廣東省惠州市第三人民醫(yī)院（516000）蕭兵容 商鳳英 尹璇 黃偉亮 伍媛

病案是指詳細(xì)記錄患者臨床診斷、病情分析、病情轉(zhuǎn)歸、診療過(guò)程等診療信息的文件資料，提高病案的質(zhì)量可以減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生[1][2]；臨床路徑化管理是指針對(duì)一個(gè)病種制定出一種標(biāo)準(zhǔn)化的診療模式，患者從入院至出院按該種模式進(jìn)行檢查及接受治療、護(hù)理等服務(wù)，以提高診療效率，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)[3][4]。將中醫(yī)臨床路徑化管理應(yīng)用到中醫(yī)病案文書(shū)管理上可以確保相關(guān)人員可以根據(jù)路徑要求科學(xué)合理的管理病案文書(shū)，提高病案文書(shū)管理效率，加強(qiáng)病案管理的系統(tǒng)性[5][6]。在本研究中筆者選取2016年4月～2019年12月在筆者醫(yī)院歸檔的80例病例作為研究對(duì)象，分析中醫(yī)臨床路徑化管理對(duì)提高中醫(yī)病案文書(shū)質(zhì)量的影響，取得了良好的結(jié)果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年4月～2019年12月在筆者醫(yī)院歸檔的80例患者的病案作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為兩組：觀察組40份病案文書(shū)，對(duì)照組40份病案文書(shū)。觀察組中，男性27例，女性13例；年齡14～71歲，平均年齡（53.65±10.32）歲；手術(shù)患者25例，非手術(shù)患者15例。對(duì)照組中，男性24例，女性16例；年齡15～70歲，平均年齡（53.93±10.43）歲；手術(shù)患者27例，非手術(shù)患者13例。兩組病案文書(shū)基礎(chǔ)資料比較（P＞0.05）。

1.2 研究方法 對(duì)照組病案文書(shū)實(shí)施傳統(tǒng)病案文書(shū)管理法，按常規(guī)病案管理方法管理病案文書(shū)即可。觀察組病案文書(shū)在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施臨床路徑化管理法。具體如下：①醫(yī)院管理人員：醫(yī)院管理人員應(yīng)做好病案的回收和管理工作，應(yīng)在各病房收集包括病案首頁(yè)內(nèi)容、證明材料、輔助檢查報(bào)告單內(nèi)容、護(hù)理記錄等相關(guān)信息，同時(shí)需要雙人核對(duì)收費(fèi)報(bào)告、漏項(xiàng)、有無(wú)醫(yī)囑等相關(guān)信息，在確認(rèn)無(wú)誤后將相關(guān)信息登記在冊(cè)；完整保存病案原始資料，在患者出院前一天歸檔病案，由相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行簽字確認(rèn)；②整理組：由整理組人員對(duì)病案進(jìn)行整理，將病案按一定規(guī)則進(jìn)行排序，選擇黃色封面和封底并在封面明顯位置標(biāo)明姓名、病案號(hào)、性別等基本病案信息，并將其裝訂成冊(cè)；③醫(yī)院內(nèi)部編碼組：由醫(yī)院內(nèi)部編碼組人員編碼錄入治療相關(guān)內(nèi)容，按科學(xué)合理的規(guī)則對(duì)病案進(jìn)行分類(lèi)，并對(duì)病案進(jìn)行編碼將其錄入電腦；④質(zhì)控組：由質(zhì)控組人員隨機(jī)抽取病案并按質(zhì)控規(guī)則對(duì)病案進(jìn)行評(píng)分，并根據(jù)相關(guān)內(nèi)容科學(xué)合理的排序上架；⑤在整個(gè)過(guò)程中，應(yīng)注意提升相關(guān)人員的責(zé)任感，落實(shí)每項(xiàng)工作內(nèi)容，落實(shí)每項(xiàng)工作的責(zé)任，確保每個(gè)問(wèn)題可以落實(shí)到個(gè)人，保證流程的流暢性和精確性。

1.3 觀察指標(biāo) 通過(guò)比較兩組病案文書(shū)的病歷完整性、病案首頁(yè)完整規(guī)范性、患者對(duì)病案文書(shū)管理滿(mǎn)意度、病案文書(shū)質(zhì)量、病案文書(shū)管理錯(cuò)誤發(fā)生情況來(lái)探討分析中醫(yī)臨床路徑化管理對(duì)提高中醫(yī)病案文書(shū)質(zhì)量的影響。問(wèn)卷調(diào)查患者對(duì)病案文書(shū)管理的滿(mǎn)意度；參考《醫(yī)院管理學(xué)病案管理分冊(cè)》（2011版）對(duì)病案文書(shū)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，并根據(jù)病案的完整度、病案分類(lèi)排序及裝訂正確性、各項(xiàng)檢查單的完整度將評(píng)分結(jié)果分為優(yōu)秀、良好、及格、不及格四項(xiàng)。優(yōu)秀：病案文書(shū)質(zhì)量評(píng)分＞90分；良好：80≤評(píng)分＜90分；及格：60≤評(píng)分≤70分；不及格：評(píng)分＜60分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 運(yùn)用SPSS17.0行χ2檢驗(yàn)分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義以P＜0.05確定。

