郭 杰，戚宇琪，任順平

（1.山西中醫(yī)藥大學，山西 晉中030619；2.山西省中醫(yī)藥研究院，山西 太原030012；3.山西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山西 太原030024）

膽汁反流性胃炎（bile reflux gastritis，BRG）是指在幽門功能失衡情況下出現(xiàn)的膽汁上逆而損傷胃黏膜的病變，該病常伴有腸上皮化生（intestinal metaplasia，IM），對于BRG伴IM，西醫(yī)治療方法局限且常出現(xiàn)藥物不應答等［1］，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生了極大的影響。中醫(yī)學無該病名的記載，根據(jù)其臨床特征可歸屬于“嘈雜”“嘔吐”“反酸”“胃脘痛”等范疇，中醫(yī)學認為其病機以脾虛濕熱為主［2］。導師任順平主任醫(yī)師在其30年臨證中發(fā)現(xiàn)，該病的病機離不開“郁”，以此著手，運用中藥通降解郁化瘀法，并聯(lián)合乾坤針法開郁通瘀，通降胃膽肝而控制反流，發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)針藥聯(lián)合的優(yōu)勢，以達到緩解臨床癥狀，逆轉(zhuǎn)腸化生和預防膽汁反流性胃炎復發(fā)的目的。臨床使用本法短期緩解癥狀效果明顯，遠期隨訪癥狀鮮有反復，復查胃鏡可逆轉(zhuǎn)腸化生。

1 以“郁”為基本病機

郁證乃《黃帝內(nèi)經(jīng)》“勝、復、郁、發(fā)”四證之一。丹溪先生根據(jù)“郁”之特點將其分為“氣郁”“血郁”“濕郁”“痰郁”“火郁”“食郁”六種［3］，明代醫(yī)家張介賓將情志疾病與郁證相結(jié)合并提出了“怒、思、憂”的郁證致病特點。中醫(yī)學認為郁證病位在肝、脾、腎，與肝臟的關系尤為密切，這與現(xiàn)代醫(yī)學對郁證的理解不謀而合［4-6］。

導師任順平認為BRG以肝經(jīng)郁熱、膽汁上溢為基本病機。通過多年臨床觀察發(fā)現(xiàn)，膽汁反流伴IM患者在疾病初期即出現(xiàn)“晨起口苦”等郁證表現(xiàn)?！鹅`樞經(jīng)·四時氣》云：“邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦，故曰嘔膽。”《素問·痿論》有“肝氣熱，則膽泄口苦?！笨诳嗍荁RG初期的重要特征，乃肝郁化火所致；其次，BRG伴IM發(fā)展中期的又一重要特征“嘈雜”亦可由肝郁化火所致?！毒霸廊珪む须s》云：“嘈雜一證，或作或止，其為病也，則腹中空空，若無一物，似饑非饑，似辣非辣，似痛非痛，而胸膈懊憹，莫可名狀，或得食而暫止，或食已而復嘈，或兼惡心，而漸見胃脘作痛。”臨證亦有體會，患者來診常訴其胃脘部嘈雜，然詳問其癥狀常有易饑餓，胸中懊惱，莫可名狀之感，經(jīng)胃鏡檢查?；加蠦RG。至于嘈雜原因，《證治準繩》曰：“嘈雜如饑狀，每求食自救，茍得少食則嘈雜亦少止，止而復作，蓋土虛不禁木所搖，故治法必當伐木?！睂熑雾樒街魅沃^嘈雜亦多由肝郁乘脾所致，郁久便可出現(xiàn)膽汁的上溢，侵犯胃黏膜進而出現(xiàn)BRG伴IM。導師任順平認為諸郁致病，久病必瘀［7］。諸郁之間存在因果關系，且日久均可導致BRG伴IM，正如《醫(yī)學正傳·郁證》中云：“夫所謂六郁者，氣、濕、熱、痰、血、食六者是也?；蚱咔橹侄簦蚝疅嶂磺?，故為九氣怫郁之候。”導師言其病機主要是氣機不利，氣機郁滯而濕不得化，濕郁日久而化熱，熱煎熬津液凝煉成痰，痰阻血脈則瘀血漸生，最后郁阻濕滯則食不得化，口苦、嘈雜接踵而至，BRG等胃脘疾病乃生［8］。另外，導師認為郁證與BRG伴IM具有生理上的關聯(lián)性。Oddi括約肌可以控制膽囊對膽汁的儲藏以及排泄［9］，正常生理情況下膽汁通過膽囊收縮素作用于Oddi括約肌，幫助調(diào)節(jié)膽汁在膽囊內(nèi)儲存和釋放，促進人體實現(xiàn)化學消化的過程。隨著膽汁的不斷反流，胃黏膜細胞為了適應有膽汁存在的環(huán)境，慢慢地被腸形上皮細胞所取代，形成BRG伴IM。導師認為郁證的本質(zhì)正是影響了Oddi括約肌的收縮和舒張，直接導致了膽胃、肝膽疾病的發(fā)生，BRG發(fā)生亦與此有關，這與中醫(yī)病機中郁證產(chǎn)生，進而氣機阻滯，并嘔苦膽汁等癥狀不謀而合。Guinane M等［10］發(fā)現(xiàn)“精神處于更高焦慮狀態(tài)，對于Oddi括約肌的限制越大”，這一觀點可以佐證“郁證”的生理表達。

