黃秋晨，陳煒

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥)

0 引言

慢性支氣管炎是以長期咳嗽、咳痰或伴有喘息為臨床癥狀，連續(xù)2年以上每年的發(fā)作時間超過3個月，且發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)[1]。慢性支氣管炎病變累積氣管、支氣管黏膜及其周圍組織，導(dǎo)致支氣管腺體增生、黏液高分泌。筆者導(dǎo)師，陳煒主任醫(yī)師為國家第五批名老中醫(yī)韓明向教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，多年來奮斗在臨床一線，運(yùn)用中醫(yī)理法方藥辨證分析治療慢性支氣管炎效果顯著。筆者有幸跟隨導(dǎo)師門診學(xué)習(xí)，獲益良多，現(xiàn)將陳師經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

慢性支氣管炎急性發(fā)作期以邪實(shí)為主，主要表現(xiàn)為咳嗽、氣急、痰量多，《素問》謂：“五氣所病……肺為咳”，提示咳嗽病位在肺，故多歸屬于“咳嗽”、“喘證”范疇，《素問》又有云“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，其病位雖在肺，但與脾、腎兩臟有關(guān)，肺傷則咳，脾傷久咳，腎傷則喘促。陳師認(rèn)為慢性支氣管炎急性發(fā)作期的外因在外感六淫，內(nèi)因在肺、脾、腎三臟功能失調(diào)而致的邪氣壅滯，肺氣不利而咳。

1 外感六淫 祛風(fēng)散邪

肺主氣，司呼吸，主一身之氣，風(fēng)邪為百病之因，輕揚(yáng)開泄，高位之肺臟易受風(fēng)邪輕擾，肺氣不利，咳嗽頻發(fā)。對于外感風(fēng)邪，陳師秉持“治上焦如羽，非輕不舉”的思想，選藥多用輕清升浮之品。若兼寒邪，則見咳嗽、痰白，伴惡寒或發(fā)熱，無汗，口不渴，常用麻黃、桂枝、荊芥、防風(fēng)、紫蘇子散寒祛風(fēng)等辛、溫之品。麻黃為發(fā)表第一藥，陳師認(rèn)為麻黃能散能行，宣暢氣機(jī)，開腠理，使邪從表解；味苦能降，肅肺平喘，咳喘自寧。風(fēng)寒外襲，甚者可致肺氣壅滯，氣機(jī)升降失常而咳喘嚴(yán)重者，可再配伍杏仁，一宣一降，恢復(fù)肺氣宣降之權(quán)，如三拗湯。若兼熱邪，則可見咳嗽頻劇、痰黃，身熱汗出、口渴，陳師喜用薄荷、牛蒡子、桑葉、連翹、蟬蛻等辛、涼之疏散風(fēng)熱藥物。薄荷辛、涼，芳香通竅，長于疏散上焦風(fēng)熱之邪；牛蒡子味辛苦，性寒，《本草經(jīng)疏》言其為疏風(fēng)散熱解毒之要藥。研究表明，牛蒡子具有抗菌、抗病毒、抗腫瘤、等多種藥理作用[2]。熱邪易迫津液外泄，汗出較多，熱甚時多配合清熱藥物，如石膏、知母、蘆根等。慢性支氣管炎急性發(fā)作期病人多有咽部不適癥狀，如咽痛、咽癢或異物感，薄荷、牛蒡子、蟬蛻等疏散風(fēng)熱藥物亦可發(fā)揮利咽作用。

2 痰濁內(nèi)生 化痰止咳

脾為后天之本，生痰之器，常因飲食不節(jié)而受損，水谷精微失輸，津液輸布障礙，痰、濁生成，肺為脾之子，為水之上源，痰生成之后貯存于肺。陳師認(rèn)為，慢性支氣管炎急性發(fā)作期以實(shí)證為主，痰濁是主要病理產(chǎn)物，由機(jī)體內(nèi)水液代謝失調(diào)所形成，具有重濁黏滯的特性，其屬于陰邪，致病表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽，遷延難愈。素有水飲之人，若感風(fēng)寒，易于引動內(nèi)飲，導(dǎo)致寒飲射肺，肺失宣降，咳喘不寧、胸痞、浮腫身重等，陳師認(rèn)為飲為陰邪，非溫不化，臨證多常用辛、溫之細(xì)辛、桂枝、麻黃、干姜等溫肺化飲，如小青龍湯。同時陳師認(rèn)為痰濁并非是一直孤立存在的，日久可郁而生熱，形成一種新的致病因素，這類病人可表現(xiàn)為咳黃痰質(zhì)粘稠，胸中煩悶，甚則脹痛，喜冷飲，臨證時需加清熱化痰之品，如桑白皮、瓜蔞、竹茹、桔梗，紫菀、款冬花等，臨床效果較佳。痰熱日久，可損津液，患者多伴口干、口渴、便干，故在臨床治療過程中可選用清熱、養(yǎng)陰藥物，如麥冬、百合、天花粉、淡竹葉、玉竹。天花粉為葫蘆科植物栝樓的根莖，性微寒，《本草逢源》有記載：“栝樓根，降隔上熱痰”，其藥理成分黃酮具有止咳祛痰、護(hù)肝解毒、抗菌、抗氧化等藥理作用[3]。

