)多地采取了鼓勵(lì)群眾居家隔離的有效措施，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)迅速組織專(zhuān)家發(fā)布并多次更新COVID-19診療方案，以應(yīng)對(duì)疫情[1]。糖尿病是一種常見(jiàn)的慢性疾病，在我國(guó)其患病率高達(dá)10.4%[2]，考慮到當(dāng)前COVID-19疫情防控形勢(shì)，筆者結(jié)合目前公布的數(shù)據(jù)，對(duì)其與糖尿病的關(guān)系和特殊時(shí)期糖尿病管理進(jìn)行闡述。

1 2019-nCoV與糖尿病

冠狀病毒是一種具有包膜的RNA病毒，廣泛存在于人類(lèi)、哺乳動(dòng)物和鳥(niǎo)類(lèi)宿主。除2019-nCoV外，目前已知可對(duì)人類(lèi)致病的冠狀病毒還有6種，其中人冠狀病毒(HCoV)-OC43、HCoV-229E、HCoV-NL63和HCoV-HKU1在人群中較為常見(jiàn)，僅引起輕微的上呼吸道癥狀，另外2種為人們熟知的嚴(yán)重急性呼吸綜合征(sever acute respiratory syndrome，SARS)冠狀病毒(SARS-CoV)和中東呼吸綜合征(Middle East respiratory syndrome, MERS)冠狀病毒(MERS-CoV)。根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版 修正版)》[1]所述，2019-nCoV主要的傳播途徑是呼吸道飛沫傳播和接觸傳播，目前尚無(wú)有效的抗病毒治療藥物。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，在SARS疫情期間因感染SARS-CoV而死亡的患者中，老年人所占比例較高，合并其他疾病如高血壓、糖尿病、心臟疾病等的患者病死率高[3]。而根據(jù)MERS相關(guān)報(bào)道[4]，MERS合并糖尿病、高血壓的患者占總患病人數(shù)近50%。在此次COVID-19疫情中，根據(jù)我國(guó)研究人員2020年1月29日發(fā)表于《柳葉刀》(Lancet)的論文數(shù)據(jù)顯示，99例患者平均年齡為55歲，其中男性多于女性[5]，這與MERS-CoV和SARS-CoV易感人群的年齡特征和性別分布相類(lèi)似[4,6]。女性對(duì)病毒感染的敏感性較低，可能與X染色體和性激素在免疫系統(tǒng)中發(fā)揮的重要作用有關(guān)[7]。也有研究[8]顯示，男性表達(dá)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2(ACE2)的細(xì)胞占比高于女性(1.66%比0.44%)，因此，男性可能更容易感染2019-nCoV。同時(shí)，2020年1月29日發(fā)表的研究數(shù)據(jù)指出，大約有一半患者存在慢性基礎(chǔ)性疾病，主要為心腦血管疾病和糖尿病[5]。2020年2月7日， 《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》(JAMA)報(bào)道了138例COVID-19患者的流行病學(xué)數(shù)據(jù)證實(shí)了這個(gè)結(jié)果。在這項(xiàng)研究中，合并糖尿病患者的比例為10.1%，與一般人群相似，但在危重癥患者中，合并糖尿病患者的比例達(dá)22.2%[9]，而在40例死亡病例中，合并糖尿病的患者比例也較高。2019-nCoV感染是否會(huì)加重甚至導(dǎo)致新發(fā)糖尿病尚無(wú)定論，但既往的研究[10]發(fā)現(xiàn)，SARS-CoV的功能性受體ACE2在胰島細(xì)胞內(nèi)同樣有表達(dá)，病毒可能通過(guò)該受體侵入并破壞胰島細(xì)胞，加重糖尿病，加速病情進(jìn)展。最新研究[11]結(jié)果提示，2019-nCoV可以通過(guò)結(jié)合ACE2進(jìn)入細(xì)胞感染人類(lèi)?？傮w而言，長(zhǎng)期高血糖對(duì)人體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生的不利影響使糖尿病患者更容易發(fā)生各種細(xì)菌和病毒的感染，且病毒感染后糖尿病病情發(fā)生進(jìn)展，糖尿病患者如合并COVID-19，可加重病情，升高死亡率。另外，來(lái)自武漢的2項(xiàng)報(bào)道[5,12]顯示，COVID-19患者使用糖皮質(zhì)激素的比例分別為22%和19%。糖皮質(zhì)激素可以減輕全身炎癥反應(yīng)，減少肺損傷，但另一方面也會(huì)延緩機(jī)體對(duì)冠狀病毒的清除。在《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版 修正版)》[1]中已經(jīng)增加了對(duì)較大劑量糖皮質(zhì)激素使用會(huì)延緩病毒清除的提醒。在COVID-19治療期間，糖皮質(zhì)激素的使用將不利于糖尿病患者血糖控制。綜上，糖尿病患者更容易感染2019-nCoV，而且重癥發(fā)生率和病死率更高。醫(yī)務(wù)人員在疫情期間對(duì)糖尿病患者的管理，需要結(jié)合當(dāng)前疫情形勢(shì)和患者自身狀態(tài)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

