陳利芳

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院，杭州 310005)

上個(gè)世紀(jì)60年代之前，康復(fù)醫(yī)學(xué)尚未在國(guó)內(nèi)發(fā)展起來，針灸是治療中風(fēng)病的主要手段。許多醫(yī)院針灸科開設(shè)病房，主要是為了收治中風(fēng)患者。隨著現(xiàn)代神經(jīng)科學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及我國(guó)中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，針灸醫(yī)學(xué)借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)成果，同時(shí)凸顯自身優(yōu)勢(shì)，在治療中風(fēng)病領(lǐng)域出現(xiàn)了很多里程碑式的成果，中西醫(yī)結(jié)合卒中單元也成為我國(guó)治療中風(fēng)病的一大特色。方劍喬教授為浙江省名中醫(yī)、全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室專家。方教授治療中風(fēng)病可謂融貫古今、中西合璧、博采眾長(zhǎng)，頗具全局觀。特別是在 2011年至2016年期間，方教授領(lǐng)攜省內(nèi)6家三甲醫(yī)院開展針灸治療缺血性卒中的多中心大規(guī)模臨床研究，取得了豐碩的成果[1-19]。方教授提出了內(nèi)涵豐富的針灸治療中風(fēng)病“三位一體”思辨觀，現(xiàn)將其主要觀點(diǎn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 針灸醫(yī)學(xué)、神經(jīng)科學(xué)以及康復(fù)醫(yī)學(xué)三門學(xué)科交叉,中西合璧

中風(fēng)病屬于一種很復(fù)雜的重大疾病，特別是中風(fēng)后的一系列后遺癥和并發(fā)癥，其治療不可能單純依靠一門學(xué)科。方教授認(rèn)為:“由于神經(jīng)科、針灸科、康復(fù)科等獨(dú)立設(shè)置，盡管有交叉會(huì)診，多數(shù)卒中患者往往得不到科學(xué)合理的綜合康復(fù)治療。從目前的臨床實(shí)際看，中西醫(yī)結(jié)合綜合康復(fù)對(duì)卒中后遺癥的康復(fù)十分重要。此外，面對(duì)這樣一個(gè)復(fù)雜多變的疾病，針灸療法單純靠傳統(tǒng)中醫(yī)理論指導(dǎo)治療也是不夠的，必須借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，特別是神經(jīng)病學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)的研究成果，在對(duì)缺血性卒中進(jìn)行準(zhǔn)確診斷和評(píng)定的基礎(chǔ)上，進(jìn)行個(gè)體化對(duì)癥治療，并采用客觀、公認(rèn)的療效評(píng)價(jià)體系進(jìn)行臨床研究，才能從根本上提高針灸對(duì)缺血性卒中的治療技術(shù)和臨床研究水平?！币虼?，針灸醫(yī)生在治療中風(fēng)病的時(shí)候，有必要學(xué)習(xí)神經(jīng)病學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)的相關(guān)專業(yè)知識(shí)，以便更好、更全面地對(duì)患者進(jìn)行診治。而中西醫(yī)結(jié)合的卒中單元也是中風(fēng)病康復(fù)治療的最佳醫(yī)療模式。將針灸、康復(fù)、神經(jīng)科學(xué)三位一體結(jié)合，對(duì)促進(jìn)針灸學(xué)科的發(fā)展也是大有裨益的。不管是石學(xué)敏院士的醒腦開竅針法，還是頭皮針、項(xiàng)針，這些針灸技術(shù)的創(chuàng)新與發(fā)明與現(xiàn)代神經(jīng)解剖學(xué)均有密切關(guān)系[7]。

