林吉興，申磊磊，趙明，陳思禹，王鈺琦

(中國人民解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院 胸外科,海南 三亞)

0 引言

食管癌是全世界發(fā)病率第五、死亡率第四的惡性腫瘤。中國是食管癌大國，食管癌發(fā)病人數(shù)超過全世界的一半[1]。食管癌主要采取外科手術(shù)為主的綜合治療，但食管癌的手術(shù)治療存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、圍術(shù)期并發(fā)癥多、治療費用高等特點，若圍術(shù)期管理不善，不僅給醫(yī)護人員帶來很大困擾，最終將會給患者后續(xù)的綜合治療帶來巨大隱患。如何改善患者的治療效果，減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高醫(yī)護服務(wù)質(zhì)量[2]，同時，在教學(xué)中，如何更好地培養(yǎng)年輕胸外科醫(yī)生，更有利于住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師更好地掌握食管癌的治療，這些都是全國胸外科同仁必須重視的一個問題。近年來，加速康復(fù)外科(Enhanced Recovery After Surgery, ERAS)這一新理念為臨床外科治療提供了新模式，ERAS最早由丹麥外科醫(yī)師Kehlet于20世紀90年代提出并首次實踐于膽道手術(shù)中[3]，后逐步普及至心胸外科、普通外科、骨科等領(lǐng)域，ERAS旨在圍術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實有效的處理措施，減輕患者心理及心理的應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥發(fā)生率，使患者快速康復(fù)[4]。本文在我中心ERAS理念應(yīng)用在食管癌手術(shù)的一些心得基礎(chǔ)上，根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)文獻及專家共識[4-8]，總結(jié)了加速康復(fù)外科在食管癌根治術(shù)圍術(shù)期管理方面的體會，以加深胸外科年輕醫(yī)師、進修醫(yī)師、研究生及實習(xí)醫(yī)師對加速康復(fù)外科理論知識的理解，促進他們對食管癌手術(shù)治療圍術(shù)期管理方面的成長。

1 術(shù)前準備

1.1 術(shù)前宣教

由于國情的緣故，多數(shù)患者在住院時及術(shù)前對自身的病情不甚了解或一知半解，對手術(shù)本身、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及術(shù)后生活方式的變化有不同程度焦慮，沒有足夠的心理準備。因此，個體化的術(shù)前宣教是ERAS成功與否的獨立預(yù)后因素[9]，醫(yī)護人員應(yīng)在術(shù)前通過口頭或者書面形式向患者及其家屬告知圍術(shù)期治療及促進康復(fù)的各種建議，包括術(shù)前嚴格戒煙、指導(dǎo)患者進行有效咳嗽或深呼吸等肺功能鍛煉、術(shù)后自身消化道的變化、早期保持口腔清潔、經(jīng)口進食或腸內(nèi)營養(yǎng)、早期下床活動、出院后進食方法等注意事項，以使患者理解與配合，促進術(shù)后康復(fù)。

1.2 術(shù)前營養(yǎng)不良的評估與治療

部分食管癌患者由于長期進食障礙及腫瘤消耗等原因往往合并營養(yǎng)不良，這是術(shù)后并發(fā)癥的獨立預(yù)后因素[10]，對于這部分患者，我們參考歐洲營養(yǎng)與代謝協(xié)會的建議[11]進行評估，推薦經(jīng)口或腸內(nèi)營養(yǎng)改善患者的營養(yǎng)不良。

1.3 術(shù)前腸道準備

傳統(tǒng)觀念認為術(shù)前應(yīng)禁食水以降低麻醉中的誤吸風(fēng)險，但長時間禁食會增加患者的代謝應(yīng)激，不利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。越來越多的麻醉學(xué)會推薦無胃腸道動力障礙患者術(shù)前6h禁食固體飲食，術(shù)前2h禁食清流食，無糖尿病患者術(shù)前2h可飲用一定量的碳水化合物飲料[4-5]。這些措施有利于減緩口渴、饑餓及焦慮不適。

1.4 預(yù)防性抗菌藥的使用

食管癌手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥可明顯減少術(shù)后感染的風(fēng)險，我們常規(guī)在手術(shù)開始前半小時應(yīng)用，如手術(shù)時間超過3h或超過所用抗菌藥半衰期兩倍以上，或術(shù)中出血量超過1500mL，術(shù)中會追加單次劑量。

1.5 預(yù)防鎮(zhèn)痛

目前對術(shù)前預(yù)防鎮(zhèn)痛爭議較多，我們會對部分患者術(shù)前采取口服非甾體類抗炎藥(NSAIDs)及麻醉誘導(dǎo)后進行肋間神經(jīng)阻滯預(yù)防鎮(zhèn)痛，主要是防止疼痛過程中的痛覺敏感[12]，是圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分。

2 術(shù)中處理

2.1 麻醉策略

食管癌手術(shù)一般選擇全身麻醉，亦可聯(lián)合硬膜外麻醉，氣管插管常選擇單腔氣管插管，聯(lián)合術(shù)中二氧化碳氣胸(6-10mmhg)以方便左側(cè)喉返神經(jīng)的暴露與清掃。近年來，以何建行教授團隊為代表采用的非氣管插管胸科手術(shù)方式越來越多[13]，也是一種選擇，更有利于患者術(shù)后快速康復(fù)。同時，術(shù)中應(yīng)避免低體溫(≤36℃)，減少因此造成的凝血功能異常、心血管事件及藥物代謝異常，可采用的措施有提高手術(shù)室室溫、液體加溫及保溫毯等。手術(shù)期間的液體管理也是必不可少的一部分，避免容量過負荷或容量不足。

