吳永云 李曉梅 趙正華 劉 麗 張 波

1.泰安市中心醫(yī)院感染科,山東 泰安 271000； 2.山東第一醫(yī)科大學(xué)(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院),山東 泰安 271016

肺炎克雷伯桿菌是院內(nèi)感染常見致病菌之一，可引起多個(gè)器官、系統(tǒng)的感染。特別是1986年臺(tái)灣第一次報(bào)道了肺炎克雷伯桿菌引起眼內(nèi)炎，甚至可導(dǎo)致失明病例[1]后，一種高毒力、高侵襲性肺克桿菌逐漸被認(rèn)識(shí)。與傳統(tǒng)的肺炎克雷伯桿菌相比，高毒力肺克可引起嚴(yán)重的遷徙性感染，且感染后死亡率高，約為3%～42%[2]。本文對(duì)1例肺炎克雷伯桿菌引起的侵襲性感染典型病例進(jìn)行報(bào)道，為臨床治療提供一定的思路。

1 臨床資料

患者男，52歲，因反復(fù)發(fā)熱3天入院。患者約3天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.0 ℃，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無尿急、尿頻、尿痛等不適。發(fā)病后口服連花清瘟膠囊、布洛芬片，體溫可降至正常，后反復(fù)升至39.0 ℃?；颊甙l(fā)病以來，飲食、睡眠尚可，大小便無明顯異常。既往有糖尿病病史，酒精性肝硬化病史，消化道出血病史。

體格檢查：慢性肝病面容，神志清楚，查體合作，可見皮膚黏膜黃染，無皮疹，未見皮下出血，有肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。聽診雙側(cè)呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心律齊，瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音。腹部隆，腹軟，無壓痛，無反跳痛，腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢無水腫。

診療過程：入院后完善輔助檢查，肝膽胰脾、腹腔彩超示肝硬化征象，肝囊腫，膽囊內(nèi)膽泥沉積，臍靜脈開放，脾大，腹腔積液。肝功示總膽紅素104.3 μmol/L，直接膽紅素39.4 μmol/L，白蛋白28.1 g/L，CRP 120.1 mg/L。血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.92×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)9.33×109/L，降鈣素原5.99 ng/mL?；颊叱醪皆\斷為發(fā)熱待查、肝硬化失代償期、腹腔積液、脾大、糖尿病。入院第3天血培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)，為肺炎克雷伯桿菌，美羅培南敏感，診斷為肺炎克雷伯桿菌血流感染，給予美羅培南 1 g q8h靜脈輸液抗感染治療，入院第3天出現(xiàn)右眼視物模糊，眼科會(huì)診后診斷“右眼前房積膿1 mm”“眼內(nèi)炎”，給予加替沙星、妥布霉素、地塞米松滴眼，并告知可能出現(xiàn)眼球膿腫，有摘除眼球可能，繼續(xù)美羅培南抗感染治療，眼部不適逐漸好轉(zhuǎn)，體溫下降。入院第8天再次出現(xiàn)發(fā)熱，完善相關(guān)化驗(yàn)檢查，血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.93×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)6.2×109/L， PCT 0.17 ng/mL，心臟彩超可見二尖瓣前葉6.1×1.9 mm贅生物。補(bǔ)充診斷感染性心內(nèi)膜炎，加用利奈唑胺 0.6 g q12h靜脈輸液，聯(lián)合美羅培南抗感染治療，體溫逐漸降至正常，2周后復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.62×109/L,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.71×109/L；降鈣素原0.06 ng/mL；肝功示谷丙轉(zhuǎn)氨酶64 u/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶77 u/L，總膽紅素43 μmol/L；復(fù)查心臟彩超未再見贅生物，腹水明顯減輕；患者出院。

