馬 成，向昱陽(yáng)

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)本碩連讀生，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 墊江 408300）

向昱陽(yáng)副教授目前就職于重慶市墊江縣中醫(yī)院，擅長(zhǎng)骨科微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)中西結(jié)合治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎有獨(dú)到見(jiàn)解，現(xiàn)將其治療痹證驗(yàn)案介紹如下。

李某，女，53歲，2019年4月13日初診。雙膝關(guān)節(jié)疼痛6年，加重伴活動(dòng)障礙5天。既往有膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病史6年余，病情漸重，反復(fù)發(fā)作，多于陰雨天氣復(fù)發(fā)加重，長(zhǎng)期服用塞來(lái)昔布膠囊（西樂(lè)葆）。近5天雙膝關(guān)節(jié)疼痛加重，屈伸不利。平素體虛，勞累后感腰膝酸軟，納差乏力，夜寐不安，偶有盜汗，大便干燥，小便頻數(shù)。望診見(jiàn)體型瘦弱，皮膚干燥無(wú)華，毛發(fā)枯槁，唇色淡白，舌淡無(wú)苔，切診為數(shù)脈，左關(guān)弦細(xì)、尺脈弱，右關(guān)濡。診斷為肝腎陰虛之痹證，治以補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)止痛。擬予當(dāng)歸芍藥甘草湯加減。白芍30g，炙甘草15g，牛膝15g，續(xù)斷15g，桑寄生15g，獨(dú)活12g，三七10g（先煎），當(dāng)歸10g，桂枝10g，茯苓12g、薏苡仁10g。10劑，日1劑，淡鹽水（1.5g粗鹽）煎服400mL，早晚各服1劑，煎藥后保留藥渣，每日睡前溫?zé)岷笸夥笙ゲ?5min。4月27日二診，雙膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，肢體重著感、屈伸不利緩解，仍有納差，夜寐尚可，大小便正常；望診見(jiàn)皮膚干燥較前減輕，舌淡紅，舌面可見(jiàn)新生薄苔、色白，刮之不去；切診脈率平和，不疾不徐，左關(guān)弦，尺脈有力，右關(guān)濡。原方去三七、續(xù)斷，加山藥15g，砂仁10g，陳皮15g。7劑，日1劑，淡鹽水（1.5g粗鹽）煎服400mL，早晚各服1劑，煎藥后保留藥渣，每日睡前溫?zé)岷笸夥笙ゲ?5min。5月5日三診，雙膝關(guān)節(jié)疼痛顯著減輕，屈伸不利明顯緩解，日常功能恢復(fù)，飲食睡眠可，二便調(diào)。囑調(diào)飲食，慎起居，避風(fēng)寒，行適當(dāng)功能鍛煉。隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按：有關(guān)痹證的論述首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，指外邪入侵人體經(jīng)絡(luò)，阻礙氣血運(yùn)行，加之正氣不足而出現(xiàn)的肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)等的疼痛重著、屈伸不利等癥狀［1］?！端貑?wèn)·痹證》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹?！标U述了痹證發(fā)生的外因，但后代醫(yī)家通過(guò)總結(jié)分析，發(fā)現(xiàn)內(nèi)因?qū)Ρ宰C發(fā)生的重要影響，而外在因素對(duì)痹證的發(fā)展起到了至關(guān)重要的作用。本例患者皮膚、毛發(fā)枯槁，為津液不足。津血同源，津液缺乏故氣血缺失，出現(xiàn)唇舌淡白，夜間盜汗，大便燥結(jié)，舌淡無(wú)苔、脈細(xì)數(shù)，一派陰虛之象，加之平素體虛，遇勞則感腰膝酸軟；切診左關(guān)弦細(xì)、尺脈弱，故可診斷為肝腎陰虛證。是謂“女子七七天癸竭”，肝腎已衰矣。當(dāng)歸芍藥甘草湯加減方中芍藥、甘草酸甘化陰、益陰養(yǎng)血、緩急止痛，桂枝溫經(jīng)散寒，獨(dú)活、桑寄生祛風(fēng)除濕、活絡(luò)通痹，當(dāng)歸、三七活血補(bǔ)血、強(qiáng)壯補(bǔ)虛，續(xù)斷、牛膝活血強(qiáng)筋、補(bǔ)肝益腎、引血下行，茯苓、薏苡仁健脾除濕。諸藥合用，共奏補(bǔ)益肝腎、滋陰養(yǎng)血、活血通絡(luò)、緩急止痛之效。二診陰虛明顯好轉(zhuǎn)，但仍脾虛，濕氣重著，纏綿難愈，故在原方去三七、續(xù)斷、山藥、砂仁、陳皮健脾除濕。

煎服方法為“淡鹽水（1.5g粗鹽）煎服”是特色之一。《素問(wèn)·至真要大論篇》指出：“五味入胃，各歸所喜，攻酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入腎”的五味入五臟理論［2］。向昱陽(yáng)根據(jù)這一理論中“咸入腎”，總結(jié)以往用藥經(jīng)驗(yàn)加以對(duì)比統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)淡鹽水煎服可以的配合牛膝的引藥下行，治療痹證肝腎陰虛證可以提高療效，縮短病程，另外利用藥渣中殘余的藥量外敷，加之溫?zé)嵝?yīng)，也可以起到祛風(fēng)通絡(luò)、溫經(jīng)止痛的作用。