2.2 手術(shù)方式

微創(chuàng)外科是食管癌外科近年來興起的新技術(shù)，包括胸腔鏡、腹腔鏡、胸腹腔鏡聯(lián)合或機器人技術(shù)等，可以顯著降低食管癌術(shù)后尤其是呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，改善術(shù)后生活質(zhì)量[1]。我院胸外科現(xiàn)已常規(guī)開展胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)。但食管癌微創(chuàng)外科手術(shù)由于關(guān)鍵技術(shù)難度大、步驟多、醫(yī)師水平參差不齊，在國內(nèi)外仍不是常規(guī)術(shù)式，我們期待國內(nèi)微創(chuàng)外科在食管癌的手術(shù)治療中愈加常規(guī)。

2.3 鼻胃管、引流管及尿管的留置

傳統(tǒng)觀念認為食管癌術(shù)后放置鼻胃管的目的主要是胃腸減壓，減輕胸胃擴張導(dǎo)致的切緣缺血、吻合口張力增加，但容易引起患者不適，以李印教授為代表提出的“免管免禁”理念，證明食管癌術(shù)后不常規(guī)留置鼻胃管減壓是安全可行的[14-15]，我們在臨床實踐中，如進行頸部吻合，常規(guī)不放置鼻胃管，若行胸內(nèi)吻合，選擇性放置鼻胃管，在術(shù)后冰鹽水清洗進行胃腸減壓，如無明顯積血則早期拔除鼻胃管。引流管的放置方面，我們在食管癌術(shù)后常規(guī)放置胸腹腔及縱隔引流管，防止肺不張，觀察出血、肺漏氣及乳糜胸，并在發(fā)生吻合口瘺時沖洗引流。如無明顯胸腹腔出血，早期拔除胸腹腔引流管，但食管床的縱隔引流管，我們在患者飲水進食無異常后拔除。我們對尿管留置的觀念也在改變，術(shù)后留置尿管的目的是預(yù)防麻醉后尿潴留，但也會影響患者術(shù)后早期下床活動，增加感染風(fēng)險。我們的經(jīng)驗是，預(yù)期手術(shù)時間在2h內(nèi)不插尿管，術(shù)后第1天拔除尿管(既往前列腺病史、排尿困難除外)。

3 術(shù)后管理

3.1 術(shù)后營養(yǎng)支持及早期進食

李印教授為代表提出的“免管免禁”理念顛覆了傳統(tǒng)觀念，證明了食管癌術(shù)后第1天經(jīng)口進食是安全的，不增加術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率，減輕圍術(shù)期應(yīng)激，加快術(shù)后康復(fù)[14-17]。但國內(nèi)多數(shù)單位出于對胃食管吻合口安全性的考慮，對術(shù)后早期進食流食較為謹慎，仍采取禁食水5-7天，嚴格胃腸外營養(yǎng)，上消化道造影無吻合口瘺后開始飲水進食，并根據(jù)胃腸耐受量適量增加，少食多餐，軟質(zhì)流食為主，逐漸過渡。對于出院時仍存在營養(yǎng)不良，建議院外持續(xù)口服營養(yǎng)制劑。

3.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛及早期下床活動

術(shù)后鎮(zhèn)痛是ERAS的核心環(huán)節(jié)，可減少心肺并發(fā)癥，加快術(shù)后早期下床活動，減輕圍術(shù)期應(yīng)激[18]。國內(nèi)外的共識是提倡多模式鎮(zhèn)痛，我們的經(jīng)驗是術(shù)前口服NSAIDs藥物預(yù)防性鎮(zhèn)痛，麻醉誘導(dǎo)后進行肋間神經(jīng)阻滯，切口應(yīng)用羅哌卡因浸潤麻醉，術(shù)后NSAIDs藥物聯(lián)合患者自控鎮(zhèn)痛泵，可取得比較滿意的鎮(zhèn)痛效果，這是促使患者早期下床活動及有效咳嗽咳痰的重要保障。早期下床活動的益處顯而易見：減小下肢靜脈血栓形成、肺部并發(fā)癥的風(fēng)險，促進胃腸道功能恢復(fù)及手術(shù)切口愈合等。

3.3 出院標(biāo)準及術(shù)后隨訪

我們對于無需液體治療、可進食半流食、口服NSAUDs藥物止痛效果好、切口愈合良好及自由活動患者，建議其早期出院。術(shù)后根據(jù)病理分期酌情放化療，指導(dǎo)切口護理，術(shù)后每3個月定期門診隨訪復(fù)查，必要時再入院。

綜上是我在帶教年輕醫(yī)師、研究生、實習(xí)醫(yī)師過程中，根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)文獻及專家共識，總結(jié)的ERAS在食管癌根治術(shù)圍術(shù)期的一些體會。ERAS從提出至今已有20年，但在臨床應(yīng)用中，還是一個新點和難點，和傳統(tǒng)觀念還有一些沖突。在臨床實踐和教學(xué)過程中，需結(jié)合臨床實際，啟發(fā)年輕醫(yī)師，加深他們對加速康復(fù)外科理論知識的理解，增強他們的感性認識，不能一味照搬ERAS各種理念和措施，還應(yīng)該引導(dǎo)他們堅持綜合化、規(guī)范化及個體化原則，促進ERAS在食管癌圍術(shù)期管理的推廣應(yīng)用。同時，也能促進年輕醫(yī)師在食管癌的手術(shù)治療過程中更快地成長。