王 平，孟亞靜，宋明鎖

（1.山西中醫(yī)藥大學，山西 晉中030619；2.山西省中醫(yī)院，山西 太原030012）

便秘是兒科臨床上常見的一種慢性胃腸道疾病，按便秘性質分為功能性及器質性兩種，其中功能性便秘是兒童排便障礙的常見類型，占小兒便秘90%以上，在綜合醫(yī)院占兒科門診總數(shù)的5%～10%，占小兒胃腸病門診的25%［1］。雖非危及生命的疾病，但日久可影響小兒的營養(yǎng)狀況和生活質量，甚至可能對生長發(fā)育產生不良后果［2］。功能性便秘究其原因，宋明鎖主任認為“虛”與“滯”正是本病的病機特點［3］，小兒脾胃虛弱，納運失常，津液不行，腸道失濡，加之幼兒粗纖維類食物攝入較少，延長了糞便在腸中停留時間，促使腸道內水分再次被吸收從而形成便秘。

宋明鎖主任為山西省名醫(yī)，第五批、第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導老師。有幸作為第六批師承學生跟師侍診學習，現(xiàn)將宋老師治療小兒功能性便秘經驗概述如下，供同道們交流探討。

1 證從“虛”“滯”立

《黃帝內經》多個篇章中提到脾胃之間的相互關系即“脾為胃行其津液”。如《素問·厥論》：“脾主為胃行其津液者也?！薄端貑枴て娌≌撈罚骸胺蛭逦度肟?，藏于胃，脾為之行其精氣。”《素問·太陰陽明論》亦說到：“脾病不能為胃行其津液?！边@些論述均體現(xiàn)了胃主受納熟腐水谷、脾主運化轉輸精微的生理功能。與此同時，《素問·太陰陽明論》篇還提出：“足太陰者，三陰也。其脈貫胃、屬脾、絡嗌，故太陰為之行氣于三陰……亦為之行氣于三陽，藏府各因其經而受氣于陽明，故為胃行其津液?！泵餮云槲感袣庋蛞?，通過全身三陰經、三陽經從而到達其他臟腑和形體組織?！吨T病源候論·卷九》：“此由三焦否隔，脾胃不和，蓄熱在內，亦大便不通也?！薄短m室秘藏》云：“若饑飽失節(jié)……損傷胃氣……津液虧少，故大便結燥?！睂τ谛簛碇v，臟腑嬌嫩，形氣未充，脾胃尚處于生長發(fā)育的階段，或者由于饑飽失常，而導致脾胃虛弱，納化失司，故臨證中常見由于脾虛布化津液功能失常而出現(xiàn)的腸燥便秘。由此宋明鎖主任認為該病脾胃虛弱為本，腸道積滯為標，脾胃虛弱、虛中夾實，“虛”與“滯”這兩種狀態(tài)在患兒身上同時存在，正是本證的最大特點［3］。

2 方從“和”“通”出

明代兒科醫(yī)家萬全說：“故調脾胃，宜節(jié)飲食，適寒溫也。奈今之調脾胃者，不知中和之道，偏之為害，喜補而惡攻。害于攻者大，害于補者豈小小哉？”［4］明確強調調理小兒脾胃要攻補兼施，切忌單純以補為主。方隨證立，本病病機以“虛”“滯”為主，宋老師結合小兒體質特點和多年臨床實踐經驗創(chuàng)制出和中通便湯，“和”即調和脾胃，“通”即通瀉腸腑，針對“虛”“滯”病機而設。

和中通便湯由生白術、紫蘇子、枳實、桃仁、麻子仁、杏仁、炒萊菔子、當歸、焦檳榔、全瓜蔞、藿香、麥冬、甘草共13味組成。方中生白術健脾運脾，不用對于小兒來講較為溫燥的人參、黃芪等藥，是防止熱反傷氣，燥熱傷脾，這種用藥原則來源于《素問·五常政大論》中“能毒者以厚藥，不勝毒者以薄藥”的因人制宜的治療學思想。藿香配合生白術醒脾開胃。脾虛日久，胃氣失降，故而用紫蘇子、枳實、全瓜蔞緩降胃氣，旨在恢復脾升胃降的正常生理狀態(tài)。對于患兒來講，理氣藥使用失當，反而徒傷正氣。所以方中用炒萊菔子行降腑氣，《醫(yī)學衷中參西錄》中言：“蓋凡理氣之藥，單服久服，未有不傷氣者，而萊菔子炒熟為末，每飯后移時服錢許，借以消食順氣，轉不傷氣，因其能多進飲食，氣分自得其養(yǎng)也……雖多服久服，亦何至傷氣分乎?！币陨现T藥合用，共奏調和脾胃之職。便干成球狀，用油脂類的藥物桃仁、杏仁、麻子仁及養(yǎng)血之品當歸潤腸通便，臨證之時根據患兒的具體情況可酌情加減，不必全用。焦檳榔具有促進腸胃運動、加快消食排氣、增強腸道收縮能力的作用，還可用于疏導人體內的過多積食，增加排泄次數(shù)，從而達到潤腸排便的作用。麥冬，《醫(yī)學衷中參西錄》言其：“能入胃以養(yǎng)胃液，開胃進食，更能入脾以助脾散精”，是治療腸燥便秘的常用藥物。上述諸藥，針對腸腑不通而設，甘草調和諸藥。綜觀全方，針對脾胃失調、腸腑不通、本虛標實之關鍵所設，并照顧到小兒易虛易滯的病理生理特點，使脾胃虛實各有所主，脾胃升降恢復正常，腸腑通暢自如。

