何少華，劉 斌，彭爐曉，楊德錢，趙鳳林

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)本碩連讀生，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 墊江 408300）

趙鳳林教授為墊江縣名中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床教學(xué)科研20余年，對(duì)《傷寒論》、《金匱要略》及鄭欽安火神派理論多有研究，對(duì)高血壓合并肥胖的中醫(yī)治療有獨(dú)到見解，認(rèn)為高血壓合并肥胖是以脾腎陽(yáng)虛為本，濕熱、痰濁、瘀血互結(jié)為標(biāo)，常用溫陽(yáng)利水兼以清熱利濕、化痰降濁、活血化瘀為其主要治法，常獲良效。

趙鳳林認(rèn)為高血壓合并肥胖總的病機(jī)為陽(yáng)虛。①以陰虛陽(yáng)亢論治，屢用苦寒、重鎮(zhèn)潛陽(yáng)之劑克伐陽(yáng)氣，漸至陽(yáng)虛；或因長(zhǎng)期熬夜、使用利尿劑等耗損陰液，日久必然會(huì)陰損及陽(yáng)導(dǎo)致陽(yáng)虛；或因病程長(zhǎng)久，年老體虛，陽(yáng)氣虛衰?，F(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)在高血壓早期主要表現(xiàn)為全身小動(dòng)脈痙攣，而長(zhǎng)期的痙攣使小動(dòng)脈內(nèi)膜壓增高導(dǎo)致缺血缺氧，最終血管壁纖維化，造成血管腔狹窄［1］，這與寒邪主收引、凝滯的特性不謀而合，而陽(yáng)虛正是產(chǎn)生寒邪的關(guān)鍵。陽(yáng)虛則陰寒內(nèi)生，脈絡(luò)收引導(dǎo)致外周小動(dòng)脈痙攣引發(fā)高血壓。②陽(yáng)虛也是導(dǎo)致肥胖的一大因素。清代章楠在其《醫(yī)門棒喝》中提到“如形豐色白，皮嫩肌松，脈大而散，食啖雖多，每日痰涎，此陰盛陽(yáng)虛之質(zhì)”。揭示了肥胖者多為陽(yáng)虛體質(zhì)且易生痰濕。趙鳳林發(fā)現(xiàn)肥胖患者由于長(zhǎng)期攝入大量肥甘厚膩、生冷之品，且由于肥胖患者大都怕熱，喜歡呆在空調(diào)房里，加之現(xiàn)代生活節(jié)奏加快，大多數(shù)肥胖患者都存在思慮過度，憂思傷脾，又因暴飲暴食，這樣更容易損傷脾陽(yáng)。脾陽(yáng)不振，則運(yùn)化水濕的功能失職，水谷精微不能正常運(yùn)化輸布到全身，反以痰濕水飲儲(chǔ)留體內(nèi)；腎陽(yáng)虛衰，則氣化功能失司，氣化不利則水液積聚體內(nèi)，故見形體肥胖。

早在《傷寒論》里仲景就給出了本病的治療方法，即“痰飲者當(dāng)以溫藥和之”，但病情往往虛實(shí)夾雜，多以清熱利濕、通腑降濁治法，早期多有效，但卻反復(fù)發(fā)作，殊不知脾腎陽(yáng)虛才是基本病機(jī)。錢海凌認(rèn)為本病是脾腎陽(yáng)虛，常以真武湯合參苓白術(shù)散治療［2］。高紅勤等［3］研究也發(fā)現(xiàn)，本病以陽(yáng)虛痰濁多見，治病應(yīng)當(dāng)求本，針對(duì)高血壓合并肥胖陽(yáng)虛，治療當(dāng)以溫陽(yáng)利水為主，兼以清熱利濕、化痰降濁、活血化瘀為其主要方法。趙鳳林常用真武湯合五苓散，方中附子補(bǔ)脾腎陽(yáng)氣、澤瀉利水滲濕，生姜溫胃散水、和胃降逆，白術(shù)健脾燥濕，茯苓健脾滲濕利水，豬苓助澤瀉利水滲濕，白芍酸甘之性可制約附子、生姜的燥烈，又可防止利水太過而傷陰，桂枝溫陽(yáng)化氣、溫通經(jīng)脈。諸藥合用，共奏溫陽(yáng)利水、健脾燥濕之功。血瘀明顯合桂枝茯苓丸，頭暈明顯加天麻、鉤藤，大便干結(jié)加肉蓯蓉、火麻仁，痰濕較重加陳皮、法半夏，肥胖油膩、食積明顯加山楂、荷葉。

