何冠瑾，沈鈺陽，趙敏，程天天，謝萍

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都)

0 引言

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy，ICP)是發(fā)生于妊娠中、晚期并發(fā)癥，該病的發(fā)生具有明顯的地域和種族差異，我國發(fā)病率較高地點(diǎn)的位于我國長江流域附近。經(jīng)過臨床研究，此病與遺傳、雌激素分泌、免疫因素均有明顯的相關(guān)性[1]。ICP臨床表現(xiàn)主要為皮膚瘙癢，生化檢測血清總膽汁酸升高。ICP對孕婦本身是一種預(yù)后良好的疾病，但卻大大提高了圍產(chǎn)兒病死率[2-3]。目前，對于此病的致病原因及機(jī)制尚未明確，且胎兒的死亡風(fēng)險(xiǎn)與病情嚴(yán)重程度無關(guān)，臨床難以對死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測[4]。因此，及時(shí)有效的臨床治療對改善妊娠期膽汁淤積癥患者的臨床癥狀及妊娠結(jié)局有重要的意義。本文對妊娠期肝膽內(nèi)膽汁淤積癥的中西醫(yī)治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)通常以無皮損性皮膚瘙癢為首要癥狀，為持續(xù)性瘙癢，夜間嚴(yán)重。瘙癢一般從手掌腳掌開始，向肢體近端延伸。嚴(yán)重瘙癢則會引起惡心、嘔吐、食欲不振等。少數(shù)患者可出現(xiàn)黃疸、皮膚抓痕。大多數(shù)患者在分娩后數(shù)日內(nèi)癥狀消失[5]。

2 輔助檢查

2.1 血清膽汁酸

妊娠期肝膽內(nèi)膽汁淤積癥的主要特征為血清膽汁酸升高，血清膽汁酸的檢測也是診斷妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積的最敏感的方法也是最有價(jià)值和特異性的指標(biāo)。

2.2 肝功能

大多數(shù)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積的患者肝功能血清檢測中出現(xiàn)門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)的升高。

2.3 血清膽紅素

妊娠期膽汁淤積癥患者多有直接膽紅素水平升高。

3 診斷要點(diǎn)

3.1 出現(xiàn)其他原因無法解釋的皮膚瘙癢

瘙癢涉及手掌和腳掌具有ICP提示性。尤其需鑒別ICP皮膚瘙癢嚴(yán)重導(dǎo)致的皮膚抓痕與其他妊娠期皮膚疾病。

3.2 空腹血總膽汁酸水平升高：總膽汁酸水平≥10μmol/L 可診斷為ICP。

3.3 膽汁酸水平正常者即使膽汁酸水平正常，但有其他原因無法解釋的肝功能異常，主要是血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平輕、中度升高，可診為ICP，GGT水平也可升高，可伴血清膽紅素水平升高，以直接膽紅素為主。

3.4 皮膚瘙癢和肝功能異常在產(chǎn)后恢復(fù)正常

皮膚瘙癢多在產(chǎn)后24～48h消退，肝功能在分娩后4～6周恢復(fù)正常[6]。

4 治療目標(biāo)

緩解瘙癢癥狀，降低血膽汁酸水平，改善肝功能；延長孕周，改善妊娠結(jié)局。

5 治療方法

5.1 一般治療方法

①指導(dǎo)膳食：清淡低脂易消化飲食；②休息以左側(cè)臥位為主，增加胎盤血流量，并計(jì)數(shù)胎動；③重視并發(fā)癥的管理和治療，如妊娠期糖尿病，妊娠期高血壓疾病。

