侯曉銘

(山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南）

0 引言

心律失常是心血管系統(tǒng)的常見(jiàn)病，各種心血管疾病及/或多種誘因均可導(dǎo)致心律失常，或是單純的心電活動(dòng)紊亂而無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病[1]。心律失常的發(fā)生和流行存在性別差異，例如在房顫發(fā)病患者中，房顫導(dǎo)致女性全因死亡率增加2倍、男性增加1.5倍[2]，且老年女性患者發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)高于老年男性[3]。本文主要研究?jī)H具有心律失常的癥狀無(wú)器質(zhì)性心臟病變的女性患者。目前，中西醫(yī)對(duì)女性心律失常的研究都取得了一定進(jìn)展。

1 中西醫(yī)對(duì)于女性心律失常的認(rèn)識(shí)

1.1 西醫(yī)對(duì)女性心律失常的認(rèn)識(shí)

心律失常是心電活動(dòng)激動(dòng)和傳導(dǎo)的異常。研究發(fā)現(xiàn)，與男性相比，女性的平均靜息心率更快，QT及QTc時(shí)間更長(zhǎng)且更易受藥物影響，QRS波群時(shí)間短，QRS電壓低，竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間快[4]。因此，女性更易發(fā)生病態(tài)竇房結(jié)綜合征、不適當(dāng)性竇性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速和長(zhǎng)QT間期綜合征等心律失常[5]。

心律失常的性別差異還與雌激素有關(guān)，有研究表明更年期心律失常的發(fā)生與體內(nèi)雌激素的減少有關(guān)[6]。更年期女性較其他年齡段有更高的心律失常發(fā)生率，且往往不伴有心臟器質(zhì)性疾病。在更年期，女性的卵巢功能完成從紊亂到完全衰退的變化過(guò)渡，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和精神心理方面出現(xiàn)相應(yīng)變化，且互相影響，尤其是雌激素紊亂帶來(lái)的一系列表現(xiàn)為心慌、潮熱、盜汗等復(fù)雜的癥候、體征改變。雌激素作用于心血管，可阻斷hERG鉀離子通道引發(fā)QTc間期延長(zhǎng)，通過(guò)雌激素受體上調(diào)心肌Cx43蛋白的表達(dá)水平保護(hù)缺血心肌，調(diào)控鈣離子通道維持細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平的穩(wěn)定，最終減少心律失常的發(fā)生[7]。雌激素也可調(diào)節(jié)自主神經(jīng)張力，增加NO的釋放來(lái)抑制神經(jīng)遞質(zhì)的釋放或者對(duì)抗去甲腎上腺素的作用，從而對(duì)竇房結(jié)的影響出現(xiàn)差異[5]。雌激素在女性容易發(fā)生某些心律失常的青春期、妊娠期、月經(jīng)期也發(fā)揮了作用。另外，心鈉素水平升高也與心律失常的發(fā)生有一定的關(guān)系[8]。

1.2 中醫(yī)對(duì)女性心律失常的認(rèn)識(shí)

心律失常并無(wú)中醫(yī)病名，但可歸屬于心悸、怔忡等范疇，古今醫(yī)家對(duì)其研究較多，各個(gè)流派也有不同的認(rèn)識(shí)，但具備共通之處。心悸的病位在心，心的主要生理功能是主血脈與主神明，《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉?！薄端貑?wèn)·痿論》曰：“心主身之血脈?！毙募乱才c脾臟、肝臟、腎臟、肺臟四臟關(guān)系密切。心悸的病理變化不外乎虛實(shí)兩面，虛證為氣血陰陽(yáng)虧虛，心失所養(yǎng)，實(shí)證為痰、飲、火、瘀阻滯血脈，氣血運(yùn)行不暢，心神不寧，且虛實(shí)可互相夾雜和轉(zhuǎn)化。

臨床上，女性心律失?；颊叨鄰男?、肝、脾論治。中醫(yī)藏象理論中，肝為將軍之官，主疏泄，主藏血，條暢情志，通調(diào)全身氣機(jī)，氣血、經(jīng)絡(luò)、情志方面的病證多與其有關(guān)，《臨證指南醫(yī)案》提出“女子以肝為先天”，因而女性易產(chǎn)生肝郁證、肝血不足證及肝郁化火證。脾為后天之本，《醫(yī)宗必讀·腎為先天本脾為后天本論》曰：“脾何以為后天之本？蓋嬰兒既生，一日不食則饑，七日不食則腸胃涸絕而死?！逼⒔y(tǒng)血，主運(yùn)化，上升精微，為氣血生化之源，《素問(wèn)·靈蘭秘典》曰：“脾胃者，倉(cāng)廩之官，五味出焉。”氣血、津液、痰飲等方面的病證多與其有關(guān)。肝脾兩臟與氣血關(guān)系密切，而女子以血為本，以血為用，《靈樞·五音五味》曰：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也。”肝脾兩臟對(duì)心的功能也會(huì)產(chǎn)生多方面的影響?！睹麽t(yī)雜著·醫(yī)論》曰：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏?！备尾匮兄谛闹餮}功能的發(fā)揮，肝的疏泄作用可以促進(jìn)氣血運(yùn)行，也是心主血脈的重要保障，肝血不足、肝失疏泄，都可影響心臟的生理動(dòng)能，而造成心悸。脾臟生化，五臟六腑、四肢百骸皆賴(lài)其所養(yǎng)，協(xié)助各臟腑組織器官發(fā)揮正常生理功能，《脾胃論》曰：“元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無(wú)所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)?。若胃氣本弱，飲食自備，則脾胃之氣既傷，而元?dú)庖辔茨艹洌T病之由生也?！逼⑽赶魅酰鷼庋⒉蛔?，不能上奉于心，心失所養(yǎng)，或津液不能運(yùn)化上凌于心，而致心悸。