2 結(jié)果

2.1 兩組病案文書(shū)的病歷完整性、病案首頁(yè)完整規(guī)范性、患者對(duì)病案文書(shū)管理滿(mǎn)意度比較 觀察組與對(duì)照組比較：病案文書(shū)的病歷完整率95.0%VS75.0%；病案首頁(yè)完整規(guī)范率97.5%VS80.0%；患者對(duì)病案文書(shū)管理滿(mǎn)意率97.5%VS85.0%，觀察組均高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2 兩組病案的病案文書(shū)管理錯(cuò)誤發(fā)生情況比較 觀察組的病案文書(shū)管理錯(cuò)誤發(fā)生率2.5%（1/40）明顯低于對(duì)照組15.0%（6/40）（P＜0.05）。

2.3 兩組病案的病案文書(shū)質(zhì)量水平比較 觀察組病案的病案文書(shū)質(zhì)量?jī)?yōu)良率97.5%（39/40）明顯高于對(duì)照組的85.0%（34/40）（P＜0.05）。

3 討論

中醫(yī)臨床路徑化管理綜合了多學(xué)科的知識(shí)，是一種新型管理模式，其流暢的工作流程及責(zé)任落實(shí)制可以最大程度的降低病案文書(shū)錯(cuò)誤發(fā)生率，提高病案文書(shū)管理質(zhì)量，提高病案的價(jià)值[7]；將其應(yīng)用到中醫(yī)病案文書(shū)管理上不僅可以減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，還可以提高治療效率，對(duì)醫(yī)患雙方均具有重要的意義。

研究結(jié)果顯示，觀察組病案文書(shū)的病歷完整率、病案首頁(yè)完整規(guī)范率、患者對(duì)病案文書(shū)管理滿(mǎn)意率均高于對(duì)照組水平（P＜0.05）。病案可以完整真實(shí)地反映患者的病情、醫(yī)療質(zhì)量水平及醫(yī)院的自身管理水平；其反映了患者的實(shí)際病情，在醫(yī)療保險(xiǎn)等方面可以作為重要的法律依據(jù)，在疾病預(yù)防、醫(yī)療糾紛、醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療等方面都發(fā)揮著重要的作用；病案的完整性越高、越規(guī)范則其質(zhì)量越高[8]。本次研究結(jié)果說(shuō)明，和常規(guī)病案文書(shū)管理法相比，臨床路徑化管理法可以提高病歷完整率和病案首頁(yè)完整規(guī)范率，從而提高病案的完整性和規(guī)范性，提高病案文書(shū)質(zhì)量；同時(shí)，其可以提高患者的滿(mǎn)意度，而更高的滿(mǎn)意度不僅有利于提高患者治療的信心，還有利于緩解醫(yī)患關(guān)系，有利于醫(yī)院樹(shù)立良好形象，對(duì)醫(yī)患雙方均具有重要的意義。同時(shí)，研究結(jié)果顯示，觀察組的病案文書(shū)管理錯(cuò)誤發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。病案書(shū)寫(xiě)的不規(guī)范、病案管理人員的責(zé)任感的缺失、責(zé)任的不明確等都會(huì)提高病案文書(shū)管理錯(cuò)誤的發(fā)生率；上架順序錯(cuò)誤、手術(shù)編碼錯(cuò)誤、檢查單缺失、病案資料排序錯(cuò)誤、封面資料填寫(xiě)錯(cuò)誤是常見(jiàn)病案文書(shū)管理錯(cuò)誤，降低以上錯(cuò)誤發(fā)生率，可以很有效地降低病案文書(shū)管理錯(cuò)誤總發(fā)生率，提高病案文書(shū)管理質(zhì)量水平。本次研究結(jié)果說(shuō)明，和常規(guī)病案文書(shū)管理法相比，臨床路徑化管理法可以有效降低病案文書(shū)管理錯(cuò)誤發(fā)生率，提高病案文書(shū)管理質(zhì)量水平，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。此外，研究結(jié)果還顯示，觀察組的病案文書(shū)質(zhì)量?jī)?yōu)良率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。病案文書(shū)質(zhì)量?jī)?yōu)良率直接反映了病案文書(shū)質(zhì)量水平的高低，病案文書(shū)質(zhì)量?jī)?yōu)良率越高，病案文書(shū)質(zhì)量水平越高。本次研究結(jié)果說(shuō)明，和常規(guī)病案文書(shū)管理法相比，臨床路徑化管理法可以提高中醫(yī)病案文書(shū)管理質(zhì)量水平，筆者認(rèn)為，這可能和臨床路徑化管理可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)、修正問(wèn)題，降低病案文書(shū)管理錯(cuò)誤發(fā)生率有關(guān)。

綜上所述，筆者認(rèn)為，和常規(guī)病案文書(shū)管理法相比，臨床路徑化管理法可以有效提高患者的滿(mǎn)意度，提高病案的完整性和規(guī)范性，降低病案文書(shū)管理錯(cuò)誤發(fā)生率，提高病案文書(shū)管理質(zhì)量水平，值得推廣使用。