楊 娟，傅 燕，石保平，胡宜濤

昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院消化內科，云南 昆明 650101

內鏡下逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)是一項受近現(xiàn)代多學科及一系列先進技術啟發(fā)發(fā)展而來的新型技術，至問世以來被廣泛用于診斷和治療膽胰疾病，成功插管是實現(xiàn)該操作的關鍵，但因各種原因其失敗率較高，為5%～10%[1]，且反復地嘗試插管大大增加術后并發(fā)癥的發(fā)生[2]。最新國際共識將困難插管定義為：常規(guī)ERCP主乳頭選擇性膽管插管時間>10 min或嘗試插管次數>5次[3]。當出現(xiàn)困難插管時應及時更改插管策略以提高插管成功率。

1 雙導絲技術(double-guidewire technique，DGT)

DGT又稱胰管導絲占據法，常應用于反復插管誤入胰管的ERCP新手，通過留置胰管導絲，并在其導絲上方11點鐘方向使用切開刀重新帶另一根導絲進行膽管插管。其優(yōu)點是在主胰管深處放置導絲有助于打開并穩(wěn)定乳頭孔，伸直胰膽管共同通道，機械關閉胰口，減少胰管的重復注射或插管，并有助于術后沿胰管導絲放置胰管支架[4]。報道稱標準膽管插管失敗后DGT的總體插管成功率可達90%[5]。Eminler等[6]研究中DGT插管成功率高達98%，并指出此技術要求低，可避免使用預切技術，減少與預開相關的不良事件。其缺點是在插管過程中有失去胰導絲及導絲再次進入胰管的風險，并且對于胰腺分裂、胰頭癌、胰管插管失敗、主胰管曲折等患者不適用[7]。且相對于其他插管技術，雖然插管成功率相似，但DGT涉及反復對胰管及其開口的損傷操作，ERCP術后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis，PEP)發(fā)生率更高[8]。

2 經胰腺括約肌切開術(trans-pancreatic sphincter-

otomy，TPS)

TPS技術是將導絲插入胰管后沿11點至12點的膽道方向切開膽胰間隔膜再進行插管。其優(yōu)點是切口小、方向易控制、并發(fā)癥發(fā)生率低，適用于反復胰管插管、胰管注射、小/扁平乳頭、憩室內乳頭、膽管無狹窄等病例[9]。研究[10]顯示，TPS的總體插管成功率高達95%。對于反復出現(xiàn)無意中的胰腺通路或小乳頭時，Wen等[11-12]建議首先執(zhí)行TPS更安全，因為切口的深度和方向更易控制，且有利于避免長時間插管導致的乳頭水腫，同時方便放置胰管支架,通暢胰液引流,減少胰腺炎發(fā)生，被首選用作誤入胰管的插管方式。但值得注意的是，TPS遠期有增加胰管狹窄及胰腺炎復發(fā)的風險[13]。

3 胰管支架引導插管(wire guide cannulation-pancreatic stent，WGC-PS)

WGC-PS是另一種解決誤入胰管所致插管困難的方法。方法為隨誤入胰管的導絲放置胰管支架，拔出導絲后用帶切開刀的導絲在支架上方進行膽管插管，放置的塑料支架起到保護胰腺口，減少胰腺損傷的作用。Hakuta等[14]研究證實WGC-PS可明顯降低PEP，且總體插管成功率高達98%，證明作為一項困難插管技術的有效性。不足之處在于放置胰管支架之后行ERCP的過程中存在支架移位的問題，且術后長期放置支架有支架堵塞及導管損傷的風險，增加PEP的發(fā)生率，有關手術移除支架時機的研究目前較缺乏。但有研究稱無內皮瓣的胰管支架在短時間內可自然脫落，無需再次手術移除，且支架具有不透光的標記物，可在術后用X射線記錄脫落路徑[15]。對于支架直徑推薦使用5-Fr支架，其置入率更高、并發(fā)癥少且自然脫落率高[16]。

4 針刀括約肌切開術(needle-knife sphincterotomy，NKS)