2 討 論

本病例為1例肺炎克雷伯桿菌血流感染病例，抽取血培養(yǎng)后很快報(bào)陽(yáng)，入院第3天即出現(xiàn)眼內(nèi)炎表現(xiàn)，眼科多次會(huì)診，病變進(jìn)展快，告知有摘除眼球的風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)應(yīng)用敏感抗菌藥物后體溫降至正常，入院1周后再次出現(xiàn)發(fā)熱，完善檢查后發(fā)現(xiàn)心臟瓣膜出現(xiàn)贅生物，此病例肺炎克雷伯菌有高侵襲性。至目前為止，高毒力肺克尚無公認(rèn)的定義[3]。謝斌云等人[4]也曾提到，對(duì)高毒力肺克的確切定義一直是有爭(zhēng)議的，雖然高黏性實(shí)驗(yàn)通常被認(rèn)為用于確定高毒力肺克的實(shí)驗(yàn)方法，但許多高黏性陽(yáng)性的肺克分離物也未顯示出劇毒性?？蓪⒏唣ば蕴卣髯鳛楦叨玖Ψ慰说蔫b定指標(biāo)之一，再結(jié)合菌株感染的臨床特征，如是否引起肝膿腫、眼內(nèi)炎和腦膜炎等侵襲性感染，是否具有形成轉(zhuǎn)移擴(kuò)散感染的能力等，共同鑒定病原菌是否為高毒力肺克菌株[5]，對(duì)于本病例培養(yǎng)到肺克，當(dāng)時(shí)并未行高黏性實(shí)驗(yàn)，但結(jié)合病情變化考慮為高毒力肺克感染。

與傳統(tǒng)肺炎克雷伯桿菌相比，高毒力肺克引起的感染多有侵襲性，通常病情進(jìn)展迅速，遷徙性出現(xiàn)多個(gè)感染灶，如化膿性肝膿腫、眼內(nèi)炎、肺炎和腦膜炎等[6]，本病例中患者亦出現(xiàn)了眼內(nèi)膿腫，有摘除眼球的風(fēng)險(xiǎn)。綜合近年來的報(bào)道，高毒力肺克引起的眼內(nèi)炎不斷增多，且病情進(jìn)展快，預(yù)后差，有時(shí)積極治療也難以擺脫失明的風(fēng)險(xiǎn)[7]，故有研究者提出藥物治療24～48 h內(nèi)病情未見好轉(zhuǎn)則推薦玻璃體摘除，以防止感染惡化[8]。對(duì)于高毒力肺克的遷徙性感染，也曾有病例報(bào)告指出感染性心內(nèi)膜炎和 Lemierre綜合征變異等[9]，但發(fā)生率較低，本病例算為1例，本病例加用利奈唑胺抗感染治療，此治療方案是否多余，可進(jìn)一步查閱資料調(diào)查研究得出結(jié)論。高毒力肺克感染每出現(xiàn)一個(gè)新的感染灶發(fā)熱一次，就如本例病例，可給臨床醫(yī)師提供診療思路，患者體溫穩(wěn)定后再次出現(xiàn)發(fā)熱，要積極尋找新的感染灶，作出及時(shí)有效的處理。

近年來，不少學(xué)者對(duì)高毒力肺克感染的危險(xiǎn)因素做出研究，其中糖尿病、癌癥、消化系統(tǒng)疾病、1個(gè)月內(nèi)有手術(shù)史等為已知的危險(xiǎn)因素[10]。有多篇文獻(xiàn)表明，糖尿病為高毒力肺克感染的危險(xiǎn)因素之一[11-12]，此病例中患者亦有糖尿病病史，平時(shí)血糖控制欠佳。有文獻(xiàn)中提到糖尿病患者易出現(xiàn)高毒力肺克感染可能與患者體內(nèi)糖代謝障礙，提供能量減少，從而抑制中性粒細(xì)胞的吞噬功能，而且糖分為細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖提供了營(yíng)養(yǎng)，以及糖尿病患者易發(fā)生微循環(huán)障礙，血管功能和結(jié)構(gòu)受損致血流動(dòng)力學(xué)改變，降低了多形核細(xì)胞的趨化性，血管內(nèi)皮細(xì)胞遷移受損以及產(chǎn)生的超氧化物減少[11-12]。在臨床中，糖尿病患者出現(xiàn)的感染要格外注意。

高毒力肺克引起的感染往往病情比較嚴(yán)重且較廣泛，臨床上一般經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用較高級(jí)、較廣譜抗生素，這樣就易導(dǎo)致耐藥高毒力肺克的出現(xiàn)，確實(shí)，近年來不斷有耐藥高毒力肺克被報(bào)道，其中有論著報(bào)道了耐碳青霉烯的高毒力肺克在中國(guó)某醫(yī)院的出現(xiàn)[13]。并且還有文章提到耐碳青霉烯類的肺克中高毒力肺克的流行率從7.4%到15%不等[14]，這個(gè)數(shù)字是非常之高的。在我國(guó)和世界其他國(guó)家也有報(bào)道產(chǎn)ESBL高毒力肺克菌株的出現(xiàn)[15]，這對(duì)臨床治療無疑是一個(gè)很大的難題。