孫 豪，周金泉

心血管疾病是當(dāng)今社會(huì)造成人類死亡和住院的主要原因，占全球死亡人數(shù)的30%［1］，其中冠心病導(dǎo)致的死亡率不斷上升［2］。心臟康復(fù)（cardiac rehabilitation，CR）是心血管疾病患者不可或缺的一部分，是改善患者身心健康的一種經(jīng)濟(jì)有效的方法［3］。心臟康復(fù)是一個(gè)結(jié)構(gòu)化的計(jì)劃，包括醫(yī)學(xué)評(píng)估、運(yùn)動(dòng)、教育和個(gè)性化咨詢，是救治心血管疾病患者的重要措施，可提供有效的心血管疾病預(yù)防方法［4］，改善患者生活方式，降低心血管疾病患者的危險(xiǎn)因素，同時(shí)降低心血管疾病事件和病死率［5，6］，提高患者生活質(zhì)量。使用信息和通信技術(shù)為患者提供教育和咨詢，以增強(qiáng)家庭康復(fù)計(jì)劃，稱為遠(yuǎn)程醫(yī)療［7］。通過(guò)遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)和技術(shù)設(shè)備，可對(duì)心臟康復(fù)患者進(jìn)行以家庭為基礎(chǔ)的康復(fù)治療［8］。該文綜述了國(guó)內(nèi)外遠(yuǎn)程醫(yī)療在心臟康復(fù)患者中應(yīng)用的相關(guān)研究，分析心臟康復(fù)應(yīng)用現(xiàn)狀、形式及其影響，以期為在國(guó)內(nèi)心臟康復(fù)患者中開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療研究提供參考。

1 心臟康復(fù)的一般概況

心臟康復(fù)旨在最大化促進(jìn)心肌梗死患者行冠狀動(dòng)脈介入（包括搭橋手術(shù)）后患者的身體、心理和社會(huì)功能恢復(fù)［9］。心臟康復(fù)的內(nèi)容包括幫助患者實(shí)現(xiàn)生活方式改變，如，戒煙、減肥、改變飲食、學(xué)會(huì)減輕壓力、應(yīng)對(duì)抑郁和恢復(fù)期間的憤怒、壓力；提供支持和培訓(xùn)，幫助患者恢復(fù)正常的工作和活動(dòng)，并指導(dǎo)患者如何管理心臟?。槐O(jiān)督和監(jiān)控鍛煉課程，以改善患者的心血管健康；根據(jù)醫(yī)學(xué)評(píng)估為患者量身定制練習(xí)方案，為患者提供個(gè)性化的家庭鍛煉計(jì)劃［10］。心臟康復(fù)被廣泛認(rèn)為在優(yōu)化心臟病患者康復(fù)過(guò)程中起著關(guān)鍵作用，研究顯示心臟康復(fù)可使患者心臟病和全因死亡率降低，心血管相關(guān)事件減少，再住院率減少，住院時(shí)間縮短［3］。然而，有限的咨詢和低參與水平使心臟康復(fù)受到持續(xù)挑戰(zhàn)，在英國(guó)僅有1/3，在澳大利亞只有1/5的臨床患者實(shí)際完成心臟康復(fù)［11］。 Schopfer等［12］研究顯示，冠心病患者對(duì)心臟康復(fù)的利用不到20%，且患者鍛煉依從性很差，監(jiān)督計(jì)劃未完成率高達(dá)36%［13］。制約患者參與心臟康復(fù)的常見(jiàn)原因包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素 （如年齡、年輕患者參與的可能性較低）［14］；臨床因素如健康狀況不佳，患嚴(yán)重心肌梗死或多種并發(fā)癥［15］；此外，距離醫(yī)院較遠(yuǎn)交通不便、重返工作崗位時(shí)間安排不當(dāng)、無(wú)法獲得以醫(yī)院為基礎(chǔ)的康復(fù)計(jì)劃、對(duì)康復(fù)原因缺乏了解、不健康的信念以及患者不想被告知他們的心臟狀況與低參與率有關(guān)［16］。缺乏社會(huì)支持以及成本也會(huì)制約患者參與心臟康復(fù)［17］。進(jìn)行心臟康復(fù)的患者需要在日常生活中融入鍛煉，需要了解藥物和活動(dòng)對(duì)其健康的影響，對(duì)患者來(lái)說(shuō)重要的是要記錄自己的健康狀況，并進(jìn)行鍛煉［10］。心臟康復(fù)可改善缺血性心臟病或心力衰竭患者的預(yù)后，但由于缺乏動(dòng)力，沒(méi)有任何外部幫助患者很難改變生活方式，且心臟康復(fù)并未得到充分利用，因此，需要新的形式來(lái)改善心臟康復(fù)的獲取和參與。