另外，更年期腎臟病理變化也可引起女性心律失常?！端貑?wèn)·上古天真論篇》謂：“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭?！备昶趮D女天癸漸竭，月經(jīng)減少直至絕經(jīng)，出現(xiàn)腎陰、腎陽(yáng)及腎氣虧虛的諸多癥狀。腎為先天之本，腎藏精，主水液。腎氣腎精虧虛時(shí)，下焦腎水不能上濟(jì)心火，心火獨(dú)亢于上，灼傷陰血，陰心失所養(yǎng)，則見(jiàn)心悸、怔忡。

2 中醫(yī)治療女性心悸病驗(yàn)案一則

對(duì)于無(wú)器質(zhì)性心臟病變的女性心律失?；颊撸?dāng)癥狀明顯影響其正常的工作和生活時(shí)，須進(jìn)行藥物治療以改善生活質(zhì)量。西醫(yī)的抗心律失常藥物本身有引發(fā)新的或加重原有心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，也有臟器的毒性作用，且容易產(chǎn)生耐藥性，加上目前可選擇的藥物的品種有限，使得臨床上抗心律失常化學(xué)藥物不能有效地防止心律失常復(fù)發(fā)和病情進(jìn)展[9]。中醫(yī)在長(zhǎng)久的臨床應(yīng)用中，在某些心律失常中具備了一定的優(yōu)勢(shì)，可獨(dú)立或輔助西藥改善癥狀。

2.1 案例

段某，女，19歲，2019-07-05初診。主訴：陣發(fā)性胸悶、心慌伴頭暈6月?，F(xiàn)病史：患者6月前因?qū)W業(yè)壓力出現(xiàn)胸悶、心慌，伴頭暈，緊張或勞累后加重，平素未服用藥物?，F(xiàn)癥見(jiàn)：陣發(fā)性胸悶、心慌，頭暈，氣短、乏力，精神倦怠，午后潮熱，納眠可，二便調(diào)，舌暗紅，苔白膩，脈細(xì)數(shù)。既往體健。體格檢查：BP 102/70mmHg，HR 81次/分，心臟聽(tīng)診未及異常。輔助檢查：心電圖及心臟彩超大致正常，心肌酶正常。中醫(yī)診斷：心悸病，氣陰不足證。治法：益氣滋陰，養(yǎng)血安神。處方：人參6g、西洋參6g、砂仁9g、白術(shù)12g、麥冬20g、五味子6g、瓜蔞12g、薤白12g、清半夏9g、桂枝9g、當(dāng)歸15g、川芎15g、珍珠母30g、熟地15g、白芍30g、制何首烏12g。7付，水煎服，日一劑，分早晚溫服。服用 7 劑后復(fù)診，偶有心慌氣短，無(wú)胸悶、頭暈、乏力，午后潮熱減輕。上方繼服7付后再次復(fù)診，各種癥狀基本消失。電話隨訪3月，未復(fù)發(fā)。

2.2 體會(huì)

患者身體偏瘦，少年時(shí)常有感冒，6月前患病時(shí)，正值高三復(fù)習(xí)沖刺階段，精神緊張，長(zhǎng)期熬夜，素體虛弱加之勞倦太過(guò)，傷津耗氣，脾胃功能減弱，生化之源不足，氣血陰液虧損，導(dǎo)致心神失養(yǎng)，發(fā)為心悸。舌脈及午后潮熱等兼癥可診斷為氣陰不足證。因此須補(bǔ)氣以生血，滋陰以清熱，并佐以健脾藥益氣醒脾。方中人參大補(bǔ)元?dú)?，西洋參補(bǔ)氣清熱，砂仁、白術(shù)健脾益氣，四者共為君藥，與具有補(bǔ)血活血功效的當(dāng)歸、川芎結(jié)合使得氣旺血生。熟地、制何首烏補(bǔ)陰益精，與當(dāng)歸、白芍、川芎同用可養(yǎng)血補(bǔ)虛，并與麥冬、五味子共奏滋陰清熱之效。珍珠母重鎮(zhèn)安神，瓜蔞、薤白、清半夏寬胸理氣。氣為血之母，氣旺則血旺，方中氣血雙補(bǔ)，并滋陰清熱理氣，諸藥共用，患者癥狀自除。

3 總結(jié)

臨床上女性基于本身特質(zhì)及精神、社會(huì)壓力，容易出現(xiàn)心律失常的諸多臨床表現(xiàn)，其中部分患者并無(wú)器質(zhì)性心臟改變。女性心律失常患者多虛證、郁證，對(duì)于此類(lèi)患者多在安神定悸的基礎(chǔ)上，依據(jù)具體情況輔以健脾、疏肝、補(bǔ)腎之法。