由此可見，郁證貫穿BRG伴IM的全過程。研究發(fā)現(xiàn)近年來郁證患者頗多，在治療方面必須抓住病“郁”的根本，從郁論治，隨癥加減，方能事半功倍。

2 以“瘀”為病情進展因素

郁者致病，《內(nèi)經(jīng)》早有詳述?！端貑枴ちo大論》云：“天地有五運之郁，人身有五臟之應，郁則結(jié)聚不行，乃致當升不升，當降不降，當化不化，而郁病作矣?！庇簟敖Y(jié)聚”氣機，使上下不得通行，左右不得回環(huán)，氣機不利，百病由生，此與黃元御“一氣周流，龍虎回環(huán)”理論相一致。郁證所致之病乃氣機作祟，氣機升降失常引起臨床諸多癥狀，而氣機郁滯常會導致瘀血產(chǎn)生，正如《臨證指南醫(yī)案》云：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡”，葉桂早有“久病必瘀”之論。郁者從瘀，不僅表現(xiàn)于癥狀，更表現(xiàn)在病理方面，導師認為腸化生的機制為微循環(huán)障礙和局部血管營養(yǎng)缺失，其本質(zhì)是因郁而“瘀”，即氣機郁滯導致血管瘀阻，日久更有化毒的傾向，只有從源頭上化瘀，使瘀血無以生成，才可達解郁化瘀之意。

3 針藥聯(lián)合治療BRG

3.1 乾坤針法開郁通瘀

乾坤針法乃山西已故名老中醫(yī)李濟春教授所創(chuàng)，在家傳基礎上結(jié)合臨床經(jīng)驗總結(jié)而成。其取穴原則為乾坤雙穴，即陰陽、上下、左右配伍取穴；其行針手法獨樹一幟，多在乾坤雙穴進針得氣后，雙手拇指和食指同時按住兩穴的針柄，將丹田之氣運于針柄，屏息調(diào)氣，左右手相互對應捻轉(zhuǎn)，其手法如楊繼洲《針灸大成》記載的“手如搏虎，勢如擒龍”，以求經(jīng)氣推動，獲得強大針感；該針法行針時間多為5～10 min，有利于患者得氣，但多以患者耐受為度。