NKS是指使用針刀自乳頭開口處切開部分乳頭或括約肌，使導絲、導管順利插入膽總管。該項技術對乳頭隆起、膽管明顯擴張的患者最有幫助[9]。NKS作為困難插管補救技術具有很高的成功率，但既往普遍認為其與高PEP有關。目前多數學者認為PEP的發(fā)生并不是由于預切本身，而與預切前多次失敗插管后乳頭水腫有關，在困難插管早期行括約肌預切開術(PST)可顯著提高插管成功率(>95%)，并明顯降低PEP的發(fā)生率[17]。然而，預切的最佳時機目前尚無統(tǒng)一標準，研究[18]稱早期<20 min明顯比晚期>20 min的插管成功率高(94%vs70%)。此外，高并發(fā)癥還與該技術的難度相關，報道稱至少操作15次以上才能達到85%的成功率，50次以上才能將并發(fā)癥減少到5%以下[19]。因此為減少并發(fā)癥，應做到快速精準插管，盡量減少對乳頭操作。

5 針刀瘺管切開術(needle-knife fistulotomy，NKF)

NKF是另一種預切開技術，方法為在距乳頭開口約5 mm處用針狀刀將黏膜刺穿成瘺口，然后經瘺口向11點方向切開，直到遠端膽管顯露，再使用導絲插入膽管。多項研究證明了作為困難插管技術的NKF具有相當高的安全和有效性，Jin等[20]研究中NKF插管率高達96.3%且無PEP發(fā)生，NKF的插管和取石成功率分別為96.3%和92.7%，PEP發(fā)生率為0，得出NKF可作為膽總管取石的首選方法。Wen等[11]研究認為TPS失敗后，隨后進行NKF治療是合理的，并稱NKF是膽總管壁內段長或受膽管結石影響的隆起性乳頭的最佳術式，很少發(fā)生非預期的胰腺插管，且括約肌和乳頭孔完好無損，較NKS發(fā)生PEP的風險明顯降低，但缺點在于其孔道通常較小，后續(xù)行ERCP治療時難度可能更大。

6 重復ERCP(repeat-ERCP)

預切技術雖然在一定程度上解決了插管困難的難題，但也并不總能取得成功，長時間或反復插管乳頭及預切術的透熱效應可能導致乳頭水腫，使乳頭解剖扭曲和膽總管遠端狹窄，且反復操作加重出血的風險，明顯影響視野，若繼續(xù)操作，不僅導致插管不成功，反而增加并發(fā)癥的發(fā)生[21]。此時放棄操作，待乳頭水腫消退后再作嘗試是明智的決定。有研究[11]對首次預切失敗的患者在5～7 d乳頭水腫及炎癥消退后再次嘗試ERCP，第二次ERCP插管成功率由89.8%提高到98.1%。Colan-Hernandez等[22]研究了啟動重復ERCP的時機，發(fā)現(xiàn)首次操作失敗4 d后重復ERCP成功率更高(79.4%vs44.4%)，且并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低(4.2%vs11.8%)。但需注意的是重復ERCP的間隔時間也不應太長，對于梗阻嚴重或一般情況差的患者，延遲膽道引流將使病情加重。目前對重復ERCP的最佳時間和次數的研究還相當缺乏。

7 EUS引導的會合術(EUS-guided rendezvous techniques，EUS-RV)

EUS-RV作為有創(chuàng)性操作，通常應用在上述技術失敗后，是在實時超聲引導下直接用穿刺針從胃或十二指腸腔穿刺膽管，通過乳頭進入十二指腸，然后使用放置的導絲進行膽道插管，兩種主要內鏡入路是經胃肝內入路和經十二指腸肝外入路。在回顧性研究[23]中，EUS-RV的技術成功率為82%，總體不良反應發(fā)生率為13%，其中肝外入路為8%，肝內入路為17%。與預切技術的對比研究[24]中，EUS會合組插管成功率更高(98.3%vs90.3%)，且無胰腺炎發(fā)生。有學者建議[25]穿刺點選擇在十二指腸第二段，以便適應膽管方向，但EUS的尖端總是向肝門部伸出，造成從這個位置到乳頭方向的導絲操作困難，且這種改進增加了執(zhí)行EUS-RV所需的程序、時間、設備和培訓，有待進一步研究。如今Cook公司開發(fā)了一種新型穿刺針，具有克服導絲的剪切力并允許多次穿刺，有利于此項技術的發(fā)展[26]。

8 經皮會合技術(percutaneous-endoscopic rendezvous techniques，PE-RV)