1.1 針灸應(yīng)當(dāng)融入多學(xué)科治療卒中急性期

既往針灸治療中風(fēng)多以后遺癥期為主，近年來針灸療法已經(jīng)被越來越多的運(yùn)用于早期卒中治療。方教授認(rèn)為，針灸學(xué)本身有著豐富的急癥診治經(jīng)驗(yàn)，例如王崇一在《針法穴道記》中提出了十二井穴放血治療中風(fēng)閉癥。此證乃“因肝陽化火生風(fēng)，心火暴盛，痰血隨氣而升，壅蔽經(jīng)隧，蒙蔽神明所致”。臨床表現(xiàn)為突然昏仆，不省人事，牙關(guān)緊閉，兩手握固，二便閉結(jié)等癥。救急時(shí)取十二經(jīng)井穴點(diǎn)刺出血，接通十二經(jīng)經(jīng)氣，協(xié)調(diào)陰陽，以瀉熱決壅啟閉[20]。以上描述的中風(fēng)閉證相當(dāng)于現(xiàn)代腦血管意外的重癥患者，多見于腦出血或大面積腦缺血等急重癥患者。古人尚且將針灸用于腦血管意外重癥患者的急救，在歷史幾千年的臨床實(shí)踐中均未提及中風(fēng)(包括中經(jīng)絡(luò)和中臟腑)急性發(fā)作時(shí)禁用針刺治療，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)的今天，更加可以結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科和重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)，將針灸療法介入到缺血性卒中的急診救治中。方教授認(rèn)為:“針對(duì)缺血性卒中，針灸介入的時(shí)機(jī)越早越好，但應(yīng)該與神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)密切合作?！比毖宰渲屑毙云诘臅r(shí)間劃分一般指發(fā)病后 2周內(nèi)[21]?，F(xiàn)代研究表明針灸對(duì)卒中急性期的臨床療效是多靶點(diǎn)、全方位的，主要表現(xiàn)為改善腦部血循環(huán)、改善腦細(xì)胞代謝、調(diào)節(jié)免疫功能以及抗炎、鎮(zhèn)靜等[22-23]。方教授建議，“在針灸治療卒中的過程中可以實(shí)施24 h心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度測(cè)定以確保安全;治療前后可以通過影像學(xué)觀察腦部血管灌注和缺血病灶局部病損情況，通過相關(guān)康復(fù)評(píng)定量表，如美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表(NIH Stroke Scale， NIHSS)，進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評(píng)定，以評(píng)價(jià)其有效性。”目前針灸治療缺血性卒中的時(shí)機(jī)多停留在“患者基本生命體征平穩(wěn)、病情未進(jìn)展”的保守層面，如能開展針灸超早期介入缺血性卒中的臨床救治研究，為針灸療法的有效性和安全性提供充分證據(jù)，則將為針灸治療缺血性卒中增加新的亮點(diǎn)[24]。

1.2 針灸治療中風(fēng)后遺癥應(yīng)當(dāng)結(jié)合康復(fù)評(píng)估與評(píng)價(jià)

盡管針灸療法有著自身完整的診療體系，但中風(fēng)病的治療有其特殊性，需要分階段、分期，并針對(duì)不同的功能障礙進(jìn)行診治。而康復(fù)醫(yī)學(xué)在評(píng)估和評(píng)價(jià)方法上已經(jīng)非常完善，所以其診斷、納入、療效測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)等還得結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)。方教授認(rèn)為:“針灸治療中風(fēng)病應(yīng)該一邊評(píng)價(jià)一邊治療，根據(jù)患者的評(píng)價(jià)結(jié)果適時(shí)調(diào)整針灸治療策略?！北热?，針對(duì)運(yùn)動(dòng)障礙，不能只關(guān)注肌力和肌張力的異常變化，運(yùn)動(dòng)模式和運(yùn)動(dòng)功能不同階段的恢復(fù)等級(jí)更加重要;卒中早期的吞咽障礙、認(rèn)知障礙以及情緒異常的評(píng)定和篩查也很重要，這有助于針灸早期介入干預(yù)。在針灸治療卒中的過程中，可以根據(jù)不同的治療內(nèi)容或目的，其終點(diǎn)指標(biāo)也需做相應(yīng)設(shè)定。如針灸對(duì)超早期缺血性卒中急診救治的干預(yù)，假設(shè)以安全性作為主要研究?jī)?nèi)容，那么其終點(diǎn)指標(biāo)可設(shè)定為病死率、血壓變化、血氧飽和度測(cè)定等，次要指標(biāo)可設(shè)為NIHSS量表評(píng)定、改良Rankin量表(modified Rankin Scale， mRS)或頭顱影像學(xué)檢查結(jié)果等。在對(duì)針灸治療卒中后某項(xiàng)神經(jīng)功能缺損的研究中，其評(píng)價(jià)指標(biāo)可以參照康復(fù)評(píng)定，如針對(duì)運(yùn)動(dòng)功能障礙，可以用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法和Brunnstrom分級(jí);針對(duì)痙攣，可以用改良Ashworth量表等;針對(duì)認(rèn)知障礙，可以用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination， MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal Cognitive Assessment， MoCA);針對(duì)吞咽困難，可以用洼田吞咽能力評(píng)定或電視透視下吞咽能力檢查(video fluoroscopic swallowing study， VFSS)等;針對(duì)卒中后抑郁，可以用抑郁自評(píng)量表(selfrating depression scale， SDS)、漢密頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale， HAMD)評(píng)價(jià)[25]。在國(guó)內(nèi)，很多康復(fù)醫(yī)生都具有針灸學(xué)教育背景，如果能夠?qū)⑨樉暮涂祻?fù)有機(jī)結(jié)合，將會(huì)極大的促進(jìn)兩門學(xué)科的發(fā)展，也會(huì)為我國(guó)中西醫(yī)結(jié)合治療卒中的發(fā)展作出貢獻(xiàn)。