5.2 西醫(yī)治療方法

①熊脫氧膽酸(ursodeoxycholic acid，UDCA)作為治療ICP的一線用藥。②S-腺苷蛋氨酸(Sadenosylmethionine，SAMe)建議作為ICP臨床二線用藥。③多烯磷脂膽堿 UCDA與SAMe臨床治療的輔助用藥，地塞米松：臨床謹(jǐn)慎使用。前兩者尚無良好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明其確切療效，且停藥后均出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。地塞米松在改善癥狀和生化指標(biāo)、改善母兒結(jié)局方面療效不確切。④聯(lián)合治療：UDCA和SAMe聯(lián)合用藥將提高療效[7-8]，對于UDCA及SAMe不敏感或病情嚴(yán)重的患者常加用多烯磷脂膽堿[9]。⑤輔助治療：護(hù)肝治療、改善瘙癢癥狀、血漿置換、維生素K使用。

5.3 中西醫(yī)聯(lián)合療法

王志忠等[10]運(yùn)用茵陳湯聯(lián)合西藥治療重度妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥98例，對照組給予腺苷蛋氨酸1000mg/次，1次/d；熊去氧膽酸15mg/kg，3次/d，共14d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上，聯(lián)合茵陳湯治療(茵陳12g，黃芩6g，梔子9g，升麻9g，大黃9g，龍膽草6g，枳實(shí)6g(炙)，柴胡12g)，1支/次，3次/d，共14d。結(jié)果觀察組總有效率為95.92%高于對照組的61.22%。中西醫(yī)聯(lián)合干預(yù)后，觀察組生化指標(biāo)優(yōu)于干預(yù)前和對照組。汪芬[11]等治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥，對照組給予熊去氧膽酸片3次/d，300mg/次；注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸1000mg，靜脈注射/d，連用2周。治療組則在西藥基礎(chǔ)上配合茵陳加味湯治療(茵陳蒿15g，黨參12g，山藥12g，茯苓12g，炙黃芪10g，炒黃芩10g，生黃芪10g，枸杞10g，桑寄生8g，黃柏8g，苧麻根8g，砂仁5g，炙甘草5g)，100mL/次，2次/d，連用2周。統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)治療組總有效率為86．67%明顯高于對照組的72.00%。治療后，治療組的生化指標(biāo)水平、瘙癢評分下降的幅度、瘙癢消失時(shí)間和黃疸消失時(shí)間、分娩結(jié)局、產(chǎn)后并發(fā)癥和新生兒結(jié)局均優(yōu)于對照組。單騰飛[12]等通過利膽退濕的方法，以茵陳10g、金錢草10g、黃芩12g、梔子10g、柴胡9g、砂仁6g、熟地黃10g、白術(shù)10g、茯苓6g、蟬蛻6g合并常規(guī)西藥治療熊去氧膽酸250mg/次口服，丁二磺酸腺苷蛋氨酸0.8g肌肉注射、地塞米松10mg靜脈注射治療48例妊娠期內(nèi)膽汁淤積癥對比單純應(yīng)用常規(guī)西藥治療，取治療前后臨床療效行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較、兩組患者治療前后瘙癢程度及實(shí)驗(yàn)組與對照組行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較、血清TBIL、TBA、ALT、AST水平前后變化及實(shí)驗(yàn)組與對照組行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。周秀梅[13]等用茵柴利濕湯聯(lián)合西藥治療妊娠期肝膽內(nèi)膽汁淤積癥30例，以茵陳20g、柴胡10g、黃芩15g、茯苓15g、土茯苓20g、車前子10g、甘草5g合并常規(guī)西藥熊去氧膽酸15mg/(kg·d)，S-腺苷蛋白氨酸口服或靜脈滴注 1g/d。對比單純應(yīng)用西藥治療，中西醫(yī)組總膽汁酸及瘙癢評分均優(yōu)于西醫(yī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。田春玲[14]等用中西醫(yī)結(jié)合方法治療30例妊娠期肝膽內(nèi)膽汁淤積，以茵陳30g、制大黃9g、梔子15g、黃芩15g、薏苡仁20g、地膚子10g、僵蠶6g、甘草6g合并常規(guī)西藥丁二磺酸腺苷蛋氨酸1000mg靜脈注射、熊去氧膽酸500mg口服、未足月者加地塞米松6mg及吸氧。對比單純使用常規(guī)西藥組治療，其顯效率治療組明顯高于對比組，其統(tǒng)計(jì)學(xué)具有顯著差異(P＜0.01)。李金艷[15]等用中西醫(yī)結(jié)合方法治療30例妊娠期肝膽內(nèi)膽汁淤積癥，以茵陳30g、梔子10g、黃芩10g、制大黃6g、當(dāng)歸10g、金錢草15g、白術(shù)10g、茯苓15g、甘草6g合并常規(guī)西藥熊去氧膽酸15mg/(kg·d)口服、吸氧，妊娠小于34周加用地塞米松肌注。對比單純使用常規(guī)西藥治療，患者ALT、TBA明顯降低，其統(tǒng)計(jì)學(xué)具有顯著差異(P＜0.01)。李杰[16]使用自擬利膽退黃湯，以茵陳蒿25g、梔子15g、黃芩10g、黃芪20g、山藥15g、黨參15g、白術(shù)15g、茯苓15g、甘草10g、大黃5g、金錢草10g、當(dāng)歸15g、丹參20g、柴胡10g、郁金10g、澤瀉10g，每日1劑，分早晚2次口服，每次100mL，聯(lián)合S-腺苷蛋氨酸1g加入5%葡萄糖液500mL中靜脈滴注，每日1次；地塞米松注射液10mg，靜脈或肌肉注射，每日1次，3d后逐漸減量；熊去氧膽酸15mg/( kg·d)分3次口服；苯巴比妥0.03g口服，每日3次，兩周1療程。分析所有患者均治療1療程的療效及相關(guān)觀察指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，與對照組純西藥治療相比較，治療組臨床總有效率為96.7%以及瘙癢評分(0.67±0.49)明顯優(yōu)于對照組的總有效率80.0%和瘙癢評分(1.72±0.53)。治療組的生化指標(biāo)平均數(shù)值、孕周時(shí)長、羊水污染發(fā)生率、產(chǎn)后出血發(fā)生率、新生兒的早產(chǎn)率、新生兒窒息發(fā)生率及圍產(chǎn)兒死亡率均優(yōu)于對照組。楊娟[17]等用中西醫(yī)結(jié)合方法治療34例妊娠期肝膽內(nèi)膽汁淤積，以茵陳15g、梔子10g、柴胡10g、當(dāng)歸10g、生地10g、白術(shù)10g、黃芩10g、甘草5g合并常規(guī)西藥腺苷蛋氨酸1g靜注、能量合劑(10%葡萄糖注射液500mL、三磷酸腺苷40mg、輔酶A100U、VitC 2g、VitB6 200mg)靜注，36周以下同時(shí)予地塞米松10g。對比單純使用西藥治療，其總有效率差異明顯，其統(tǒng)計(jì)學(xué)具有明顯意義(P＜0.05)。