本法原為治療中風之針法，導師將其用于脾胃病，收效頗豐。臨證常針刺雙側(cè)足三里、中脘、內(nèi)關、陽陵泉等穴位“以氣推氣，以靜求動”，通過特殊的選穴和行針手法，而使局部獲得強大的氣感以推動血液運行，開郁滯以降反流，通瘀血以逆腸化。根據(jù)國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，針刺脾胃穴，通過疏通胃部經(jīng)絡，增加胃蠕動及將胃排空提前；刺激肝膽穴，可使膽囊收縮加強，膽道括約肌松弛，膽汁排泄正常；刺足三里，疏理脾胃、調(diào)中氣、消滯化濕、強健體質(zhì)，增強胃張力，降低腸張力，使膽汁還行于常道［11-14］。另外，還能雙向調(diào)節(jié)交感和迷走神經(jīng)，激動交感神經(jīng)可維持膽囊的張力，而激動迷走神經(jīng)則使膽囊收縮，二者共同調(diào)節(jié)膽囊和Oddi括約肌的舒縮活動，以促進膽汁分泌。

3.2 中藥通降解郁化瘀

據(jù)《內(nèi)經(jīng)》相關理論，導師認為膽汁反流性胃炎其病位主在膽胃，邪郁在膽，逆在胃，與肝有關，其治法貴在通降，“六腑以通為用，以降為順”一直以來都是膽、胃系疾病治療的根本，正如《類證治裁·內(nèi)景綜要》云“六腑傳化不藏，實而不能滿，故以通為補焉”?！杜R證指南醫(yī)案·脾胃》亦云：“臟宜藏，腑宜通，臟腑之用各殊也?！边@也是從“郁”論治BRG伴IM的關鍵。導師學習脾胃大家董建華老先生的學術(shù)精華，認為其通降學說中的辛開苦降法治療BRG伴IM療效顯著，“木郁達之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”。此膽、胃之病，需達之、奪之，此病用半夏瀉心湯加減最為至要。半夏瀉心湯治療BRG的研究比比皆是，其臨證也往往卓有成效［15-16］。該方出自仲景《傷寒雜病論》，黃煌教授善用體質(zhì)學說指導臨床，他認為胃腸功能低下、胃黏膜受損是該方主治之一，而患者往往兼有濕熱中阻的表現(xiàn)，比如舌苔黃膩，唇舌紅等癥狀，該方中的黃連、黃芩恰恰體現(xiàn)了“奪之”［17-18］。此外，臨床研究發(fā)現(xiàn)膽汁反流患者多有精神癥狀，特別是睡眠障礙，半夏瀉心湯的作用在于調(diào)暢三焦氣機，從中焦撥動樞機，使升降出入恢復如常，郁結(jié)開則氣機利，這正是體現(xiàn)了“達之”的思想。導師在半夏瀉心湯的基礎上加入活血化瘀的丹參、莪術(shù)、水蛭等及白花蛇舌草和半枝蓮清解郁、瘀日久所致的熱毒，從“郁者瘀也”的病機出發(fā)，活血解毒化瘀除郁，使腸黏膜恢復，是在通降理論的指導下使膽汁不復反流，從根本上治療疾病。