2 疫情期間糖尿病患者的管理策略

2.1 建立新的糖尿病就診模式 當(dāng)前COVID-19疫情形勢(shì)較為緊迫，國(guó)家各部委已經(jīng)及時(shí)出臺(tái)防治方案和應(yīng)急對(duì)策，包括疫區(qū)人口流動(dòng)管控、大力普及個(gè)人防護(hù)知識(shí)等。糖尿病患者減少不必要的外出是阻斷傳播途徑、避免被感染的重要措施。目前，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)門(mén)急診管理，引導(dǎo)患者錯(cuò)峰就診，無(wú)緊急情況暫不就診，盡量減少患者聚集。

內(nèi)分泌科醫(yī)師此時(shí)應(yīng)對(duì)前來(lái)就診的糖尿病患者實(shí)施分類(lèi)管理：①部分地區(qū)對(duì)于符合條件的慢性病患者、老年患者，經(jīng)醫(yī)師評(píng)估后可以將其處方用量適當(dāng)延長(zhǎng)至2～3個(gè)月[13]。血糖控制良好且無(wú)嚴(yán)重急慢性合并癥的糖尿病患者符合處方用量延長(zhǎng)條件。在有條件的情況下，醫(yī)院和醫(yī)師盡量提供網(wǎng)上或電話問(wèn)診咨詢服務(wù)，指導(dǎo)糖尿病患者的用藥調(diào)整、血糖監(jiān)測(cè)等，減少患者來(lái)院就診次數(shù)。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)等專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)發(fā)起全國(guó)醫(yī)師網(wǎng)上咨詢門(mén)診，患者可通過(guò)網(wǎng)上咨詢獲得問(wèn)題解答。②對(duì)于需立即處理的高血糖狀態(tài)或合并酮癥等急性并發(fā)癥的糖尿病患者仍應(yīng)按相應(yīng)的措施處理，必要時(shí)收治入院。③對(duì)新診斷的糖尿病患者應(yīng)結(jié)合其病史、體格檢查和可快速取得結(jié)果的實(shí)驗(yàn)室檢查第一時(shí)間明確診斷、評(píng)估病情，并給予安全有效的治療措施控制血糖；④建議適當(dāng)延后對(duì)糖尿病患者慢性并發(fā)癥的評(píng)估。

2.2 推薦通過(guò)網(wǎng)絡(luò)開(kāi)展糖尿病教育 糖尿病是一種慢性疾病，患者日常行為和自我管理能力是糖尿病能否控制的關(guān)鍵因素之一。根據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》(簡(jiǎn)稱(chēng)《指南》)[14]的推薦，對(duì)糖尿病患者的教育和指導(dǎo)應(yīng)該是及時(shí)和長(zhǎng)期的，特別是當(dāng)血糖控制較差、需調(diào)整治療方案時(shí)，或因出現(xiàn)并發(fā)癥需進(jìn)行胰島素治療時(shí)，必須給予具體的教育和指導(dǎo)。而且教育應(yīng)盡可能標(biāo)準(zhǔn)化和結(jié)構(gòu)化，并根據(jù)各地條件做到因地制宜。對(duì)于1型糖尿病和青少年糖尿病更要加強(qiáng)教育，更加重視營(yíng)養(yǎng)均衡，切勿中斷胰島素治療。目前，我國(guó)正處于疫情防治的關(guān)鍵時(shí)期，為減少人群聚集，開(kāi)展糖尿病患者教育不宜采取集中教育模式，可根據(jù)患者需求采取個(gè)性化教育和遠(yuǎn)程教育，利用手機(jī)或互聯(lián)網(wǎng)發(fā)送糖尿病自我管理健康教育知識(shí)和防止2019-CoV傳播的相關(guān)資訊。