2 遠(yuǎn)程醫(yī)療在心臟康復(fù)中的應(yīng)用形式

遠(yuǎn)程醫(yī)療可為心臟康復(fù)患者提供在社區(qū)內(nèi)接受醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會(huì)，為患者提供支持系統(tǒng)、提升參加教育課程的能力以及早期疾病診斷的可能性［15］。遠(yuǎn)程醫(yī)療是一種有價(jià)值的工具，可以改善患者護(hù)理，減少就診次數(shù)，并將醫(yī)師與患者聯(lián)系起來(lái)，尤其是遠(yuǎn)距離無(wú)法接觸醫(yī)療專業(yè)人員的患者［18］。國(guó)內(nèi)外關(guān)于遠(yuǎn)程醫(yī)療在心臟康復(fù)的應(yīng)用形式，主要有以下幾種。

2.1基于移動(dòng)技術(shù)的傳感器移動(dòng)技術(shù)可以克服獲取遠(yuǎn)距離心臟康復(fù)指導(dǎo)的障礙，并成為增加心臟康復(fù)參與的有用工具，移動(dòng)技術(shù)為健康促進(jìn)干預(yù)措施的獲取提供了機(jī)會(huì)，且能夠?qū)崟r(shí)影響健康行為［19］。移動(dòng)技術(shù)越來(lái)越被廣泛應(yīng)用，使用智能手機(jī)和無(wú)線生理傳感器，對(duì)冠心病患者進(jìn)行實(shí)時(shí)運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)，可以提高患者的心臟康復(fù)能力［20］。 Worringham 等［21］研究將佩戴在皮帶上的微型心臟活動(dòng)監(jiān)視器、GPS接收器與智能手機(jī)相連接，記錄患者的單導(dǎo)聯(lián)心電圖，在鍛煉期間，智能手機(jī)將GPS數(shù)據(jù)傳輸?shù)桨踩?wù)器，以便實(shí)時(shí)查看患者心電圖、心率、步行速度。通過(guò)傳感器監(jiān)測(cè)心臟康復(fù)患者的心率、血壓，并通過(guò)智能手機(jī)反饋給患者，為患者提供基于遠(yuǎn)程的心臟康復(fù)干預(yù)，有助于增加基于中心和家庭的心臟康復(fù)干預(yù)措施，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化和及時(shí)的干預(yù)內(nèi)容［22］。將智能手機(jī)和無(wú)線傳感器應(yīng)用于心臟康復(fù)患者個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃，可指導(dǎo)和激勵(lì)患者遵循鍛煉計(jì)劃并跟蹤患者的進(jìn)展，還可監(jiān)控患者的體重、血壓、血糖，并為患者提供及時(shí)反饋。

2.2基于網(wǎng)絡(luò)的互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)站互聯(lián)網(wǎng)等低成本通信技術(shù)的普及，為與患者的溝通開(kāi)辟了新的方式，同時(shí)彌合了地理距離，互聯(lián)網(wǎng)在改善醫(yī)療保健服務(wù)的可及性方面具有很大的前景，其基礎(chǔ)設(shè)施和成本較少，易擴(kuò)展到大量人群［23］?；诨ヂ?lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)施康復(fù)計(jì)劃可提供一種有效的方式來(lái)接觸更多的患者。Webb等［24］的Meta分析顯示互聯(lián)網(wǎng)干預(yù)可以實(shí)現(xiàn)心臟康復(fù)患者行為改變。Leila等［25］將醫(yī)師的運(yùn)動(dòng)處方和行為改變策略通過(guò)安全網(wǎng)站以簡(jiǎn)短視頻短片提供給心臟康復(fù)患者，該網(wǎng)站包含其他互動(dòng)功能，如設(shè)定目標(biāo)圖表，用于記錄患者身體活動(dòng)時(shí)間。Lance等［26］利用遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)站向心臟康復(fù)患者提供可視化的醫(yī)療信息和健康教育，運(yùn)動(dòng)生理學(xué)家和營(yíng)養(yǎng)師可通過(guò)網(wǎng)站為患者提供日常指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)和飲食指導(dǎo)，此外，患者還可通過(guò)網(wǎng)站預(yù)約心臟病專家。Konstantinos等［27］研究表明，心臟康復(fù)患者通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)站獲取自我管理干預(yù)措施，包括飲食、身體活動(dòng)、吸煙和用藥指導(dǎo)，并可以訪問(wèn)在線論壇，患者在線回答問(wèn)題和填寫問(wèn)卷，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)他們的階段變化，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)培訓(xùn)并設(shè)定每周的目標(biāo)。

