羅 娟， 趙 麗， 陳 晶

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱 150080

肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)是世界范圍內(nèi)癌癥死亡的主要原因之一，在亞洲和非洲發(fā)病率最高，且乙型肝炎和丙型肝炎的地方性流行極易發(fā)展成慢性肝病，從而導(dǎo)致HCC的發(fā)生。研究表明大多數(shù)患者在癌癥進(jìn)展之前發(fā)展為肝硬化。盡管在診斷和治療方法上取得了巨大的進(jìn)展,但患者總生存率仍然很差。已經(jīng)有一些證據(jù)突出了血小板在肝臟穩(wěn)態(tài)和炎癥中的作用[1-2]。除了傳統(tǒng)上公認(rèn)的止血和凝血作用外，血小板似乎受到肝臟病理條件的影響，為HCC患者的診斷、預(yù)后提供了機(jī)會。本文總結(jié)了血小板在HCC患者中的診斷和預(yù)后意義。

1 血小板與肝病的關(guān)系

血小板是從骨髓巨核細(xì)胞的胞質(zhì)碎片中產(chǎn)生的無核細(xì)胞成分，具有識別多種危險信號并調(diào)整其反應(yīng)的能力[3]。一般來說，這種反應(yīng)是生理上用于修補(bǔ)血管內(nèi)皮細(xì)胞的。在肝損傷或炎癥期間，血小板聚集在受損的肝臟中，并以疾病特異性和階段特異性的方式與肝細(xì)胞相互作用[1]，導(dǎo)致一系列生物活性蛋白從血小板顆粒中釋放出來，包括細(xì)胞因子、趨化因子和生長因子。通過釋放這些生物活性生長因子或細(xì)胞因子，血小板參與肝臟的病理或生理事件，從肝臟修復(fù)、再生、纖維化到癌變[1-2]。

2 血小板形態(tài)學(xué)異常

2.1 血小板計數(shù)大多數(shù)HCC由潛在的肝硬化或慢性肝病演變而來。肝硬化患者肝臟結(jié)構(gòu)的異常增加了血流阻力，導(dǎo)致門靜脈高壓、脾腫大和血小板減少。因此，血小板計數(shù)在評估肝硬化的嚴(yán)重程度方面有其自身的優(yōu)勢[4]。近幾年報道抗血小板降低了癌癥轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，證實了血小板增多和癌癥進(jìn)展之間長期存在的關(guān)系[5-6]。此外，副腫瘤性血小板增多癥是由肝臟血小板生成素合成密切介導(dǎo)的，且腫瘤衍生白細(xì)胞介素-6可以增加肝臟血小板生成素的合成[6]。亦有研究探索血小板計數(shù)減少和HCC之間的聯(lián)系。在一項對土耳其HCC患者進(jìn)行的研究中，發(fā)現(xiàn)30.9%的患者患有血小板減少癥，且較小和較大腫瘤患者之間的血小板水平存在顯著差異，說明血小板計數(shù)與腫瘤大小相關(guān)[7]。

血小板計數(shù)也因其預(yù)測HCC根治切除術(shù)后復(fù)發(fā)而受到一些關(guān)注。一些研究表明，血小板增多是肝切除后HCC復(fù)發(fā)的預(yù)測因子；然而，也有報道血小板減少是術(shù)后HCC復(fù)發(fā)的危險因素。Shehta等[8]通過術(shù)后血小板計數(shù)對術(shù)后復(fù)發(fā)率進(jìn)行分層，表明復(fù)發(fā)與術(shù)后血小板濃度呈負(fù)相關(guān)。在Aryal等[9]的研究中，亦觀察到了HCC復(fù)發(fā)患者術(shù)后血小板計數(shù)的減少。

2.2 血小板-淋巴細(xì)胞比率(PLR)PLR是一種以炎癥為基礎(chǔ)的評分，最近作為不同實體腫瘤的潛在預(yù)后標(biāo)志物得到了廣泛的關(guān)注。大量的研究已經(jīng)調(diào)查了PLR在HCC中的預(yù)后意義；然而從研究中得出的結(jié)論是明顯矛盾的。在經(jīng)動脈化療栓塞患者中，PLR高與不良預(yù)后呈正相關(guān)，且能預(yù)測患者總生存率[10]。在Zhao等[11]最近的薈萃分析中，PLR高預(yù)示接受HCC手術(shù)患者的總生存期較短，但與無病生存率無明顯的關(guān)系。

3 血小板源性的生長因子

3.1 5-羥色胺(5-HT)5-HT又稱血清素，是一種神經(jīng)遞質(zhì)，很大一部分由腸道的腸嗜鉻細(xì)胞分泌，被血小板吸收。因此，循環(huán)的血小板充當(dāng)5-HT的倉庫。約95%的5-HT被血小板以致密顆粒的形式隔離[1]，并在各種刺激下釋放出來。據(jù)報道,血小板內(nèi)5-HT除了對肝臟有促分裂和促纖維化作用外，還因其在肝損傷后的再生特性而受到廣泛關(guān)注[12]，這可能與HCC的發(fā)生有關(guān)。

