張琦，滕晶*，張璽震

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)高等?？茖W(xué)校，山東 煙臺(tái))

0 引言

缺血性中風(fēng)，又稱腦梗死(Cerebral Infarction, CI)或缺血性卒中(ischemic stroke，IS) ，是腦血管疾病中最常見的一種類型，約占全部急性腦血管病的70%[2]，是指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧導(dǎo)致的局限性腦組織的壞死或軟化。在傳統(tǒng)中醫(yī)辨證體系中，屬中風(fēng)病范疇，臨床上可見卒然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，語言不利等癥狀。據(jù)《中國腦卒中防治報(bào)告 (2018)》統(tǒng)計(jì)，我國現(xiàn)有卒中患者7000萬人，每年新發(fā)卒中人數(shù)約250萬人，每年卒中死亡人數(shù)約為190萬人，占疾病總死亡人數(shù)的22.5%，是我國農(nóng)村居民的首要致死原因[3]，其中缺血性卒中的發(fā)病率約占卒中總發(fā)病率的80%[4,5]，因此，缺血性中風(fēng)病的防治形勢(shì)非常嚴(yán)峻，應(yīng)該引起足夠重視。目前對(duì)缺血性中風(fēng)病的辨證仍主要通過四診合參來進(jìn)行，缺乏客觀化指標(biāo)，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的廣泛應(yīng)用，越來越多的學(xué)者嘗試將影像學(xué)技術(shù)與證型評(píng)估結(jié)合，對(duì)中風(fēng)病中醫(yī)證型的診斷進(jìn)行量化和客觀化研究。

1 中風(fēng)病中醫(yī)辨證分型

“中風(fēng)”二字初見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》 “飲酒中風(fēng), ……入房汗出中風(fēng)……新沐中風(fēng)……”[6]，但這里的中風(fēng)指風(fēng)邪的感邪途徑，并非特指本文討論的中風(fēng)疾病。而《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所論之偏枯、偏風(fēng)、薄厥、大厥、煎厥、癲疾、仆擊、喑痱等，是以臨床證候?yàn)橐罁?jù)來命名，雖沒有“中風(fēng)”病名，卻與我們今日所論之中風(fēng)癥狀相同[7]。張仲景首次于《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》提出“中風(fēng)”為疾病名，云：“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂，或但臂不遂者，此為痹。脈微而數(shù)，中風(fēng)使然[8]?！?/p>

中風(fēng)病證型分類較為復(fù)雜，自先秦兩漢時(shí)期起，對(duì)于中風(fēng)的病因病機(jī)及辨證施治就眾說紛紜。隨著社會(huì)前進(jìn)帶來的生活方式、精神文化活動(dòng)等的改變，現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)其辨證分型也有了許多新的認(rèn)識(shí)，規(guī)范化研究取得很大進(jìn)展。1986年中華全國中醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)會(huì)公布《中風(fēng)病中醫(yī)診斷、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[9]，將中風(fēng)病分為“中絡(luò)”、“中經(jīng)”、“中腑”、“中臟”4個(gè)分證，“肝陽暴亢、風(fēng)痰阻絡(luò)、痰熱腑實(shí)、氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動(dòng)、風(fēng)火上擾清竅、痰濕蒙蔽心神、痰熱內(nèi)閉心包、元?dú)鈹∶撔纳裆y”9個(gè)證型，但其4個(gè)分證法并沒有得到廣泛認(rèn)可；全國腦病協(xié)作組于1994年實(shí)施的《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[10]將中風(fēng)分為6個(gè)基本證型：風(fēng)證、痰證、氣虛證、血瘀證、火熱證、陰虛陽亢證，以賦分的方法量化對(duì)證候進(jìn)行量化，但其存在各癥狀賦分爭(zhēng)議、多項(xiàng)證候取舍爭(zhēng)議；針對(duì)上述不足，由“八五”國家科技攻關(guān)項(xiàng)目資助研究，1996年國家腦病急癥協(xié)作組經(jīng)聚類分析，篩選出“風(fēng)痰火亢、風(fēng)火上擾、痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰瘀阻、痰濕蒙神、氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動(dòng)”7個(gè)證型，并頒布了《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行》[11]，是目前較公認(rèn)的中風(fēng)病辨證分型評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。另有各學(xué)者從“毒損腦絡(luò)”、“火熱熾盛”、“正衰積損”等學(xué)說角度進(jìn)行中風(fēng)病辨治分型。中風(fēng)病辨證分型研究雖取得了一定成果，但目前中醫(yī)界仍尚未形成完全統(tǒng)一的分型規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。