PE-RV作為另一種有創(chuàng)性的會合技術，方法是使用穿刺針經皮進入膽管，引導導線順行穿過膽管，經乳頭穿出膽管，再通過留置在膽管中的導絲逆行膽管插管。這項技術應用于解剖困難的情況，例如涉及乳頭的大的浸潤性腫瘤或術后解剖結構改變的病例[27]?；仡櫺苑治?7例膽管損傷的患者行會合技術，PE-RV技術成功率為94%[28]。Yang等[27]研究指出，對于肝門部狹窄及需要穿刺右肝內膽管時EUS-RV使用明顯受限，PE-RV因其順應膽管軸向且引導裝置更靈活，在穿刺中起到支撐膽管、促進導絲推進的作用，其插管成功率高達92.9%，治療成功率為88.1%，此項技術難度在于經皮穿刺進入膽道需要長久的訓練；且在導絲推進過程中存在損傷膽管的風險。

9 球囊腸鏡輔助ERCP(balloon enteroscope-assisted ERCP，BEA-ERCP)

日本一項大中心研究得出約6.1%的ERCP是在接受腸道重建手術的患者中進行的[29]。這些患者常常由于重建后的腸較長、術后粘連及解剖結構變得難以識別等一系列原因增加了ERCP的難度。2005年Haruta等[30]首次成功地應用球囊腸鏡輔助ERCP插管并實現(xiàn)治療。球囊的主要作用是在推進中固定腸管，有利于到達乳頭并減少成角。Wu等[31]報道了球囊輔助腸鏡進行插管成功率為90.5%。另有報道[32]稱使用帶尖端冒的球囊腸鏡可將插管成功率從88.6%提高到92.5%，優(yōu)勢在于插管時與腸道之間維持一定距離，確保充分的視野。此外，BEA也可聯(lián)合會合技術來實現(xiàn)插管，Okuno等[33]報道6例聯(lián)合會合技術的盲端插管，全部取得成功。

10 腹腔鏡輔助ERCP(laparoscopic-assisted ERCP，LA-ERCP)

雖然有為接受腸道重建的患者實行的BEA-ERCP，但通常只適用于短肢重建，即傳入肢體長度≤50 cm。對于長肢重建，傳入肢體長度>100 cm、>150 cm，甚至>200 cm，傳統(tǒng)的內窺鏡難以到達。此時，LA-ERCP解決了這個問題，同時可一次性完成腹腔鏡的常規(guī)手術。手術方式為使用腹腔鏡，在接近吻合口處使用縫合線將腸壁懸掛在腹壁上做一個造口術，再使用常規(guī)的內窺鏡由造瘺口完成膽管逆行插管術，治療結束后移除并縫合瘺口，再使用腹腔鏡完成其他手術。Abbas等[34]一項多中心研究指出該手術成功率高達98%，Katanuma等[29]更是在其綜述中列舉多項研究證實該操作的可靠性，但其并發(fā)癥較其他插管技術高，因其包括腹腔鏡手術和內鏡手術兩者的并發(fā)癥，且存在腹腔鏡術后粘連重，若行二次手術將十分困難。Schreiner等[35]將LA-ERCP與BEA-ERCP進行對比研究，乳頭識別率、插管率和治療成功率前者均較高，并指出LA-ERCP更適用于伴有膽囊切除術、需緊急手術、長肢重建術后和其他ERCP技術失敗的病例。

本文回顧了幾種選擇性膽道插管技術用于ERCP手術的文獻報道。雖然每種方法對提高膽道插管成功率都是有用的，但對膽道插管的方法還無絕對的金標準。影響膽道插管是否成功的重要因素有：了解膽管的開口和軸線，了解乳頭解剖，了解膽道插管的設備和技術及操作范圍。在此基礎上，利用多種設備和技術才能成功地進行膽道插管。當存在無意中反復將導絲推進到胰管的情況時，可考慮DGT、TPS、WGC-PS等一系列胰腺導絲技術；上述技術失敗時，可由有經驗的內鏡醫(yī)師實行預切開技術進行插管；反復嘗試均不能成功插管時，切勿操之過急，情況允許下，待乳頭水腫消退后重復ERCP可能取得成功；如果相對無創(chuàng)的技術均不能實現(xiàn)順利插管，可嘗試有創(chuàng)的會合技術；當涉及到胃腸道重建的特殊患者時應靈活掌握多項技術，必要時尋求多學科合作解決問題。