2.3 加強(qiáng)自我血糖監(jiān)測(cè)(SMBG) 血糖監(jiān)測(cè)是評(píng)估糖尿病患者病情的重要手段，可幫助患者制訂合理的降糖方案，隨訪降糖治療的效果并指導(dǎo)治療方案的調(diào)整。疫情期間，為減少患者外出就醫(yī)，可適當(dāng)延后需在醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查的檢測(cè)項(xiàng)目，如連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)(CGM)和HbA1c等。需加強(qiáng)教育患者按照《指南》的推薦進(jìn)行SMBG，避免出現(xiàn)血糖波動(dòng)或低血糖等不良事件。使用基礎(chǔ)胰島素治療的患者應(yīng)監(jiān)測(cè)FBG，根據(jù)FBG調(diào)整睡前胰島素的劑量；使用預(yù)混胰島素者應(yīng)監(jiān)測(cè)FBG和晚餐前血糖，根據(jù)FBG調(diào)整晚餐前胰島素劑量，根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量，F(xiàn)BG達(dá)標(biāo)后，注意監(jiān)測(cè)餐后血糖；為優(yōu)化治療方案，使用口服降糖藥者，可每周監(jiān)測(cè)2～4次FBG或餐后2 h血糖。疫情期間，SMBG的結(jié)果如出現(xiàn)異常，在條件允許的情況下應(yīng)通過(guò)網(wǎng)上或電話向內(nèi)分泌專(zhuān)科醫(yī)師反饋，如病情需要可至就近醫(yī)院就診調(diào)整治療方案。

2.4 堅(jiān)持營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)治療 疫情期間糖尿病患者更應(yīng)注意合理的飲食攝入，避免長(zhǎng)期居家期間飲食過(guò)量、運(yùn)動(dòng)減少導(dǎo)致體重增加，同時(shí)也應(yīng)避免為降低血糖和控制體重所采取的極低能量(<800 kcal/d，1 kcal=4.19 kJ)或生酮飲食等管理模式。糖尿病患者疫情期間應(yīng)根據(jù)自身情況設(shè)定合理的營(yíng)養(yǎng)治療目標(biāo)，調(diào)整總能量的攝入，均衡補(bǔ)充各種營(yíng)養(yǎng)素。保證每日膳食中糖類(lèi)提供的能量占總能量的50%～65%，蛋白質(zhì)的攝入量占供能比的15%～20%，保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的比例超過(guò)1/3，脂肪提供的能量占總能量的20%～30%。不建議飲酒。此外，糖尿病患者容易缺乏微量營(yíng)養(yǎng)素，如維生素B族、維生素C、維生素D等，以及鉻、鋅、硒、鎂、鐵、錳等多種微量營(yíng)養(yǎng)素。因此，糖尿病患者在疫情期間應(yīng)多攝入新鮮蔬菜等，避免維生素和微量元素的缺乏；控制干貨、腌臘食品的攝入量，避免過(guò)量攝入鹽。同時(shí)，考慮到老年糖尿病患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)高，在目前外出減少的情況下，可能因日曬不足加重維生素D的缺乏，故有條件的患者每天可在陽(yáng)臺(tái)進(jìn)行日曬10～30 min，推薦日曬時(shí)間為上午9～10時(shí)和下午4～5時(shí)，日曬時(shí)應(yīng)無(wú)玻璃隔擋。必要時(shí)可在醫(yī)師指導(dǎo)下酌情補(bǔ)充鈣劑和維生素D。

《指南》推薦，成人2型糖尿病患者每周至少進(jìn)行150 min中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，在疫情期間不建議患者至公共場(chǎng)所或公共健身房等進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。居住小區(qū)如無(wú)確診或疑似COVID-19患者，可以在小區(qū)內(nèi)鍛煉，但是需要避免小團(tuán)體聚集鍛煉。有條件的患者可居家進(jìn)行跑步機(jī)慢跑、打太極拳、瑜伽和健身操等，同時(shí)應(yīng)注意開(kāi)窗通風(fēng)，室內(nèi)運(yùn)動(dòng)時(shí)不應(yīng)佩戴口罩等，避免缺氧。對(duì)于中青年患者，在體力允許的情況下，宜每周居家進(jìn)行2～3次抗阻運(yùn)動(dòng)，如平板支撐、啞鈴和拉伸運(yùn)動(dòng)等。

2.5 合并糖尿病的COVID-19患者的治療建議 糖尿病患者感染2019-CoV后可能出現(xiàn)血糖水平波動(dòng)大，高血糖難以控制，且容易誘發(fā)各種并發(fā)癥。對(duì)于合并糖尿病的COVID-19患者應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)控?？紤]到我國(guó)目前普通人群的糖尿病知曉率低，且存在應(yīng)激性高血糖的情況，建議對(duì)所有確診COVID-19的患者檢測(cè)HbA1c，并在患者入院后檢測(cè)FBG和餐后血糖。根據(jù)《中國(guó)住院患者血糖管理專(zhuān)家共識(shí)》[15]和中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)(CDS)對(duì)于《糖尿病患者合并新型冠狀病毒肺炎的管理建議》[16]，可將糖尿病合并COVID-19患者分為輕型和普通型，以及重型或危重型兩類(lèi)。