2 缺血性中風(fēng)病中醫(yī)辨證分型與影像學(xué)表現(xiàn)相關(guān)性

筆者通過查閱近十年國內(nèi)外相關(guān)研究文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，中風(fēng)病辨證分型與影像學(xué)表現(xiàn)存在很大的相關(guān)性，其研究采用的影像學(xué)檢查手段各異，主要集中在顱腦MR、顱腦CT、頸動(dòng)脈超聲、經(jīng)顱多普勒超聲等方面，筆者現(xiàn)將其近十年研究進(jìn)展總結(jié)如下。

2.1 顱腦MR

隨著核磁共振技術(shù)的發(fā)展，顱腦MR檢查因其分辨率高、無輻射等特性已經(jīng)成為臨床診斷缺血性中風(fēng)的主要方法。學(xué)者目前主要通過顱腦MR影像技術(shù)探討不同缺血性中風(fēng)病中醫(yī)證型病灶分布、病灶面積、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度等相關(guān)參數(shù)的變化規(guī)律，為缺血性中風(fēng)病中醫(yī)辨證分型提供依據(jù)。常泰[12]等對(duì)200 例缺血性中風(fēng)病患者進(jìn)行頭顱 MRI 掃描，觀察中醫(yī)辨證分型與 MRI 影像病灶分布規(guī)律的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)陰虛陽亢、風(fēng)痰阻絡(luò)、氣虛血瘀型患者的顱腦MRI影像表現(xiàn)均以小片狀病灶為主，而痰熱腑實(shí)證則以大片狀病灶表現(xiàn)為主，其認(rèn)為缺血性中風(fēng)病患者的中醫(yī)辨證分型與 MRI 影像的梗死面積存在一定的相關(guān)性。劉宇慧[13]及梁詩文[14]等皆通過觀察研究缺血性中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)患者中醫(yī)辨證分型與頭顱MRI影像學(xué)中的病變部位特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)風(fēng)痰阻絡(luò)組梗死灶多見于基底節(jié)灶部位，氣虛血瘀組與陰虛風(fēng)動(dòng)組梗死部位多出現(xiàn)在后循環(huán)供血區(qū)，認(rèn)為中風(fēng)分型與梗死灶部位具有相關(guān)性。李寶然等[15]探討缺血性中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)辨證分型與顱腦 MR-DWI 影像學(xué)征象的相關(guān)性，對(duì)116 例缺血性中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)患者進(jìn)行磁共振彌散加權(quán)成像( MR-DWI) 檢查，結(jié)果顯示中病灶部位在腦葉以氣虛血瘀證多見，病灶部位在基底節(jié)、丘腦、小腦以風(fēng)痰阻絡(luò)證多見；且缺血性梗死灶的大小亦與中醫(yī)證型間存在一定的聯(lián)系，腔隙性腦梗死和大面積腦梗死以風(fēng)痰阻絡(luò)證多見，而中小面積腦梗死以氣虛血瘀證多見。林成才等[16]回顧性分析352例缺血性中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)患者的病例資料，研究其顱內(nèi)動(dòng)脈MRA表現(xiàn)與中醫(yī)辨證分型的相關(guān)性，其中肝陽暴亢證和風(fēng)痰阻絡(luò)證顱內(nèi)動(dòng)脈中度狹窄所占比例最高，痰熱腑實(shí)證顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞所占比例最高，氣虛血瘀證顱內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄所占比例最高，陰虛風(fēng)動(dòng)證顱內(nèi)動(dòng)脈輕度狹窄所占比例最高，提示顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度可為中風(fēng)病辨證分型提供參考依據(jù)。