2 南派、北派、浙派3個(gè)針灸地域特色,融會(huì)貫通

針灸治療中風(fēng)病的臨床應(yīng)用與研究，是針灸學(xué)科最富于成果和生命力的領(lǐng)域。當(dāng)代中國(guó)在針灸治療卒中領(lǐng)域呈現(xiàn)出百家爭(zhēng)鳴、百花齊放的發(fā)展事態(tài)，表現(xiàn)出一定的地區(qū)特色。比如北派的“醒腦開竅”“項(xiàng)針療法”，南派的“靳三針”，筆者所在科室有“百會(huì)穴透刺長(zhǎng)留針”。方教授認(rèn)為:“這幾種針灸療法在治療相應(yīng)的功能障礙時(shí)各有所長(zhǎng)，臨證可以靈活施治?！北热纭靶涯X開竅”針法適用于卒中急性期或遲緩性癱瘓(BrunnstromⅠ-Ⅱ期)。如果中風(fēng)患者在發(fā)病2周之后，肢體還是軟癱狀態(tài)，一般來說，患者的運(yùn)動(dòng)功能預(yù)后會(huì)比較差[26]?！靶涯X開竅”針法可以盡快誘發(fā)肌張力，有利于卒中早期的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[27]?！鞍贂?huì)穴透刺長(zhǎng)留針”可以改善腦部血循環(huán)，適用缺血性卒中的早中期[28]?！绊?xiàng)針療法”對(duì)于改善卒中后吞咽障礙、言語障礙以及后循環(huán)障礙都有較好的臨床療效[29]。“靳三針”在治療認(rèn)知障礙、情緒障礙時(shí)均可以酌情選用[30]。

3 頭皮針、傳統(tǒng)體針、其他微針3種針灸體系,靈活施治

方教授在針灸臨床中擅長(zhǎng)運(yùn)用電針治療，但他從不拘泥于個(gè)人所長(zhǎng)，而是融匯古今中西，博采眾長(zhǎng)，因?yàn)槊糠N療法都有各自的優(yōu)勢(shì)和弊端。在諸多的針灸療法中，頭皮針、體針、微針(包括腹針、頰針、臍針、眼針、耳針等)是目前臨床上針灸治療卒中最常用的3種療法。

上世紀(jì) 60年代，隨著針灸治療卒中的發(fā)展，頭皮針應(yīng)運(yùn)而生，先后產(chǎn)生了焦氏頭針、方云鵬頭針、朱明清頭針、湯頌延頭針、林學(xué)儉頭針、劉炳權(quán)八卦頭針、日本山元敏勝新頭針以及國(guó)標(biāo)頭針等，它們的不同之處在于頭穴定位和功能主治上。不論用何種頭皮針療法，在中風(fēng)病的針灸治療中，頭皮針無疑是一種常規(guī)的治療手段，頭皮針長(zhǎng)留針配合康復(fù)運(yùn)動(dòng)可以更好的提高患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能。