臨證之時，本方仍需隨癥加減靈活使用，方能效如桴鼓。若大便干結日久、腑氣不通可酌加大黃；兼見舌苔白膩或白厚加天竺黃、石菖蒲利濕祛濁；脾虛明顯、面色晦滯加薏苡仁健脾滲濕；口中異味可加黃連、竹茹清胃瀉火。全方補虛瀉實，配伍嚴謹，組方合理，患兒久服可使脾胃健，腸腑通，氣機暢，后天固。

3 典型病例

病例1：段某某，女，4歲。2019年4月22日來診：主訴便秘，質干結成球，1~2日一行，納可，睡眠不安穩(wěn)，手足心汗出，舌質紅苔白，脈緩。診斷辨證：便秘（脾虛胃弱、腸道失潤）。方藥：生白術15 g，蘇子（搗）10 g，枳實5 g，桃仁（搗）10 g，麻子仁10 g，杏仁10 g，炒萊菔子10 g，當歸10 g，焦檳榔10 g，瓜蔞10 g，麥冬10 g，甘草3 g。6劑，水煎服。2019年4月29日二診：便軟，日一行，伴口中異味，偶腹痛，手足心偶有汗出，舌紅苔白。方藥：上方加藿香5 g。6劑，水煎服。藥后無不適，大便基本正常，遂停藥。

按語：《素問·五臟別論》中言：“魄門亦為五臟使”，患兒排便功能是否正常關系到五臟的功能運作，亦關乎機體的整體狀態(tài)。雖然臨床所見便秘的病因病機復雜多樣，但對于便秘日久且便質干結成球狀的多數(shù)患兒來講，大都為脾胃虛弱，水濕不運，腸道失潤所致。參照李東垣治療“病久厭厭不能食，而臟腑或結或溏”時重用白術這一認識，所以宋老師用生白術量大為君，目的在于健脾運脾，激發(fā)與強健患兒脾胃功能，因藿香性味辛而微溫，所以初診之時未用，恐其溫燥傷津。待到二診時患兒大便質軟，加藿香配合生白術進一步醒脾運脾，恢復脾運之職。

病例2：張某某，男，1歲8個月。2019年8月12日來診：患兒納差，平素排便困難，便質成球狀，偶見大便多日不行，不得已常外用開塞露，精神尚可，余無不適，舌質紅苔薄白，脈細緩。診斷辨證：便秘（脾虛胃弱、腸道失潤）。方藥：生白術10 g，蘇子（搗）10 g，枳實5 g，桃仁（搗）10 g，麻子仁10 g，杏仁10 g，炒萊菔子10 g，當歸10 g，焦檳榔10 g，瓜蔞10 g，甘草3 g。6劑，水煎服。

2019年9月9日二診：藥后食欲改善，大便2日左右1行，頭干后軟，基本成條形便，近一段時間未使用開塞露，舌質紅苔薄白。12劑，水煎服。囑咐上方可常備服用。

按語：患兒先天脾弱，加上常用開塞露，使腸道正常的蠕動功能減退，故而便秘日久且便質成球，以調和脾胃，通腑潤腸為大法，6劑藥后療效凸顯，囑上方常備服用，以期納運復常。

4 結語

臨床上，功能性便秘的患兒日漸增多，有調查顯示，小兒慢性便秘中功能性便秘占62.7%［5］。究其因，現(xiàn)代醫(yī)學認為其主要與高蛋白、低纖維飲食的攝入以及缺乏鍛煉使腸道的正常運動受到阻礙而結腸儲存、運輸和排空機制被擾亂有關［6］。而中醫(yī)學認為小兒為稚陰稚陽之體，易虛易實、易饑易飽，而致脾虛胃弱，“約束津液不得四布，但輸膀胱，故小便數(shù)而大便難”（《景岳全書》）。《諸病源候論·卷四十九》言：“小兒大便不通者，腑臟有熱，乘于大腸故也。脾胃為水谷之海，水谷之精華，化為血氣，其糟粕行于大腸。若三焦五臟不調和，熱氣歸于大腸，熱實，故大便燥澀不通也。”薛立齋曰：“脾胃虛弱，津血枯涸而大便難耳，法當滋補化源?！薄毒霸廊珪ぞ砣摹っ亟Y》亦提到其治法：“蓋其胃口未開，食飲未盡，則全賴中氣以為捍御之本……，胃氣漸和，則自然通達，無足慮也……脾土清健，津液入胃，則腸潤而通矣?！彼卫蠋熥裾战浿迹瑥钠⒄撝涡罕忝?，自創(chuàng)和中通便湯，力求通過調理脾胃，一方面增強患兒的脾胃功能，使得腸道得津液布化而自然便下；另一方面，不用苦寒瀉下之品徒傷脾胃，使得患兒脾胃更虛，便秘更甚。