沈水利，黃海珍

(廣西壯族自治區(qū)龍?zhí)夺t(yī)院，廣西 柳州)

0 引言

俯臥位通氣(prone position ventilation,PPV)指在開展機(jī)械通氣的過程中患者取俯臥位的一種通氣方式，通過減少跨膜壓壓力梯度，使肺泡通氣增多，從而使通氣血流比值得到明顯改善。這樣就能明顯緩解急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)的癥狀。目前，此法已大量應(yīng)用于重癥ARDS患者的機(jī)械通氣治療中[1]。壓力性損傷(Pressure Injury，PI)大多發(fā)生在骨隆突處，屬于皮膚與深部軟組織的一種局部損傷。PI一般表現(xiàn)為開放性潰瘍或完整的皮膚，經(jīng)常伴有痛感[2]。但是有研究顯示，臥位時間過長易增加壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險，發(fā)生率為42.7%[3-4]。PI在患者安全管理過程中占有非常重要的地位。因此，PI管理已成為反映醫(yī)院護(hù)理水平的一項關(guān)鍵指標(biāo)[5]。本文就俯臥位通氣患者PI的管理、發(fā)生的原因、預(yù)防和治療進(jìn)展做綜述如下。

1 俯臥位通氣患者PI的風(fēng)險評估

使用結(jié)構(gòu)化的風(fēng)險評估方式(例如Braden評估量表)提供個體化動態(tài)評估，確定PI風(fēng)險。具體涉及到六個維度，除了感覺、移動、活動能力外，還包括皮膚潮濕、摩擦力、剪切力、營養(yǎng)等。入院后2小時內(nèi)(搶救情況例外)由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行風(fēng)險因素評估和記錄。總分未滿12分者屬于高度危險，需每日進(jìn)行1次評估，中度危險者評分為13～14分，應(yīng)3天進(jìn)行1次評估，低度危險者評分為15～18分，應(yīng)7天進(jìn)行1次評估，一旦病情波動應(yīng)立即評估。評估分值≤12分可填寫難免壓瘡申請報告表，并于24小時內(nèi)報告科護(hù)士長，核實后，報告壓瘡管理小組復(fù)評、督查，同意備案。

2 正確識別俯臥位通氣患者發(fā)生PI的高危風(fēng)險因素

壓力是發(fā)生PI的主要原因，還可能涉及其他一些外在因素，例如剪切力和摩擦力、灌注循環(huán)不良以及皮膚溫度和潮濕度(不良微環(huán)境)增加。我們需要重點評估受壓的部位、俯臥位持續(xù)的時間、患者的病情及自身因素(鎮(zhèn)靜狀態(tài)、低血壓、營養(yǎng)、體溫、低蛋白血癥、高血糖)等，制定PI預(yù)防方案。

2.1 俯臥位受壓部位評估

壓力性損傷發(fā)生的地方隨著體位的更換而有所改變，研究結(jié)果顯示，胸部為最易發(fā)生壓瘡的部位，其次是面部、腹部、皮膚與醫(yī)療器材接觸的地方[6-7]。我們需重點評估女性患者胸部、男性患者陰囊部、面部(前額、眼、面頰、鼻及下頜)及和醫(yī)療器材接觸部位的皮膚。

2.2 PPV通氣持續(xù)時間

在重度ARDS患者的早期治療中，進(jìn)行較長時間(至少16h)的俯臥位通氣能夠顯著降低患者28d和90d的病死率[8]。長時間的俯臥位對皮膚護(hù)理工作提出了更高的要求，時間越長發(fā)生PI危險越大。俯臥位通氣期間過長，基礎(chǔ)護(hù)理難度加大，更換被服及清潔皮膚需要更多的時間及人力。