監(jiān)測血小板內(nèi)5-HT可為HCC的診斷和預(yù)后提供相關(guān)的臨床信息。有研究報道5-HT是檢測早期HCC的快速、敏感生物標(biāo)志物[13]。亦有文獻(xiàn)指出術(shù)前升高的5-HT與HCC患者總體生存率低和無復(fù)發(fā)生存率低有關(guān)[14]。Padickakudy等[12]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前較高水平的5-HT與術(shù)后肝再生的改善和早期腫瘤復(fù)發(fā)的增加有關(guān)，而過低的5-HT水平與肝腫瘤切除患者的高發(fā)病率相關(guān)。在一項與HCC相關(guān)的前瞻性隊列研究中，Aryal等[14]發(fā)現(xiàn)HCC術(shù)后血小板內(nèi)5-HT的耗竭能夠預(yù)測HCC的早期復(fù)發(fā)，但術(shù)前5-HT水平差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。也有研究認(rèn)為血小板內(nèi)5-HT對肝臟的作用是由肝損傷階段特有的細(xì)胞和細(xì)胞因子微環(huán)境決定的[1]。鑒于血小板內(nèi)5-HT在肝臟病理生理學(xué)上與癌癥的多方面關(guān)聯(lián)，推薦血小板內(nèi)5-HT用于HCC診斷和預(yù)后的可靠證據(jù)還遠(yuǎn)不完整。

3.2 血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)在生理或病理狀態(tài)下，VEGF是血管生成的關(guān)鍵驅(qū)動力，主要存于血小板中；因此，血小板作為VEGF在循環(huán)中的主要生理性轉(zhuǎn)運體，是血清VEGF的主要來源。一些研究已經(jīng)證明血小板計數(shù)與血清VEGF直接相關(guān)，并且在不同癌癥患者中觀察到血清VEGF的顯著升高[6]。癌癥患者血清VEGF升高的原因可以解釋為血小板凝血酶激活增強(qiáng)導(dǎo)致血小板內(nèi)生長因子的釋放。血小板VEGF的診斷相關(guān)性已經(jīng)在各種癌癥的檢測中得到了解釋，有時甚至比經(jīng)典的腫瘤標(biāo)志物更好。

VEGF在HCC中的診斷和預(yù)后作用已被廣泛探討。血清VEGF與HCC進(jìn)展相關(guān)[15]，也可預(yù)測HCC治療結(jié)果。在接受射頻消融、經(jīng)動脈化療栓塞和肝切除等治療的HCC患者中，血清VEGF的升高是一個不良的預(yù)后指標(biāo)[16]。然而，一項在西方人群中進(jìn)行的研究表明，血清VEGF對接受肝移植的HCC患者無預(yù)測意義[16]。

血清VEGF也被認(rèn)為是評估索拉非尼治療HCC療效的潛在生物標(biāo)志物。索拉非尼是一種小的酪氨酸激酶抑制劑，靶向是血管內(nèi)皮生長因子受體、血小板衍生生長因子受體-β和Raf激酶[16]。最近的研究結(jié)果表明，接受索拉非尼治療的HCC患者VEGF濃度高將提示生存率差和臨床療效差[17]。另一項研究亦觀察到較低的血清VEGF濃度與較高的疾病控制率相關(guān)，且索拉非尼治療后的VEGF水平與總生存率和無進(jìn)展生存率明顯相關(guān)[18]。由于VEGFR-2是索拉非尼治療的關(guān)鍵靶點，因此在接受索拉非尼治療的患者中，評估血小板VEGF作為預(yù)測工具仍需要更精確和仔細(xì)的考慮。

3.3 血小板生長因子(PDGF)PDGF最初從血小板中發(fā)現(xiàn)，在損傷早期從血小板α顆粒中釋放出來，啟動并加速組織創(chuàng)傷修復(fù)，它具有多種形式的二聚體結(jié)構(gòu)，PDGF-BB是其中一種形式。血清PDGF-BB濃度能夠反映慢性乙型肝炎患者的肝損傷程度和肝纖維化程度[19]。PDGF水平與肝損傷程度呈正相關(guān)，另一項截然相反的證據(jù)顯示，血清PDGF-BB隨著肝纖維化的增加而顯著降低，可將其作為評估慢性乙型肝炎患者纖維化階段的生物標(biāo)志物[20]。后者的發(fā)現(xiàn)解釋了PDGF-BB在肝臟病理生理學(xué)中促進(jìn)愈合的作用。最近有文獻(xiàn)首次報道HCC復(fù)發(fā)患者血清中PDGF-BB濃度降低，并指出PDGF-BB是HCC復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因子[21]。至今并未發(fā)現(xiàn)PDGF-BB與HCC診斷相關(guān)的文獻(xiàn)證據(jù)；然而，接受索拉非尼治療的HCC患者血清中較高濃度的PDGF-BB傾向于延長生存益處[22]。