2.5.1 糖尿病合并輕型和普通型COVID-19患者 一般可分兩類(lèi)：①年輕、病程短、發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)低的低危人群，血糖控制目標(biāo)分層為嚴(yán)格，即FBG或餐前血糖維持在4.4～6.1 mmol/L，餐后2 h或隨機(jī)血糖維持在6.8～7.8 mmol/L；②高齡、易出現(xiàn)低血糖、存在器官功能不全或心腦血管疾病病史的人群，控制目標(biāo)為一般(或?qū)捤?，即FBG維持在6.1～7.8 mmol/L，或餐前血糖維持在7.8～10.0 mmol/L，餐后2 h(或隨機(jī)血糖)維持在7.8～10.0 mmol/L(或7.8～13.9 mmol/L)。對(duì)于病情穩(wěn)定，進(jìn)食規(guī)律的輕型、普通型COVID-19患者，可繼續(xù)維持原有口服藥物或胰島素用藥方案，以及血糖監(jiān)測(cè)頻次，以維持血糖的穩(wěn)定，避免低血糖。

在口服藥物控制血糖不達(dá)標(biāo)需要調(diào)整為胰島素治療時(shí)，可采用加基礎(chǔ)胰島素或采用多次胰島素皮下注射治療，此時(shí)須停用胰島素促分泌劑?；A(chǔ)胰島素劑量可按0.1～0.2 U/(kg·d)計(jì)算。三餐餐時(shí)或餐前大劑量胰島素應(yīng)視患者進(jìn)餐情況和血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整；每2～3 d調(diào)整1次胰島素劑量，逐漸控制血糖至達(dá)標(biāo)。

2.5.2 糖尿病合并重型或危重型COVID-19患者 糖尿病患者一旦合并重型或危重型COVID-19，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，建議7點(diǎn)法監(jiān)測(cè)血糖，必要時(shí)加測(cè)夜間血糖。治療首選胰島素，推薦小劑量胰島素靜脈滴注，有條件可使用微泵靜脈輸注的方式。血糖控制目標(biāo)適當(dāng)寬松，即FBG或餐前血糖維持在7.8～10.0 mmol/L，餐后2 h或隨機(jī)血糖維持在10.0～13.9 mmol/L。如患者使用糖皮質(zhì)激素，需考慮其在體內(nèi)作用時(shí)間對(duì)高血糖的影響。根據(jù)SARS期間治療經(jīng)驗(yàn)，常用的糖皮質(zhì)激素如甲潑尼龍，用藥后4～8 h達(dá)到藥效高峰，如每日給藥1次，患者的血糖以餐后血糖升高為主，尤其下午到晚間入睡前的血糖難以控制，對(duì)FBG影響較小[17]。此時(shí)，需加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)特點(diǎn)可在內(nèi)分泌科醫(yī)師指導(dǎo)下采取靈活的胰島素使用方式。

重型或危重型COVID-19患者通常需要腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持，可根據(jù)情況調(diào)整胰島素治療方法，常見(jiàn)情況如下：①持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，建議每日1次基礎(chǔ)胰島素皮下注射；同時(shí)根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況，酌情每4 h給予短效或速效胰島素皮下注射。②分次腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，維持原基礎(chǔ)胰島素治療方案。如之前未行降糖治療，可起始給予按0.2 U/(kg·d)計(jì)算出的基礎(chǔ)胰島素劑量。在每次進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前，酌情給予短效或速效胰島素皮下注射，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況調(diào)整劑量。③腸外營(yíng)養(yǎng)，全胃腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)液中添加短效人胰島素，同時(shí)，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況，或每4 h給予短效或速效胰島素皮下注射。同時(shí)，需密切關(guān)注血容量、血酮體、電解質(zhì)、滲透壓等情況，警惕糖尿病急性并發(fā)癥的發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)血糖難以控制或疑似出現(xiàn)糖尿病急性并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)師會(huì)診，共同制訂血糖控制方案。

目前，我國(guó)正處于COVID-19疫情防控的關(guān)鍵時(shí)期，內(nèi)分泌科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)當(dāng)前形勢(shì)，積極調(diào)整糖尿病患者的診治策略，為減少疫情的傳播風(fēng)險(xiǎn)發(fā)揮應(yīng)有的作用，同時(shí)利用新型媒介對(duì)糖尿病患者進(jìn)行有效的管理。糖尿病患者應(yīng)響應(yīng)政府號(hào)召，減少外出暴露風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)配合醫(yī)師管理好血糖，待疫情緩解后再進(jìn)行全面的糖尿病相關(guān)評(píng)估。

志謝華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科曾天舒教授、天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院內(nèi)分泌科劉銘教授給予了寶貴的修改意見(jiàn)，特此感謝！