文 藝，杜 靜，周 濤，潘 真，湯 雪，王 琳

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步，患者的需求日益增高，對(duì)護(hù)理質(zhì)量的要求也越來越髙。在質(zhì)量管理活動(dòng)中，強(qiáng)調(diào)用“數(shù)據(jù)說話”，借助科學(xué)的方法進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集、整理、分析，幫助尋找質(zhì)量問題發(fā)生的原因，進(jìn)一步對(duì)原因采取措施，使護(hù)理管理更具有科學(xué)性和目的性。為了保證住院期間患者腕帶、床頭牌的有效性，保障患者的安全，自2017年7月起，筆者所在科應(yīng)用一系列質(zhì)量管理工具對(duì)責(zé)任護(hù)士在正確佩戴腕帶、床頭牌方面進(jìn)行管理，取得較好效果，現(xiàn)將具體的做法和體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2017年4月初腎病內(nèi)科獨(dú)立建科，開放床位60張，共有護(hù)士19人，床護(hù)比為1∶0.3。護(hù)士平均年齡（25±3.3）歲；工作2年內(nèi)護(hù)士11人，占護(hù)士總數(shù)的57.9%；工作2～5年的護(hù)士4人，占護(hù)士總數(shù)的21.1%；工作5年及以上的護(hù)士4人，占護(hù)士總數(shù)的21.1%。6月科室發(fā)生了1例戴錯(cuò)腕帶的護(hù)理不良事件。事件引起了投訴，造成了賠償。

1.2方法2017年7月筆者所在科根據(jù)PDCA循環(huán)管理的計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理4個(gè)階段進(jìn)行整改。在原因分析時(shí)采用魚骨圖從人、機(jī)、料、法、環(huán)方面進(jìn)行分析，找出要因；使用柏拉圖對(duì)主要問題進(jìn)行提煉、分析，并制定相應(yīng)的整改措施；在實(shí)施階段采用查檢表對(duì)責(zé)任護(hù)士在正確佩戴腕帶、床頭牌方面進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，質(zhì)控小組負(fù)責(zé)不定期檢查及整改工作的實(shí)施、督導(dǎo)。具體如下：

1.2.1 計(jì)劃（P） （1）質(zhì)控小組對(duì)2017年4月發(fā)生的1例帶錯(cuò)腕帶事件進(jìn)行現(xiàn)狀評(píng)估和全面質(zhì)量控制檢查，原因分析時(shí)用頭腦風(fēng)暴法從人、機(jī)、料、法、環(huán)5個(gè)方面收集原因，將原因整理并繪制魚骨圖［1］。見圖1。魚骨圖（特性要圖）是對(duì)于結(jié)果與要因間或所期望的效果與對(duì)策間的關(guān)系，以箭類連接，詳細(xì)分析原因或?qū)Σ叩囊环N圖形，代表“結(jié)果與原因”間的關(guān)系［2］。（2）根據(jù)檢查數(shù)據(jù)進(jìn)行柏拉圖分析。柏拉圖是分析和尋找影響質(zhì)量主要因素的一種管理工具，根據(jù)收集的項(xiàng)目數(shù)據(jù)，按其大小順序從左到右排列的圖，從柏拉圖中可看出關(guān)鍵問題所在及其影響程度如何，從而確定問題的主次，并可就問題點(diǎn)采取具有針對(duì)性的改善措施［3］。近年來，發(fā)達(dá)國(guó)家的服務(wù)部門均采用柏拉圖分析法對(duì)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)并已獲得顯著性進(jìn)展［4］。筆者所在科通過采用柏拉圖分析法明確了改進(jìn)前正確佩戴腕帶、床頭牌方面不合格主要因素，包括轉(zhuǎn)床患者未及時(shí)更改手腕帶及床頭牌信息，患者出院后未及時(shí)摘除床頭卡，白班未提前15 min到病房檢查所管患者床頭牌、腕帶信息3項(xiàng)，從而針對(duì)這3項(xiàng)進(jìn)行針對(duì)性整改。見圖2。

1.2.2 實(shí)施（D） 按照計(jì)劃階段設(shè)定的目標(biāo)對(duì)病區(qū)實(shí)施干預(yù)。宗旨為各項(xiàng)干預(yù)要落實(shí)到每個(gè)小細(xì)節(jié)中，質(zhì)控組成員主要從個(gè)人、管理、物品、其他四因素提出對(duì)策，并逐步施行責(zé)任制，落實(shí)到每個(gè)具體的個(gè)人，如：制定了佩戴腕帶流程圖，加強(qiáng)工作人員的培訓(xùn)，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)等措施。見圖3。