4 結(jié)論和未來方向

上述相互矛盾的結(jié)果使得從機(jī)械上理解將血小板作為HCC診斷及預(yù)后指標(biāo)的特性變得更加復(fù)雜。在前述研究中，血小板生物標(biāo)志物并未在統(tǒng)一的時間點進(jìn)行評估。血小板被認(rèn)為以疾病特異性、分期特異性和部位特異性的方式影響肝臟病理生理學(xué)[1]；有研究報道了血小板內(nèi)VEGF-A如何在一個階段反映腫瘤特征，而在另一個階段如何反映肝臟再生[23]。盡管預(yù)處理血小板適合用于診斷或預(yù)后系統(tǒng)，但來自治療后階段的血小板值得高度警惕；例如，術(shù)后即刻患者的血小板分?jǐn)?shù)可能會受到炎癥環(huán)境或活躍的肝再生的影響[12]。在使用血小板作為HCC的診斷或預(yù)后工具時，必須考慮時間點，這也解釋了在相同生物標(biāo)志物的不同研究中觀察到的相互矛盾的結(jié)果。

在HCC中建立基于血小板的診斷或預(yù)后系統(tǒng)的可能性越來越明顯。有了上述基于血小板的信息，多層面的血小板可作為一種微創(chuàng)的液態(tài)活檢形式，為HCC的診斷提供有效的檢測手段，也可以在局部區(qū)域治療、肝腫瘤切除、肝移植等治療后監(jiān)測預(yù)后。血小板形態(tài)學(xué)異常包括血小板增多癥、血小板減少癥或血小板與淋巴細(xì)胞比值等已被用于評估HCC的診斷或預(yù)后；血小板源性的生長因子(5-HT、VEGF、PDGF)的差異表達(dá)與HCC的診斷和預(yù)后亦相關(guān)；其他新興以血小板為基礎(chǔ)的工具，如RNA標(biāo)記，尚未在HCC患者中進(jìn)行測試(見圖1)。

液態(tài)活檢是以血液等非固態(tài)生物組織為標(biāo)本進(jìn)行取樣和分析的體外診斷技術(shù)，它由循環(huán)中的腫瘤細(xì)胞、游離核酸、腫瘤相關(guān)血小板等組成。在基于血小板的癌癥診斷中引入腫瘤相關(guān)的血小板是一個有趣的進(jìn)展。Best等[24]基于血小板RNA將癌癥患者與健康受試者區(qū)分開來，準(zhǔn)確率超過95%。他們已經(jīng)證明了使用腫瘤相關(guān)的血小板RNA作為一種非侵入性的血液液體活檢這一新的可能性，這是一種高效、快速且全面的腫瘤分子標(biāo)志物。在他們的研究中，借助粒子游動優(yōu)化算法和腫瘤相關(guān)血小板RNA測序生成診斷性腫瘤相關(guān)血小板，從而能夠?qū)⒎切〖?xì)胞肺癌患者從無癌癥的個體中識別出來，包括那些有炎癥條件的患者[25]。這種令人振奮的早期發(fā)現(xiàn)診斷性腫瘤相關(guān)的血小板之后，需要對具有特定腫瘤類型的更大群體進(jìn)行研究，以便能夠概括其結(jié)果。在HCC中實施腫瘤相關(guān)的血小板可能對質(zhì)疑其在癌癥診斷領(lǐng)域的可靠性具有重要作用。

與其他惡性腫瘤不同，HCC的診斷不一定需要組織活檢或組織學(xué)驗證。血小板作為一種液體活組織檢查，在HCC診斷和預(yù)后方面具有潛在的革命。HCC生物標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)已經(jīng)取得了實質(zhì)性的進(jìn)展，但只有少量的標(biāo)志物顯示了它們在臨床環(huán)境中的相關(guān)性。此外，現(xiàn)有的經(jīng)典生物標(biāo)志物在預(yù)測預(yù)后和HCC復(fù)發(fā)方面的前景不大。血小板巡視受損的肝臟，并通過與肝竇內(nèi)皮細(xì)胞相互作用來影響效應(yīng)細(xì)胞的募集和激活，這不再是個謎[1]。我們正在見證以血小板為基礎(chǔ)的癌癥診斷的幾種潛在途徑；然而，上面概述的血小板復(fù)雜和自相矛盾的特性需要在血小板于HCC的診斷和預(yù)后評估中起主導(dǎo)作用之前建立更加堅實的基礎(chǔ)。