楊菊 楊茜 高玲 黃英

（1.四川大學華西基礎醫(yī)學與法醫(yī)學院；2.四川大學華西醫(yī)院腫瘤中心，四川 成都 610041）

肺康復（Pulmonary rehabilitation，PR）一詞于1972年首次出現在醫(yī)學文獻中[1]。美國胸科學會（The American thoracic society，ATS）及歐洲呼吸學會（The European respiratory society，ERS）于2006年發(fā)表PR指南。經過多年的發(fā)展論證，該方法與理念被不斷實踐和改進，目前已具有較為權威的指南[2]。目前，隨著越來越多的COVID-19（Coronavirus Disease 2019，COVID-19）肺炎患者好轉出院，其肺部功能的康復已成為亟待考慮的問題。因此，在這個形勢下根據已有的經驗證據來探討PR在促進肺功能的恢復方面的可能性是很有必要的[3]。

1 肺康復

肺康復（Pulmonary rehabilitation，PR），又稱為呼吸康復。2013年ATS及ERS將其定義為:“PR是一項全面的干預措施。它是基于對患者進行全方位的評估，再對患者實施針對性的治療（包括運動訓練，健康教育和行為改變等），從而改善慢性呼吸道疾病患者的身心狀況，并促進患者長期進行增強健康狀態(tài)的行為[2]?！盤R的開展可以在疾病的任何階段，如臨床穩(wěn)定期間或惡化期間與之后（如恢復期）都是在其范圍內的。PR不僅是肺功能的康復，更是一個整體的康復過程，它包括肺功能康復、運動能力康復、心理康復以及回歸家庭社會等諸多方面[4]。而運動能力康復包括了耐力訓練、間歇訓練、阻力訓練、神經肌肉電刺激和呼吸肌訓練等。對于這幾種訓練，ATS的指南指出耐力訓練雖是PR計劃中運動訓練的主要內容，但阻力訓練比耐力訓練具有更大的潛力來改善肌肉質量和力量。這兩點與中國國家衛(wèi)生健康委員會本次出臺的《新冠肺炎出院患者康復方案》中指出使用啞鈴、彈力帶或瓶裝水等進行漸進抗阻訓練是一致的[5]。

2 肺康復的應用

目前研究發(fā)現肺康復對于呼吸系統(tǒng)疾病如慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、社區(qū)獲得性肺炎（Community acquired pneumonia，CAP）、肺囊性纖維化、圍手術期患者、肺減容手術、肺癌、肺移植以及中樞神經系統(tǒng)疾病引起的呼吸問題等都有一定的作用[6]。

2.1 肺康復在COPD中的應用

PR在COPD中的治療以及康復作用（如改善肺部通氣、減輕氣流受限和增強運動耐力等），已廣泛受到ATS/ERS等的認可和大力推廣。

索媛等對78例COPD穩(wěn)定期的患者進行了研究，試驗組在對照組給予的常規(guī)醫(yī)囑治療和腹式呼吸之外，加之進行呼吸操康復訓練（以PR訓練的縮唇-腹式呼吸為基礎），結果顯示試驗組患者治療后的肺通氣功能指標均顯著優(yōu)于對照組患者[7]。Maria等在對327名COPD患者進行PR試驗:每次進行20至30min的訓練，共4周。運動類型包括伸展胸壁、控制呼吸運動、騎自行車的個性化訓練計劃。結果表明PR治療使患者的6分鐘步行試驗（6-minute walking test，6MWT）普遍改善，運動耐力亦隨著肺部過度充氣的緩解，吸氣肺活量的增加和胸部運動學的改變而得以提高[8]。

2.2 肺康復在CAP中的應用

CAP是指患者在醫(yī)院外因感染細菌、支原體、衣原體和病毒等而罹患的肺炎。CAP在病理上與COVID-19一樣，均可見肺實質病變和常見的呼吸道癥狀。澳大利亞的一項研究將49位CAP患者分為2組:試驗組進行了體育鍛煉計劃（包括熱身、拉伸、周圍肌肉力量訓練）；對照組接受了PR的物理治療（包括呼吸運動和自由行走）。結果表明試驗組在耐力、外周肌肉力量、呼吸困難減輕和生活質量改善方面都有明顯的效果[9]。另一項隨機臨床試驗在將44位CAP伴COPD急性加重的患者進行干預試驗:試驗組接受標準藥物治療和物理療法干預（呼吸練習、電刺激、松緊帶鍛煉），而對照組僅接受標準藥物治療。結果顯示:試驗組在減輕呼吸道癥狀和提高骨骼肌運動能力方面明顯優(yōu)于對照組[10]。