2.3 患者的病情及自身因素

PPV治療的時候要求將患者鎮(zhèn)靜程度評估(Richmond Agitation-SedationScale，RASS)控 制在-4--2分[9]。鎮(zhèn)靜過程中患者的感知覺、活動能力下降、患者因病情因素血流動力學(xué)穩(wěn)定性差，加之會大劑量使用相關(guān)血管活性藥物，營養(yǎng)不良、低蛋白血癥，毛細(xì)血管通透性增加，機(jī)體組織水腫表現(xiàn)更為明顯，血糖控制不佳、高齡等因素增加PI發(fā)生風(fēng)險。

2.4 導(dǎo)管壓迫

俯臥位通氣患者身體留置有較多管道，極易發(fā)生醫(yī)療器械性PI。特別需注意氣管插管、胃管等管理壓迫引起的醫(yī)療器械性PI。

2.5 潮濕刺激

通常加重ARDS患者病情的一大常見因素就是感染。由于感染，體溫增高，多汗導(dǎo)致患者皮膚比較潮濕；同時在安置俯臥位時，有口腔分泌物流出引起局部分泌物聚集，患者顏面部皮膚常處于潮濕環(huán)境。皮膚角質(zhì)層受到潮濕的影響，自身的屏障作用下降，此時，大量細(xì)菌容易侵襲并繁殖，造成皮膚抵抗力變差[10]。

3 俯臥位通氣患者PI的預(yù)防措施

應(yīng)用SSKIN集束化護(hù)理方案干預(yù)俯臥位通氣患者PI的發(fā)生，包括以下內(nèi)容：

3.1 S=減壓所需的支撐面

應(yīng)將患者安置在可能減少壓力性損傷的支撐面上，以減輕壓力的聚集，從而利于局部血液循環(huán)。研究顯示，選擇改良俯臥位方式能夠減少PI的發(fā)生率[9]。操作流程如下：在開展俯臥位治療的過程中患者頭部墊馬蹄形OKL墊上，使頭偏向一側(cè)，受壓側(cè)面部皮膚放置予自粘性泡沫敷料墊入，敷料出現(xiàn)卷邊、破損、移位或被患者體液浸濕面積在50%以上時應(yīng)馬上更換。同時，在面部同側(cè)胸下墊一軟枕便于俯臥位患者身體發(fā)生傾斜，大腿根部、足部各墊一軟枕，以便調(diào)整女性患者乳房部位與男性患者的陰囊部位，防止受壓。根據(jù)病情可將床頭抬高15°至30°，減輕顏面部水腫，避免眼部受壓。定期更換面部方向1次，一般隔120分鐘換一次，同時調(diào)整肢體方向[10]。

3.2 S=皮膚檢查、狀況與護(hù)理

俯臥位通氣前做好受壓部位皮膚檢查，評估皮膚有無破潰，水腫等，做好皮膚清潔，妥善固定各種管道，避免壓迫。必要時在氣管插管、胃管等醫(yī)療器械皮膚接觸處粘貼水膠體敷料等保護(hù)皮膚，俯臥位通氣過程中應(yīng)定時檢查患者皮膚狀況，及時調(diào)整體位，一般2小時一次。

3.3 K=保持活動，確定翻身方案

操作前做好人員、物品的充分準(zhǔn)備。人員準(zhǔn)備有：至少3名醫(yī)務(wù)人員，1號位：總指揮，站于患者頭側(cè)，負(fù)責(zé)保護(hù)人工氣道及CVC管道；2號位：站于患者的左側(cè)，負(fù)責(zé)外周管道及胸腔引流管、尿管等；3號位：站于患者右側(cè)，負(fù)責(zé)協(xié)助固定管道及墊枕。物品準(zhǔn)備有：3個大軟枕，馬蹄形OKL墊操作過程中避免拖、拉、拽患者。在俯臥位過程中，每2小時改變一次頭面部體位，并保證肢體保持功能位，如有需要可采取一定的約束措施。