6 總結(jié)

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)是妊娠中晚期特有的并發(fā)癥，ICP不僅可導(dǎo)致胎兒窘迫、宮內(nèi)猝死、新生兒窒息等不良結(jié)局，同時(shí)也增加了孕婦并發(fā)子癇前期及妊娠期糖尿病等風(fēng)險(xiǎn)。在西醫(yī)治療缺乏臨床研究缺少臨床循證醫(yī)學(xué)確切證據(jù)，中醫(yī)中藥對于ICP臨床療效確切，為治療本病提供了一個(gè)良好的選擇。中醫(yī)將ICP歸為“黃疸”的范疇，認(rèn)為其多因外感濕熱疫毒、內(nèi)傷飲食和勞倦病后所致。外感時(shí)邪、濕熱疫毒，病邪由表入里，阻滯中焦熏蒸于皮膚，或飲食勞倦，損傷脾胃，脾胃運(yùn)化失常，濕熱久留，損傷肝膽，膽汁泛溢肌膚所致。臨床常用清膽利濕，利膽退黃等方法來治療。利用中藥或中西結(jié)合，使患者臨床癥狀改取得了善，大大提高了本病的治愈率，改善妊娠結(jié)局，為治療ICP提供了一個(gè)可借鑒的良好的治療方法。