3 體虛感邪 扶正祛邪

《難經(jīng)》云：“氣者，人之根本也……氣虛則百病叢生”。陳師雖然強(qiáng)調(diào)“痰”在慢性支氣管炎中關(guān)鍵作用，但亦不能忽視“虛”是根本。肺主治節(jié)，通調(diào)水道，脾主運(yùn)化，既運(yùn)化水谷，又運(yùn)化水濕，腎主水，調(diào)節(jié)水液代謝，慢支正虛主要體現(xiàn)在肺、脾、腎三臟虛損，因此扶正當(dāng)補(bǔ)肺、健脾、益腎，其實(shí)則是脾肺腎氣虛而致痰濁內(nèi)生，扶正的同時兼清余邪，不宜單獨(dú)治以止咳化痰，同時應(yīng)健脾益肺以杜生痰之源，故陳師常選茯苓、白術(shù)、黨參、山藥、陳皮、炙甘草等。陳師認(rèn)為茯苓甘淡既能利水滲濕，蠲化痰飲，健脾胃，消痰飲，治痰飲咳喘療效甚佳。《藥性論》記載陳皮：“消痰涎，治上氣咳嗽”，本品能理氣健脾，配伍半夏、茯苓等組成二陳湯以增強(qiáng)燥濕化痰之力。對于久咳氣虛之人，臨床使用收澀之品如五味子、訶子等時時應(yīng)注意用量，以免閉門留寇。

4 驗(yàn)案舉例

患者潘某，女，62歲，2018年4月初診。主訴：反復(fù)發(fā)作性咳嗽10余年，再發(fā)4天。病史：患者既往有慢性支氣管炎病史10余年，4天前因氣溫驟變感冒后誘發(fā)，咳嗽咳痰遷延不愈，CT示慢性支氣管炎?？滔拢嚎人?、咳白色黏痰，量多，尤以早晨為著，質(zhì)稠易咯，胸悶，頭重昏沉，納少，口干不欲飲，二便調(diào)，舌紅，苔薄白膩，脈沉緊。既往身體健康狀況一般，無其他基礎(chǔ)疾病，無飲酒、吸煙史。西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作期；中醫(yī)診斷：咳嗽 寒飲郁肺證。治法：溫肺化痰，理氣止咳。處方：射干10g、麻黃10g、生姜9g、細(xì)辛3g、姜半夏9g、百部10g、紫莞10g、款冬花10g、白芥子10g、五味子9g、陳皮6g、山藥12g、白術(shù)10g、蒼術(shù)10g，7劑，水煎，早晚溫服。

復(fù)診：咳嗽減輕，咳痰量少，余無不適，苔脈同前，原方再進(jìn)14劑。

三診：上方服半月后，加太子參15g，繼服月余，咳、痰均愈，終以香砂六君、參苓白術(shù)散調(diào)服。囑咐患者不宜食甘肥、辛辣及過咸，遠(yuǎn)離二手煙，避免刺激性氣體傷肺。

按：本案，患者反復(fù)咳嗽咳痰，邪傷肺氣，為內(nèi)傷咳嗽，因感寒誘發(fā)，患者咳嗽痰多，胸悶、氣喘等伴隨癥狀較多，苔白，痰濁較為明顯，可見必有痰飲久伏在肺。痰飲伏藏于肺，每當(dāng)外邪侵襲，外邪引動內(nèi)飲，水寒相搏，水寒射肺，肺失宣降，可見之咳喘、咳痰，正如《難經(jīng)·四十九難》言：“形寒飲冷則傷肺”。內(nèi)有伏痰阻遏經(jīng)絡(luò)，氣機(jī)不暢則見頭重如裹，濕困脾胃，運(yùn)化失調(diào)，則見納食少，口干不欲飲則為津液不上，失為輸布障礙。

方選射干麻黃湯合止嗽散加減。射干麻黃湯為祛痰劑，具有溫肺化飲，下氣祛痰之功效，主治寒痰郁肺結(jié)喉證。由小青龍湯去白芍、桂枝、甘草，加射干、款冬花、紫菀而成，相較于小青龍湯，溫肺化飲之功偏遜，偏于祛痰降氣止咳。本方中麻黃開達(dá)氣機(jī)，宣發(fā)肺氣，又能溫肺散寒化飲；射干性溫，消痰利咽散結(jié)，祛痰化飲。寒飲內(nèi)盛，以生姜、細(xì)辛溫肺化飲；患者痰多，白芥子溫肺豁痰利氣；百部、紫菀、款冬花潤肺下氣止咳，常相須為用，調(diào)理肺氣；患者體質(zhì)肥胖，屬脾虛之體，濕痰偏盛，以陳皮、姜半夏、二術(shù)燥濕化痰，以杜絕生痰之源。肺氣上逆則咳，配伍五味子斂肺止咳，為佐藥。山藥能平補(bǔ)脾肺腎，以達(dá)固本培元之效。

二診時患者癥狀改善，原方繼服。

三診時加太子參10g益氣生津，繼服月余后咳痰均愈，予香砂六君、參苓白術(shù)散調(diào)補(bǔ)肺脾胃。

咳嗽病因可概括為外感與內(nèi)傷兩類，外感咳嗽如因失治誤治，纏綿難愈，肺氣受損后則易于反復(fù)感邪，導(dǎo)致咳嗽不止，反復(fù)發(fā)作，肺臟損傷，則咳轉(zhuǎn)化成內(nèi)傷咳嗽。內(nèi)傷咳嗽，多因患者呼吸系統(tǒng)有基礎(chǔ)疾病，衛(wèi)外能力減弱，易于外感，在氣溫驟變及機(jī)體免疫力下降時明顯。病久肺虛，陰傷氣耗，實(shí)證轉(zhuǎn)虛。因此，咳嗽雖有外感、內(nèi)傷之別，但兩者又可互為因果，臨床應(yīng)注意鑒別。