傳統(tǒng)體針的治療可以在經(jīng)絡(luò)辨證、臟腑辨證的指導(dǎo)下，根據(jù)患者的不同病情選用不同的穴組，也可以聯(lián)合灸法、電針、拔罐等療法。在中風(fēng)病的諸多功能障礙中，痙攣性癱瘓的治療是很棘手的，很多患者長(zhǎng)期處于痙攣性偏癱的狀態(tài)。臨床上80%～90%的卒中患者存在一定程度的痙攣性癱瘓，部分患者終身處于痙攣性癱瘓。方教授認(rèn)為，針刺夾脊穴能抑制脊髓前角神經(jīng)元興奮性，起到緩解癱瘓肢體痙攣?zhàn)饔?。故可以根?jù)患肢的脊髓支配節(jié)段進(jìn)行夾脊穴針刺治療。上肢肌肉的運(yùn)動(dòng)由 C5-T1節(jié)段發(fā)出的臂叢支配，故針對(duì)上肢痙攣性癱瘓，可以選取 C5-T1節(jié)段的夾脊穴;下肢肌肉的運(yùn)動(dòng)由L2-S2節(jié)段發(fā)出的腰叢和骶叢支配，故針對(duì)下肢痙攣性癱瘓，可以選取 L2-S2節(jié)段的夾脊穴。操作時(shí)必須注意脊髓節(jié)段與脊柱的對(duì)應(yīng)關(guān)系，即下頸髓及上胸髓(C5-T4)對(duì)應(yīng)同序列的上一個(gè)椎體，腰髓所對(duì)應(yīng)的脊椎階段是T11和T12，骶髓所對(duì)應(yīng)的脊椎階段是L1。另外，方教授認(rèn)為也可以根據(jù)上下肢拮抗肌與痙攣肌的不同，在對(duì)患肢進(jìn)行針刺治療時(shí)，注重強(qiáng)化上肢伸肌、下肢屈肌運(yùn)動(dòng)，拮抗上肢屈肌、下肢伸肌運(yùn)動(dòng)，即上肢“補(bǔ)陽瀉陰”、下肢“補(bǔ)陰瀉陽”，從而協(xié)調(diào)和平衡主動(dòng)肌和拮抗肌之張力。這需要針灸操作者對(duì)肢體的肌肉分布和解剖結(jié)構(gòu)以及功能有一定的認(rèn)識(shí)。方教授認(rèn)為，卒中后認(rèn)知障礙的治療也是一大難題，針刺取穴可以根據(jù)功能神經(jīng)影像學(xué)檢查，了解到相應(yīng)的責(zé)任病灶，從而探索相應(yīng)的刺激區(qū)，或局部或遠(yuǎn)道，或單穴或穴組，如針對(duì)額葉病變常選擇“智三針”或“額五針”，針對(duì)顳葉，選擇“顳三針”，針對(duì)頂葉可以“四神聰”等。方教授對(duì)卒中后抑郁(post-stroke depression， PSD)的治療也很重視。PSD在卒中后第3個(gè)月最為常見，且在隨后1年中患病率無下降，基于腦神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)及皮層下的功能定位，可以選取額葉、顳葉、基底節(jié)區(qū)等作為治療PSD的效應(yīng)靶點(diǎn)，如目前常用神庭透印堂、頭臨泣透陽白、懸顱透懸厘、率谷透曲鬢等。

微針療法在現(xiàn)代針灸醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展非?；钴S。中醫(yī)是一門全息醫(yī)學(xué)，經(jīng)典的舌診、脈診、面診等無不與全息理論相關(guān)。目前納入針灸學(xué)教材的頭皮針、耳針、腕踝針等均屬于微針療法。方教授認(rèn)為，每一種微針療法都有其特定的理論基礎(chǔ)和思維方式，都有比較好的臨床療效，而且微針療法由于取穴范圍局限、取穴數(shù)量相對(duì)較少，在治療的舒適度方面與傳統(tǒng)針灸相比有一定優(yōu)勢(shì)。在針灸治療中風(fēng)病的過程中，微針療法可以作為傳統(tǒng)針灸的有益補(bǔ)充，在臨床上適當(dāng)靈活運(yùn)用。

4 基礎(chǔ)研究、臨床研究、成果推廣三步并走,共促發(fā)展

中醫(yī)藥治療中風(fēng)病歷史悠久、臨床應(yīng)用廣泛，針灸療法既可以對(duì)中風(fēng)患者進(jìn)行整體治療，又可以對(duì)中風(fēng)后的某項(xiàng)功能障礙進(jìn)行針對(duì)性治療，一直以來是卒中后康復(fù)的主要療法。鑒于目前多數(shù)中風(fēng)患者仍不能在時(shí)間窗內(nèi)得到有效的溶栓治療，對(duì)其開展早期的功能評(píng)定和篩查，及早進(jìn)行綜合性康復(fù)治療是該病的首選方案。但是，目前關(guān)于針灸治療卒中的基礎(chǔ)研究尚缺乏標(biāo)志性成果;在臨床研究方面，國(guó)內(nèi)大部分有關(guān)中醫(yī)針灸治療卒中的臨床研究不夠規(guī)范，研究方案和實(shí)施過程未遵循國(guó)際通行規(guī)則，致使中醫(yī)針灸治療腦卒中的有效性缺乏強(qiáng)有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。諸多系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出，中醫(yī)針灸治療卒中的臨床療效有待于進(jìn)一步驗(yàn)證，需要開展符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究(randomized controlled trial， RCT)[25]。針對(duì)這一情況，方教授牽頭啟動(dòng)“中西醫(yī)結(jié)合綜合康復(fù)治療缺血性腦卒中”的大規(guī)模多中心臨床研究，在為期6年的研究過程中，將臨床科研與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合，為促進(jìn)針灸治療中風(fēng)病的臨床進(jìn)展為出了一定的貢獻(xiàn)。