2.2 顱腦CT

電子計(jì)算機(jī)斷層掃描技術(shù)(CT)方便快捷，能較好的明確缺血性中風(fēng)病的病灶部位及大小，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。祁方宇等[17]將 96 例缺血性中風(fēng)病患者分為氣虛血瘀、肝陽暴亢組、風(fēng)痰阻絡(luò)組、陰虛風(fēng)動(dòng)組和痰熱腑實(shí)組5組，分析不同類型腦梗死患者CT影像表現(xiàn)的差異，結(jié)果氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動(dòng)組患者病灶多集中于腦干處，肝陽暴亢、痰熱腑實(shí)組患者病灶則多集中于基底節(jié)處，風(fēng)痰阻絡(luò)組患者病灶多集中于內(nèi)囊處，提示中風(fēng)分型與梗死灶位置相關(guān)；且除痰熱腑實(shí)組患者 CT 影像顯示病灶為大片狀外，其余各組患者病灶均以局灶性及腔隙性大小為主，提示分型與梗死灶面積相關(guān)，認(rèn)為臨床可將 CT 檢查影像表現(xiàn)作為中醫(yī)辨證分型的重要參考指標(biāo)之一。李煥峰[18]選擇160例缺血性中風(fēng)患者作為研究對(duì)象，探討中醫(yī)證型與CT平掃成像的相關(guān)性，研究表明半卵圓中心梗死病灶更頻繁地發(fā)生于氣虛血瘀證組，基底節(jié)區(qū)及上部梗死病灶多見于風(fēng)痰阻絡(luò)證，痰熱腑實(shí)證組梗死病灶多見于腦干區(qū)；痰熱腑實(shí)證以大片狀梗死病灶為主，陰虛風(fēng)動(dòng)證、肝陽暴亢證、風(fēng)痰阻絡(luò)證、氣虛血瘀證均以小片狀梗死病灶為主；陰虛風(fēng)動(dòng)證、氣虛血瘀證以單發(fā)梗死病灶為主，而痰熱腑實(shí)證、肝陽暴亢證、風(fēng)痰阻絡(luò)證以多發(fā)梗死病灶為主，提示缺血性中風(fēng)病中醫(yī)辨證分型與CT平面成像表現(xiàn)密切相關(guān)，為中醫(yī)辨證分型客觀化提供了研究依據(jù)。

2.3 經(jīng)顱多普勒超聲

經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)對(duì)腦梗死患者的腦血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估及診斷具有較高的臨床價(jià)值[19]。熊瑜等[20]選取276例缺血性中風(fēng)患者行經(jīng)顱多普勒超聲檢查，檢測(cè)MCA、ACA、PCA、VA、BA五大腦動(dòng)脈的收縮期峰值血流速度(Vs)、平均血流速度(Vm)，探討缺血性中風(fēng)證型與血流動(dòng)力學(xué)的相關(guān)性，結(jié)果顯示276例缺血性中風(fēng)患者中醫(yī)證型按分布比例從高到低依次為風(fēng)痰阻絡(luò)證、肝陽暴亢證、痰熱腑實(shí)證、氣虛血瘀證、陰虛風(fēng)動(dòng)證；其中肝陽暴亢證患者各腦血管的Vs、Vm最快，其次為痰熱腑實(shí)證、風(fēng)痰阻絡(luò)證、陰虛風(fēng)動(dòng)證、氣虛血瘀證。陳慧[21]研究130例缺血性中風(fēng)急性期中醫(yī)各證型與TCD檢查腦動(dòng)脈血流速度變化相關(guān)性的特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)肝陽暴亢、痰熱腑實(shí)、陰虛風(fēng)動(dòng)型TCD檢查與正常對(duì)照組相比較表現(xiàn)為血流速度增快；氣虛血瘀、風(fēng)痰阻絡(luò)型與正常對(duì)照組相比較表現(xiàn)為血流速度減慢，提示TCD檢測(cè)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)可為缺血性中風(fēng)辨證分型提供一定參考。