3.4 I=失禁監(jiān)測與潮濕性損傷的預(yù)防

針對大小便失禁的患者應(yīng)處理好相關(guān)失禁物，對患者的汗液與滲出物也應(yīng)進(jìn)行恰當(dāng)?shù)奶幹?。同時，參照結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理操作步驟進(jìn)行，確保皮膚的完整性[11]。小便失禁患者留置導(dǎo)尿管；大便失禁患者可留置肛管。有汗液或口腔分泌物多時及時清潔，用隔離產(chǎn)品保護(hù)皮膚不受水分侵害。必要時可使用親水纖維系列泡沫敷料等隔離產(chǎn)品快速準(zhǔn)確鎖定滲出液使其不能側(cè)向傳導(dǎo)并反向浸漬創(chuàng)緣周圍皮膚。

3.5 N=營養(yǎng)與補(bǔ)水(nutrition and hydration)

做好患者營養(yǎng)篩查，對存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者必要時進(jìn)行腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持。保持皮膚清潔和適當(dāng)水分、避免使用堿性肥皂和清潔劑。

4 俯臥位通氣患者預(yù)防PI的管理

4.1 組建管理團(tuán)隊

管理者充分發(fā)揮導(dǎo)向作用，成立皮膚護(hù)理專科小組，重視PI指南等相關(guān)知識的推廣，重視對?？谱o(hù)理人才的培育，優(yōu)化工作制度及流程、多學(xué)科團(tuán)隊合作、不斷提升臨床護(hù)理人員的PI防范管理水平。

4.2 團(tuán)隊成員的培訓(xùn)與考核

結(jié)合醫(yī)院護(hù)理實際目標(biāo)確定相應(yīng)的培訓(xùn)機(jī)會，培訓(xùn)內(nèi)容涉及到歐洲傷口協(xié)會(EWMA)認(rèn)證的系列傷口護(hù)理知識，同時，采用不同的培訓(xùn)方式，包括講座、個案分析、工作坊、座談等方式。參照《壓力性損傷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》(醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會制訂)，按標(biāo)準(zhǔn)定期考核團(tuán)隊成員，做到持續(xù)改正[10]。

4.3 科學(xué)管理模式

可運用鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ剑苿覲I的預(yù)防和管理工作。過程監(jiān)控鏈動態(tài)評估患者PI風(fēng)險、高?；颊呒皶r采取預(yù)防措施、及時上報、效果追蹤評價，對患者進(jìn)行健康宣教，使其掌握相關(guān)知識，加強(qiáng)信息管理力度和智能化，形成PI預(yù)防和科學(xué)管理。

4.4 加強(qiáng)健康宣教、采用新設(shè)備及產(chǎn)品

醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)PI的相關(guān)健康宣教，要求醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬重PI的預(yù)防，做好提前護(hù)理，防范于未然。

5 俯臥位通氣患者發(fā)生PI后的護(hù)理措施

如俯臥位患者發(fā)生PI，首先評估PI的分期，采取積極措施治療PI，包括減壓，使用新型敷料等，根據(jù)病情需要是否再實施俯臥位通氣。

6 小結(jié)

俯臥位通氣患者在治療ARDS中取得較好成效，但PI發(fā)生率高，ICU護(hù)理團(tuán)隊需要不斷優(yōu)化護(hù)理實施流程，通過有效評估、連續(xù)、全面多方位監(jiān)控，出臺有針對性的護(hù)理計劃，并結(jié)合相關(guān)危險因素對護(hù)理方案進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，確保管理環(huán)節(jié)的無縫鏈接；加強(qiáng)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊協(xié)作，凸顯?？谱o(hù)理技術(shù)特色；致力于?？迫瞬诺呐囵B(yǎng)，充實專科護(hù)理隊伍；加強(qiáng)信息建設(shè)，形成壓瘡科學(xué)管理信息系統(tǒng)，提升護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵和護(hù)理服務(wù)的品質(zhì)，狠抓預(yù)見性護(hù)理，全力防范PI的出現(xiàn)。保障患者的安全，體現(xiàn)ICU護(hù)士的先進(jìn)性、專業(yè)性、實用性及自身價值。