3 典型病例

曹某，女，49歲。自訴脘腹脹滿疼痛不適10余年，加重半月余，晨起時有口苦，平素偶有惡心嘔吐，泛酸，胃灼熱，口苦黏膩，胃納欠佳，便溏欠成形，舌稍紅，苔薄黃膩，脈弦細。平素工作壓力大，情緒不佳，心神不寧，寢不安席，伴有月經(jīng)延期，否認妊娠，平時經(jīng)前有乳房脹痛。2018年11月9日于我院行胃鏡檢查，鏡下診斷：慢性萎縮性胃炎伴膽汁反流。病理報告：乳頭狀增生，胃小凹延長，深達黏膜肌層，并有腺體中度萎縮和伴有中度腸上皮化生，慢性炎細胞呈點狀、片狀散在于固有膜層。13C呼氣試驗：幽門螺旋桿菌（Hp）陰性。辨證屬寒熱錯雜、肝郁脾虛、濕熱血瘀證，處方：姜半夏9 g，黃連6 g，黃芩9 g，黨參12g，干姜3 g，炙甘草9 g，大棗4枚，丹參20 g，莪術(shù)6 g，水蛭3 g，白術(shù)20 g，枳實9 g，海螵蛸20 g，合歡皮20 g，佛手6 g，醋香附10 g。7劑，水煎服；針灸處方：取上脘、中脘及雙側(cè)足三里、內(nèi)關、天樞、大橫等穴，針刺得氣后運用乾坤針法并留針30 min，間隔10 min行針1次。二診：胃脘痛癥狀緩解，仍覺情緒不佳，失眠多夢，上方加生龍骨、牡蠣各20 g，郁金10 g，繼服7劑；針灸法同前。三診：已不覺疼痛，睡眠也有所好轉(zhuǎn)，上方去水蛭，加酸棗仁20 g，繼服7劑；針灸法同前。上方加減后連服6個月，針刺6周后停止，期間患者無病情的反復，疼痛消失，自述情緒放松，納食香，睡眠佳。2019年5月28日于本院復查胃鏡，鏡下未見黃綠色黏液糊，提示膽汁反流消失，病理回報萎縮及腸上皮化生未見。

按語：該患者為中年女性，間斷發(fā)作性的胃脘痛病程長達10余年，經(jīng)胃鏡檢查和病理報告西醫(yī)診斷為BRG伴IM。在排除了Hp胃炎后，中醫(yī)治療該患者更為妥當。通過四診合參可知，該患者因長期工作壓力大、情緒不佳致肝郁日久、氣機郁滯，體內(nèi)濕氣亦不得化，濕阻日久為熱，濕熱中阻，肝氣挾膽氣上逆于口則口苦，膽汁上溢則有泛酸、胃灼熱感。中焦氣機阻滯，升降失常，可見偶有惡心、嘔吐，脈細；脾失健運，痰濕內(nèi)生，濕性黏滯，大便常常不成形；口黏膩，舌脈皆是肝氣郁滯，濕熱中阻之象。因此，擬方半夏瀉心湯加減，其中，姜半夏為君，降逆且止嘔而消痞，突出了通降的思想，少許干姜溫中州而除痞；黃連、黃芩為臣藥，清中焦之濕熱；黨參、炙甘草、大棗補益中焦；丹參、莪術(shù)、水蛭化郁滯之瘀血，理血而止疼痛；合歡皮、遠志解郁安神；香附為氣中之血藥，善于調(diào)氣理氣而止疼痛，更兼理血之效；枳術(shù)丸則是通降的關鍵一環(huán)，在配合辛開苦降的基礎上，增強脾胃運轉(zhuǎn)。全方共奏苦辛通降、解郁和中、化瘀行滯之效。

4 體會

BRG發(fā)生IM的機制尚不明確，西醫(yī)目前認為主要原因是Hp感染及膽汁反流。我國目前Hp感染率為56%［19］，但臨床上很多BRG患者沒有Hp感染，而病理可見合并IM。導師認為，如果發(fā)現(xiàn)BRG伴IM患者確有Hp感染，使用美國胃腸病學院發(fā)布的關于Hp指南上建議的四聯(lián)療法根除治療［20］。在此前提下，對于BRG合并IM的患者使用針藥聯(lián)合治療尤為得當。導師謂沒有感染Hp的患者，膽汁反流是引起其腸化生的重點，而在治療膽汁反流方面，通降解郁化瘀為根本大法。使用通降理論指導下的辛開苦降法解郁而調(diào)痞，并控制反流的發(fā)生，治療和預防同時著手，從“源頭”上解除BRG患者的癥狀，同時化瘀生新，使逆轉(zhuǎn)IM成為可能。