2.3基于智能手機(jī)的移動(dòng)應(yīng)用程序 基于智能手機(jī)的移動(dòng)應(yīng)用程序是非常適用的，心臟康復(fù)患者可以通過(guò)自動(dòng)輸入數(shù)據(jù)客觀地測(cè)量身體活動(dòng)度［28］。移動(dòng)應(yīng)用程序?qū)π呐K康復(fù)患者的健康結(jié)果產(chǎn)生多方面的影響，包括心臟康復(fù)治療的參與情況［29］、身體活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)能力、心血管危險(xiǎn)因素的識(shí)別，醫(yī)療費(fèi)用和臨床事件。Beatty等［30］利用移動(dòng)應(yīng)用程序，為心臟康復(fù)患者設(shè)置身體活動(dòng)目標(biāo)，跟蹤患者的身體活動(dòng)情況和健康日志如體重、血壓和心情，實(shí)施健康教育，提醒患者完成預(yù)先指定的任務(wù)并進(jìn)行反饋。Varnfield等［31］使用安裝移動(dòng)應(yīng)用程序的智能手機(jī)來(lái)監(jiān)控心臟康復(fù)患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度并記錄其每日健康狀況。Jonathan等［32］利用移動(dòng)應(yīng)用程序監(jiān)測(cè)心臟康復(fù)患者的鍛煉，對(duì)患者的鍛煉計(jì)劃進(jìn)行快速響應(yīng)和個(gè)性化管理，在患者鍛煉期間提供社會(huì)支持，提高患者積極康復(fù)的動(dòng)機(jī)，促進(jìn)患者行為改變。

3 遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)心臟康復(fù)患者的影響

3.1遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)心臟康復(fù)患者自我管理的影響提高心臟康復(fù)患者的自我管理不僅可以促進(jìn)疾病的康復(fù)，而且可以提高患者的生活質(zhì)量［33］。Karen等［34］將172例心臟康復(fù)患者隨機(jī)分組，試驗(yàn)組接受由高級(jí)護(hù)士主導(dǎo)的遠(yuǎn)程醫(yī)療康復(fù)計(jì)劃，護(hù)士通過(guò)在線網(wǎng)站查看患者臨床信息，每周電話隨訪1次，根據(jù)患者情況和需要調(diào)整隨訪次數(shù)。干預(yù)6個(gè)月后，試驗(yàn)組患者自我管理能力明顯提高?；谝苿?dòng)技術(shù)的傳感器能夠?qū)崟r(shí)遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)患者的生理指標(biāo)并在鍛煉期間提供及時(shí)反饋，根據(jù)患者身體情況迅速修改運(yùn)動(dòng)處方，優(yōu)化干預(yù)強(qiáng)度，通過(guò)遠(yuǎn)程通信改善患者與醫(yī)師的溝通，促進(jìn)患者改變生活方式及自我管理。

3.2遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)心臟康復(fù)患者身體活動(dòng)的影響Konstantinos等［27］將69例心臟康復(fù)患者隨機(jī)分組，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)站為試驗(yàn)組患者提供消息和基于健康行為模型的自我管理內(nèi)容，干預(yù)后3個(gè)月，試驗(yàn)組患者的身體活動(dòng)水平顯著高于對(duì)照組，表明接受互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)站干預(yù)的患者在心臟康復(fù)期間保持較高的身體活動(dòng)。與常規(guī)護(hù)理相比，遠(yuǎn)程醫(yī)療心臟康復(fù)干預(yù)可顯著改善患者身體活動(dòng)水平，使患者更加堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)方案，改善舒張壓、血清低密度脂蛋白和膽固醇水平［22］。調(diào)查研究顯示，移動(dòng)技術(shù)與傳感器相連接可以實(shí)時(shí)報(bào)告患者身體活動(dòng)情況，患者利用傳感器可進(jìn)行6分鐘步行測(cè)試［35］。移動(dòng)應(yīng)用程序通過(guò)持續(xù)的監(jiān)測(cè)以鼓勵(lì)患者進(jìn)行鍛煉并提高其信心，監(jiān)測(cè)患者的生活方式并促進(jìn)其改變，同時(shí)提醒患者進(jìn)行鍛煉［10］。