圖2 正確佩戴腕帶、床頭牌方面不合格因素柏拉圖

1.2.3 檢查（C） 設(shè)計(jì)正確佩戴腕帶、床頭牌查檢表（下稱查檢表）。基于便于理解、填寫簡(jiǎn)單、適用性高的設(shè)計(jì)原則，由質(zhì)控護(hù)士成員及護(hù)士長(zhǎng)，在《護(hù)理查對(duì)制度》的基礎(chǔ)上，針對(duì)科室具體情況，結(jié)合臨床實(shí)際和柏拉圖分析法的結(jié)果，設(shè)計(jì)了此查檢表，以此來對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量把控。查檢表內(nèi)容包括檢查對(duì)象姓名、層級(jí)、科室，檢查時(shí)間及檢查者等一般信息，以及正確佩戴腕帶、床頭牌9個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)內(nèi)容，以“是/否”作為評(píng)判結(jié)果勾選（表1）。由質(zhì)控護(hù)士每月對(duì)5名護(hù)士進(jìn)行隨機(jī)抽查。

表1 正確佩戴腕帶、床頭牌查檢表

1.2.4 處理（A） 質(zhì)控小組成員監(jiān)督和指導(dǎo)各個(gè)步驟的落實(shí)及核查表的準(zhǔn)確及時(shí)填寫，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋到責(zé)任人，及時(shí)改進(jìn)，不斷引導(dǎo)護(hù)士建立自我零缺陷意識(shí)。每月科內(nèi)開一次質(zhì)控分析會(huì)，科內(nèi)成員對(duì)質(zhì)控小組檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0軟件對(duì)全部數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，取P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)施整改措施前，患者在入科后實(shí)施治療操作前即佩帶腕帶，實(shí)施整改措施后，筆者所在科佩帶腕帶流程增加了邀請(qǐng)患者或家屬參與查對(duì)、一名護(hù)士一次只攜帶一個(gè)患者的腕帶床頭牌進(jìn)行佩帶等一系列措施（表2）。護(hù)士對(duì)身份識(shí)別與腕帶使用管理制度和流程的知曉掌握情況對(duì)比可以看出，實(shí)施整改措施后理論測(cè)試得分有了明顯提高（表3）。為患者進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)核對(duì)“腕帶”信息的落實(shí)率對(duì)比可以看出，實(shí)施整改措施后落實(shí)率有了明顯提高（表4）。實(shí)施整改措施前發(fā)生一例帶錯(cuò)腕帶事件，實(shí)施整改措施后未再發(fā)生，前后效果明顯。

表2 實(shí)施管控措施前后正確佩戴腕帶落實(shí)情況比較

表3 護(hù)士對(duì)身份識(shí)別與腕帶使用管理制度和流程的知曉掌握情況比較

表4 為患者進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)核對(duì)“腕帶”信息的落實(shí)率比較

3 討論

3.1實(shí)現(xiàn)了護(hù)理管理規(guī)范化、程序化、科學(xué)化以往的護(hù)理質(zhì)控反饋都是以文字的形式描述，沒有統(tǒng)計(jì)分析、對(duì)質(zhì)控結(jié)果表述不清楚，大家對(duì)質(zhì)控中存在的具體問題不是很清楚，存在的問題常得不到有效整改。質(zhì)量管理工具的運(yùn)用能直觀的反應(yīng)護(hù)理質(zhì)控中存在問題，運(yùn)用數(shù)據(jù)圖表形式能一目了然知道突出問題及主要原因，使得質(zhì)量改進(jìn)有重點(diǎn)；質(zhì)量管理工具注重環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，把影響質(zhì)量的因素全面控制起來，使檢查工作不流于形式，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理工作的規(guī)范化、程序化、科學(xué)化，整改更具有效果。

在正確佩戴腕帶、床頭牌落實(shí)過程中積極鼓勵(lì)護(hù)士應(yīng)用PDCA方法，針對(duì)診療活動(dòng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)存在的問題進(jìn)行分析，把質(zhì)量安全密切關(guān)聯(lián)的過程納入流程分析，使持續(xù)改進(jìn)工作更加扎實(shí)，推進(jìn)科室質(zhì)量管理的科學(xué)化和規(guī)范化［5，6］。

3.2針對(duì)性地解決問題，具有很強(qiáng)的實(shí)用性質(zhì)控成員通過理論測(cè)試的方法分別在實(shí)施前和實(shí)施后對(duì)科室護(hù)士的身份識(shí)別與腕帶使用管理制度和流程的知曉掌握情況進(jìn)行了測(cè)試，結(jié)果顯示實(shí)施前后有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。為患者進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)核對(duì)“腕帶”信息的落實(shí)率由實(shí)施前的70%上升到實(shí)施后的100%。由此可見，科學(xué)有效地使用質(zhì)量管理工具不僅能直觀反映正確佩戴腕帶、床頭牌情況，使數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及時(shí)、準(zhǔn)確，重點(diǎn)突出，使護(hù)理管理者管理不再盲目，能夠有針對(duì)性地解決問題，具有很強(qiáng)的實(shí)用性。采用頭腦風(fēng)暴法對(duì)不良事件進(jìn)行原因分析、對(duì)策擬定、更具有說服力、執(zhí)行力，更能引起護(hù)士的重視。

通過有效地使用質(zhì)量管理工具能明顯提高正確佩戴腕帶、床頭牌的正確率，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)，值得在護(hù)理質(zhì)量管理中廣泛應(yīng)用。