方教授團(tuán)隊(duì)通過研究，揭示了針灸治療中風(fēng)病的優(yōu)勢(shì)在于針對(duì)中風(fēng)后出現(xiàn)的多項(xiàng)功能障礙(肢體偏癱、吞咽障礙、認(rèn)知和情緒障礙等)可以同時(shí)進(jìn)行干預(yù)，具有靈活施治、整體調(diào)治的優(yōu)勢(shì)[1-2]。在目前國(guó)內(nèi)外所檢相關(guān)文獻(xiàn)中，未見如此大樣本的臨床試驗(yàn)，也未見針對(duì)中風(fēng)后出現(xiàn)的肢體偏癱、吞咽障礙、認(rèn)知和情緒障礙多項(xiàng)功能障礙同時(shí)進(jìn)行整體干預(yù)治療的研究報(bào)道;研究明確了針刺治療缺血性卒中急性期是安全有效的，在缺血性卒中的治療中應(yīng)早期介入[2];針灸聯(lián)合康復(fù)綜合治療可以明顯改善卒中急性期的神經(jīng)功能缺損程度、下肢運(yùn)動(dòng)功能、吞咽功能以及認(rèn)知狀況，但對(duì)上肢運(yùn)動(dòng)功能改善不明顯。由于上肢運(yùn)動(dòng)功能對(duì)患者日常生活能力的影響較大，這一發(fā)現(xiàn)解釋了為何國(guó)外有些關(guān)于針灸治療卒中的臨床試驗(yàn)(將日常生活能力作為主要療效指標(biāo))會(huì)得出陰性的結(jié)論[2];針灸治療腦卒中需要與神經(jīng)康復(fù)評(píng)定、神經(jīng)解剖學(xué)等相結(jié)合，才能提高療效，創(chuàng)新技術(shù)。此外，還提出了“青年卒中”的針灸防治研究策略[5]，在為期 4年多的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，缺血性卒中的發(fā)病年齡存在年輕化趨勢(shì)?！扒嗄曜渲小被颊哂捎诎l(fā)病后仍有較長(zhǎng)的生存期，其治療尤為關(guān)鍵。目前尚缺乏針灸防治“青年卒中”的臨床研究。方教授指導(dǎo)多學(xué)科合作討論制定“中西醫(yī)結(jié)合綜合康復(fù)治療缺血性腦卒中診療方案”，并在全省推廣應(yīng)用。方教授一直以來堅(jiān)持臨床與科研緊密結(jié)合，如此方能促進(jìn)整個(gè)學(xué)科的發(fā)展。

5 討論

中風(fēng)病是一種復(fù)雜的重大疾病，絕不是一家之言、一種療法、一門學(xué)科可以解決的。盡管方教授在針灸治療中風(fēng)病方面沒有創(chuàng)立一種獨(dú)特的針法，但是他作為一名針灸?？漆t(yī)生，在中風(fēng)病的治療上卻有著很強(qiáng)的大局觀、全局觀，這正是很多針灸?？漆t(yī)生所欠缺的。方教授能夠吸取現(xiàn)代神經(jīng)科學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)之最新理念為針灸學(xué)科所用，不斷充實(shí)和完善以針灸為主的中西醫(yī)結(jié)合綜合治療卒中的臨床診療方案;而且在針灸領(lǐng)域，方教授虛心學(xué)習(xí)南北派各家所長(zhǎng)，靈活將其運(yùn)用于中風(fēng)病的不同病變階段和不同功能障礙。疾病的變化萬千、針灸的療法也是種類繁多，方教授針灸治療中風(fēng)病“三位一體”全局思辨觀充分說明了只有像方教授這樣具備了扎實(shí)的中醫(yī)、針灸、西醫(yī)功底，具備一定的大局觀和全局意識(shí)，才能夠全面而細(xì)致的掌握一種疾病的診療方法，臨證時(shí)執(zhí)簡(jiǎn)馭繁、運(yùn)用自如，值得我輩好好學(xué)習(xí)!