病案：何某，男，54歲，因“反復(fù)頭暈5年，加重半月”于2019年8月10日就診。體型肥胖，時(shí)值炎炎夏日，平素喜飲冰啤酒，BMI27.2kg/m2，腰圍95cm，有高血壓病史8年，平素血壓波動(dòng)較大，控制在140～160/90～100mmHg，患有混合型高脂血癥。面色?白，雙目乏神，頭暈，少氣懶言，四肢怕冷，口干不欲飲，食后腹脹，時(shí)有干嘔，夜間休息尚可，大便干結(jié)，日2～3次，小便不利，雙下肢沉重感，舌體胖大邊有齒痕，舌下脈絡(luò)迂曲、青紫，舌質(zhì)淡黯、苔薄白膩，脈沉細(xì)。查BP146/92mmHg，TC 6.50mmol/L，LDL-C 4.21mmol/L，TG 2.30mmol/L。診斷為眩暈，證屬陽(yáng)虛血瘀。治以溫陽(yáng)利水，化痰祛瘀。藥用白附片10g（先煎），茯苓15g，白芍15g，白術(shù)15g，生姜10g，澤瀉18g，桂枝10g，牡丹皮20g，桃仁12g，當(dāng)歸20g，肉蓯蓉30g，陳皮15g，法半夏10g。7劑，水煎，日1劑，分兩次溫服。2019年8月17日二診，頭暈、少氣懶言、干嘔癥狀好轉(zhuǎn)，但仍怕冷，腹脹明顯，前方白附片加至20g，陳皮加至30g，繼服10劑。2019年8月28日三診，頭暈明顯減輕，四肢漸溫，腹脹、干嘔緩解，精神可，納寐可，二便調(diào)，舌淡黯苔薄白，脈沉弦。血壓控制在130～140/80～90 mmHg，體重減輕4kg，遂予以六君子湯10劑善后，后電話隨訪諸癥悉平，復(fù)查總膽固醇TC 5.40mmol/L，LDL-C 3.90mmol/L，TG 2.0mmol/L，體重較初診時(shí)減輕10kg，BMI 26.4kg/m2，腰圍92cm。

按：患者為典型的陽(yáng)虛眩暈，病程長(zhǎng)久，且年過半百，陽(yáng)氣自半，加之平素喜飲冰啤酒，陽(yáng)氣虧虛，脾陽(yáng)不振，運(yùn)化無力，脾不散精，聚于中焦，氣機(jī)阻滯，清陽(yáng)不升，濁陰不降，痰濕蒙蔽清陽(yáng)，則頭眩；中焦氣機(jī)阻滯則腹脹、干嘔；四肢、腸道失去儒養(yǎng)，故肢冷、大便干結(jié)；腎陽(yáng)虛衰，氣化失司，水邪泛溢肌膚，故見肥胖、小便不利。舌體胖大，舌邊齒痕明顯、苔薄白膩，脈沉細(xì)，為陽(yáng)氣虧虛、水濕內(nèi)停之征。舌下脈絡(luò)迂曲、青紫，舌質(zhì)淡黯，為瘀血互結(jié)之征，故予以真武湯合五苓散溫陽(yáng)利水，桂枝茯苓丸通陽(yáng)活血，當(dāng)歸、肉蓯蓉溫潤(rùn)通便，陳皮、法夏加強(qiáng)燥濕祛痰之功。