3 肺康復應用于COVID-19肺炎患者

SARS-CoV-2（Severe acute respiratory syndrome coronavirus-2）進入人體后可侵犯多個器官和系統(tǒng)，但主要攻擊肺并引發(fā)不同程度的急性肺損傷，患者可有呼吸困難甚至急性呼吸窘迫綜合征等，而目前對COVID-19肺炎尚無特效藥物。此外，患者長期臥床、機械通氣和藥物治療等可增加膈肌疲勞、 呼吸肌無力等風險，將進一步加重肺功能障礙[11]。鑒于PR在肺部疾病中的已有效果，因此，可考慮將PR作為改善肺功能的物理輔助療法。

最近，中國康復醫(yī)學會呼吸康復專委會和中華醫(yī)學會物理醫(yī)學與康復專委會PR學組編纂出版了《2019新型冠狀病毒肺炎呼吸康復指導意見（第二版）出院后康復治療部分解讀》，詳細介紹了關于COVID-19肺炎病人出院后進行康復訓練的目標、原則和各項運動的“手把手”內容指導，并以視頻形式拍攝錄制[12]。需要特別指出的是，此指導意見也建議采取中西醫(yī)結合的方式，如針灸、中醫(yī)健身氣功和太極等運動方法[13,14]。根據目前已有的文獻，筆者對COVID-19肺炎患者采用PR提出幾點思考與建議。

3.1 進行PR的原則

無論是最新版本的中國康復醫(yī)學會的意見指導[15]，還是ERS最新的PR指南[2]，都強調了PR是需要“專業(yè)的”的醫(yī)療團隊來發(fā)揮指導引領作用的。前者強調康復治療以患者的主動性治療和康復治療師的指導為主；后者明確表示PR是由一支專業(yè)的跨學科團隊實施，其中包括醫(yī)生和其他醫(yī)療保健專業(yè)人員(如物理治療師、呼吸治療師、護士、心理學家、運動生理學家、營養(yǎng)師、職業(yè)治療師和社會工作者等)。干預措施應基于初步和持續(xù)的評估（包括疾病的嚴重程度、復雜性和合并癥），并根據患者的不同需求進行個性化設置。我們認為從現代醫(yī)學的觀念來說，ERS版多學科、多方位、個性化的PR指南更能夠在治療和康復中取得最優(yōu)化效果，但是具體情況也要考慮實際操作情況，“因地制宜”地分配醫(yī)療資源。

3.2 PR不同內容的具體操作指導

針對不同疾病程度的患者，中國康復醫(yī)學會和黃懷等給出了詳細且可執(zhí)行的方案和指導意見[15,16]。 同時國家衛(wèi)生健康委員會也在其發(fā)布的《新冠肺炎出院患者康復方案（試行）的通知》中對患者呼吸功能訓練做了詳細論述[5]。國家衛(wèi)生健康委員會建議在有氧運動上采取如慢跑、游泳、太極拳、和八段錦等運動形式。而在更有效的力量訓練上建議可通過使用沙袋、啞鈴、瓶裝水等進行漸進抗阻訓練。當然，我們也要關注到此次疫情給患者帶來的心理問題。我們建議通過專業(yè)心理學培訓的護理人員和康復治療師開展專業(yè)的心理咨詢，包括正念放松治療和認知行為治療來幫助和治療患者。需要注意的是謹慎讓患者重復敘述創(chuàng)傷經歷，以免造成重復傷害。過于嚴重而出現精神障礙者，建議精神?？平槿搿?/p>

4 小結與展望

目前，國內疫情防控工作已經取得很大勝利，加快復工復產。對于大量出院的C0VID-19肺炎患者而言，如何從生理-心理-社會三方面真正地得到恢復是一個值得關注思考的問題。最近也有PR應用于一例C0VID-19肺炎患者的實例報道[17]。各地也在陸續(xù)開展不同程度的關于COVID-19肺炎患者出院后的PR的探索，還有部分地區(qū)指定了專門的康復醫(yī)療機構來承擔此工作[18]。綜上來看，PR是能夠作為一項重點納入和進行實踐的有效手段。