2.4 頸動(dòng)脈超聲

隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲檢查作為一種無創(chuàng)性的檢查方法已廣泛用于血管系統(tǒng)疾病的檢測(cè)，特別是用于對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的研究，是一種快速、安全、無創(chuàng)性檢查手段[22]。楊洋等[23]通過采集 308 例缺血性中風(fēng)病例患者雙側(cè)頸動(dòng)脈的超聲檢查指標(biāo)來探討頸動(dòng)脈彩超所示頸動(dòng)脈粥樣硬化病變情況與缺血性中風(fēng)中醫(yī)證型的相關(guān)性，試驗(yàn)顯示陰虛風(fēng)動(dòng)證、風(fēng)火上擾證患者頸動(dòng)脈狹窄程度主要為1級(jí)；風(fēng)痰阻絡(luò)證、氣虛血瘀證患者頸動(dòng)脈狹窄程度主要為2級(jí)；痰熱腑實(shí)證患者頸動(dòng)脈狹窄程度主要為4 級(jí)，表明缺血性中風(fēng)病患者頸動(dòng)脈狹窄程度與中醫(yī)證型存在一定的相關(guān)性。戴旭輝等[24]對(duì) 153 例缺血性中風(fēng)病患者進(jìn)行頸動(dòng)脈彩超檢查，對(duì)比不同中醫(yī)證型頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(IMT) 、斑塊積分及斑塊穩(wěn)定性的情況，進(jìn)一步探討缺血性中風(fēng)病患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與中醫(yī)證型之間的關(guān)系。頸動(dòng)脈 IMT、斑塊積分統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示風(fēng)痰瘀阻型較風(fēng)痰火亢、氣虛血瘀、痰熱腑實(shí)、陰虛陽亢型比較顯著升高；風(fēng)痰火亢、風(fēng)痰瘀阻型斑塊檢出率高于其他證型，提示缺血性中風(fēng)病患者不同中醫(yī)證型頸動(dòng)脈斑塊硬化程度不同，可以為臨床治療提供客觀依據(jù)。邱厚道等[22]通過頸動(dòng)脈彩超檢出90 例缺血性中風(fēng)病急性期患者中動(dòng)脈粥樣硬化者高達(dá)73 例，其中形成粥樣斑塊者62例，此研究發(fā)現(xiàn)以“火、痰”邪為主的風(fēng)火上擾型、痰濕蒙神型、痰熱腑實(shí)型及風(fēng)痰火亢型檢出頸動(dòng)脈粥樣硬化幾率較陰虛風(fēng)動(dòng)型、氣虛血瘀型、風(fēng)痰瘀阻型明顯增高，可認(rèn)為頸動(dòng)脈粥樣硬化與中醫(yī)之“火、痰”邪存在一定相關(guān)性，提示臨床可將頸動(dòng)脈粥樣硬化作為缺血性中風(fēng)病中醫(yī)辨證分型的參考指標(biāo)，同時(shí)也可指導(dǎo)臨床中醫(yī)治療。

2.5 其他

符布清等[25]通過血栓彈力儀描繪出不同中醫(yī)證型急性缺血性中風(fēng)病人血栓彈力圖，證明不同中醫(yī)證型組急性缺血性中風(fēng)病的血栓形成過程各因素的強(qiáng)弱存在一定差別，提示血栓彈力圖參數(shù)檢測(cè)可作為急性缺血性中風(fēng)病中醫(yī)辨證分型參考的微觀指標(biāo)。導(dǎo)師滕晶教授團(tuán)隊(duì)基于“中醫(yī)脈診通過‘獨(dú)取寸口’來測(cè)知人體氣血陰陽變化，中醫(yī)認(rèn)為寸口脈是整體血脈的基本單位的信息窗”的理念，率先提出以寸口部橈動(dòng)脈為基點(diǎn)，以彩色多普勒超聲作為研究缺血性中風(fēng)病的技術(shù)手段，結(jié)合解剖學(xué)位置和血流動(dòng)力學(xué)，開展寸口部橈動(dòng)脈彩色多普勒超聲與中醫(yī)辨證分型分布特點(diǎn)的研究，探討分析缺血性中風(fēng)中醫(yī)辨證與寸口部橈動(dòng)脈彩色多普勒超聲參數(shù)之間的相關(guān)性，以期為缺血性中風(fēng)中醫(yī)辨證分型提供新的客觀化依據(jù)，提高本病臨床辨治水平。

3 小結(jié)

中醫(yī)辨證分型客觀化研究是近年來研究熱點(diǎn)，其中影像學(xué)與主觀辨證評(píng)估結(jié)合的研究觀念己經(jīng)在臨床醫(yī)學(xué)上取得了初步進(jìn)展，從方法學(xué)上解決了目前疾病辨證分型客觀化研究的難點(diǎn)。筆者認(rèn)為，現(xiàn)代影像技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用給中醫(yī)辨證分型的客觀化提供了新的突破口，影像學(xué)客觀化、量化指標(biāo)將為辨證分型提供客觀依據(jù)，綜合運(yùn)用現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)在辨證缺血性中風(fēng)病等臨床疾病方面必將得到進(jìn)一步發(fā)展，這對(duì)中醫(yī)學(xué)科學(xué)研究發(fā)展具有很大的臨床意義。