3.3遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)心臟康復(fù)患者風(fēng)險(xiǎn)因素的影響Lance等［26］采用方便抽樣法將226例心臟康復(fù)患者，分為常規(guī)心臟康復(fù)組和遠(yuǎn)程醫(yī)療心臟康復(fù)組，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)站為患者提供12周的心臟康復(fù)服務(wù)，結(jié)果顯示常規(guī)組和遠(yuǎn)程醫(yī)療組的三酰甘油水平分別下降8 mg/dL、22 mg/dL，降低三酰甘油水平將降低患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)。Varnfield等［31］采用隨機(jī)非盲法，將120例心臟康復(fù)患者分為兩組，對(duì)照組（60例）接受基于中心的心臟康復(fù)計(jì)劃，試驗(yàn)組（60例）使用裝有應(yīng)用程序的智能手機(jī)監(jiān)測(cè)健康和運(yùn)動(dòng)情況，并向患者提供預(yù)裝聲頻和視頻的教育材料，干預(yù)后6周，試驗(yàn)組風(fēng)險(xiǎn)因素顯著降低，此外，試驗(yàn)組的依從性和完成程度顯著提高。移動(dòng)技術(shù)有助于為患者量身定制心臟康復(fù)計(jì)劃以滿足個(gè)體需求，降低患者繼發(fā)事件的風(fēng)險(xiǎn)［36］。Meta分析顯示遠(yuǎn)程醫(yī)療干預(yù)與降低全因死亡率相關(guān)，遠(yuǎn)程醫(yī)療提供有效的干預(yù)可減少心臟康復(fù)患者的風(fēng)險(xiǎn)因素［37］。

3.4遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)心臟康復(fù)患者生活質(zhì)量的影響Maddison等［38］采用單盲隨機(jī)分配法，將170例心臟康復(fù)患者分為遠(yuǎn)程心臟康復(fù)組和常規(guī)護(hù)理組，通過(guò)個(gè)性化網(wǎng)站對(duì)遠(yuǎn)程康復(fù)組患者的康復(fù)計(jì)劃進(jìn)展進(jìn)行個(gè)性化反饋，并向患者提供各種形式的鍛煉的信息，干預(yù)后6個(gè)月，患者的生活質(zhì)量明顯改善。Hwang等［39］對(duì)基于遠(yuǎn)程醫(yī)療的心臟康復(fù)進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析顯示，與常規(guī)護(hù)理相比，進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療心臟康復(fù)患者的6分鐘步行試驗(yàn)、氧耗量和生活質(zhì)量顯著改善。Heinrich等［40］將170例心臟康復(fù)患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，對(duì)照組接受傳統(tǒng)的院內(nèi)康復(fù)，試驗(yàn)組接受遠(yuǎn)程醫(yī)療移動(dòng)康復(fù)，使用心率監(jiān)測(cè)器記錄患者的心血管功能，并將數(shù)據(jù)傳輸?shù)结t(yī)護(hù)端，在干預(yù)后6和12個(gè)月，試驗(yàn)組患者的生活質(zhì)量明顯提高，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Maddison等［20］采用基于移動(dòng)技術(shù)的傳感器對(duì)126例心臟康復(fù)患者進(jìn)行實(shí)時(shí)運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)，干預(yù)后12周，顯著提高了患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量、自我效能和積極鍛煉的動(dòng)機(jī)。

遠(yuǎn)程醫(yī)療可改善心臟康復(fù)患者自我管理情況、身體活動(dòng)、生活質(zhì)量，減少患者的風(fēng)險(xiǎn)因素，同時(shí)降低護(hù)理成本。對(duì)患者實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程監(jiān)控可提供準(zhǔn)確及時(shí)的信息，可以更好地了解患者的運(yùn)動(dòng)情況、用藥情況、營(yíng)養(yǎng)攝取情況及心理狀況，以監(jiān)督患者更好地執(zhí)行心臟康復(fù)方案，使患者最大程度地康復(fù)。此外，因?yàn)檫h(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)允許患者參與教育、監(jiān)測(cè)、溝通、評(píng)估和管理，這會(huì)促使患者積極參與心臟康復(fù)。

綜上所述，國(guó)內(nèi)外對(duì)心臟康復(fù)的關(guān)注度較高，心臟康復(fù)可有效改善患者運(yùn)動(dòng)能力、生活質(zhì)量和疾病管理狀況。我國(guó)開(kāi)展心臟康復(fù)較晚，且患者的參與度和依從性低，因此，需要開(kāi)發(fā)和研究新的心臟康復(fù)干預(yù)形式，如基于移動(dòng)技術(shù)的傳感器、基于網(wǎng)絡(luò)的互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)站和基于智能手機(jī)的移動(dòng)應(yīng)用程序，在提供遠(yuǎn)程醫(yī)療干預(yù)的同時(shí)克服時(shí)間和距離障礙，滿足患者不斷變化的需求，在鼓勵(lì)患者自我管理的同時(shí)優(yōu)化醫(yī)療保健效率。今后，可在借鑒國(guó)外研究的基礎(chǔ)上，開(kāi)發(fā)適合我國(guó)國(guó)情的遠(yuǎn)程心臟康復(fù)模式，為心臟康復(fù)患者提供具有循證證據(jù)支持的遠(yuǎn)程心臟干預(yù)方案。