廣東省東莞市東部中心醫(yī)院（523573）賴能勝 劉振宏 陳志林 麥麗嫦 常冰

肛周膿腫屬于臨床常見且多發(fā)的疾病，傳統(tǒng)手術(shù)方法往往切口較大，在很大程度上會影響肛門功能，尤其對于高位肛周膿腫，膿腫位于肛管直腸環(huán)以上，易發(fā)生肛門失禁。本研究中通過對我院接收的76例高位肛周膿腫患者的臨床資料進行回顧性分析，探討在高危肛周膿腫治療中采取負壓封閉引流的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院接收的76例高位肛周膿腫患者，入院時間為2016年4月～2018年4月期間，患者均知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。將入選者隨機分為對照組（n=38）與觀察組（n=38）。觀察組中女2例，男36例，年齡20～59歲，平均（33.6±5.2）歲，病程3～26個月，平均（10.9±2.5）個月，病變類型：高位馬蹄形膿腫6例，直腸后深間隙膿腫13例，坐骨直腸間隙膿腫7例，高位括約肌間隙9例，骨盆直腸間隙膿腫3例；對照組中，女1例，男37例，年齡21～60歲，平均（33.8±4.5）歲，病程4～27個月，平均（10.8±2.1）個月，病變類型：高位馬蹄形膿腫5例，直腸后深間隙膿腫12例，坐骨直腸間隙膿腫8例，高位括約肌間隙10例，骨盆直腸間隙膿腫3例。在年齡、疾病類型、性別等資料上，兩組高位肛周膿腫患者比較無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 負壓封閉引流術(shù)：碘伏消毒手術(shù)區(qū)，予以硬膜外麻醉，麻醉成功后，充分?jǐn)U肛行肛門指檢，于波動明顯處作一弧形切口，長約3cm，切口需距肛門至少2.5cm以上。進入膿腔后用組織鉗排凈膿液。腔內(nèi)間隔以食指進行鈍性分離，以保持引流通暢，仔細對壞死組織進行清掃，雙氧水沖洗并徹底止血。將膿腫周圍組織以小直角拉鉤擋開，使膿腔內(nèi)部充分暴露，探查尋找內(nèi)口，對內(nèi)口周圍壞死組織用組織剪修剪，可吸收線縫合封閉內(nèi)口，將內(nèi)口周圍滲液用干紗布蘸干，內(nèi)口以康派特膠加明膠海綿再次封堵，保證膿腔與內(nèi)口隔離。根據(jù)創(chuàng)面大小選擇醫(yī)用泡沫輔料，適當(dāng)裁剪敷料并填至創(chuàng)腔，縫合固定后粘貼半透性薄膜，接三通管，送至病房后連接床邊負壓裝置。對照組采用低切高位掛線技術(shù)，肛管常規(guī)消毒，充分?jǐn)U肛后行肛檢，在波動最明顯處作放射切口，進入膿腔后徹底排膿，探及內(nèi)口后從內(nèi)口處以探針掛入橡皮筋，將原膿腔切口與肛緣間的組織逐層打開。橡皮筋跨過，兩頭并齊結(jié)扎。膿腔內(nèi)壞死組織以刮勺進行清掃，修剪創(chuàng)面為梭型。創(chuàng)面予以徹底止血，術(shù)畢以凡士林紗條引流，最后進行加壓包扎。術(shù)后兩組均禁食水6h，平臥。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用5～7d的抗生素。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：創(chuàng)面完全愈合，無臨床癥狀體征；顯效：臨床癥狀體征明顯改善，傷口未完全愈合；未愈：癥狀體征無明顯改善，創(chuàng)面好轉(zhuǎn)不明顯，分泌物多[1]。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后第2日晨起時間采用視覺模擬評分法（VAS）對患者疼痛程度進行評價，術(shù)后6個月時肛門功能采取Wexner肛門失禁的評分評價。比較兩組創(chuàng)面愈合時間、住院時間、手術(shù)時間及住院費用。

1.5 數(shù)據(jù)處理方法 采用SPSS18.0軟件分析及處理數(shù)據(jù)，以百分比（%）表示計數(shù)資料，組間比較以卡方檢驗，當(dāng)P ＜0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義，以（±s）表示計量資料，組間比較以t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況對比 觀察組患者創(chuàng)面愈合時間為（1 9.1±5.2）d、術(shù)后住院時間（1 1.4±2.5）d 及住院費用為（4340.5±250.1）元，均顯著低于對照組的（23.6±3.5）d、（14.5±2.4）d、（4527.8±235.5）元（P＜0.05）。

2.2 VAS評分及Wexner評分對比 觀察組患者VAS評分為（4.2±0.5）分，Wexner評分為（1.8±0.5）分，均顯著低于對照組的（6.5±1.2）分、（3.6±0.4）分（P＜0.05）。

2.3 臨床療效對比 治療4周后，觀察組患者臨床治愈率為97.4%（37/38），顯著高于對照組的89.5%（34/38）（P＜0.05）。

3 討論

高位肛周膿腫一般膿腔較大，手術(shù)治療難度較低位肛周膿腫更大，若引流不暢、內(nèi)口處理不當(dāng)、遺留膿腔等，術(shù)后易形成肛瘺或出現(xiàn)復(fù)發(fā)。肛周膿腫傳統(tǒng)的方法是切開引流，但存在愈合時間長、損傷大、復(fù)發(fā)率高等缺點，且易對肛管直腸環(huán)造成損傷，進而導(dǎo)致肛門漏便、漏氣的發(fā)生。掛線引流技術(shù)可減少肛瘺后遺癥的發(fā)生，能起到保護肛門的作用，但這種方式往往難以確定肛周膿腫病灶位置，術(shù)后引流尤為關(guān)鍵。普通換藥方式下，換藥難度大，引流時間不足，且紗條難以達到膿腔頂部，使病程延長，最終可能導(dǎo)致肛瘺復(fù)雜化。

負壓封閉引流術(shù)目前在臨床上已得到較為廣泛的應(yīng)用，且取得了滿意的成效。據(jù)報道，其作用機制主要有以下幾點：①有利于血液循環(huán)，加快創(chuàng)面供血，有學(xué)者用兔耳背做皮膚性試驗[2]，發(fā)現(xiàn)VSD技術(shù)能加大傷口毛細血管的血流量，并加快血管細胞分裂，促進創(chuàng)面愈合；②減弱創(chuàng)面水腫程度，避免出現(xiàn)炎癥，對創(chuàng)面的愈合有利，研究發(fā)現(xiàn)[3]，VSD能使IkBa磷酸化，而這有利于降低創(chuàng)面炎癥發(fā)生率；③刺激肉芽組織生長，眾所周知，負壓封閉引流技術(shù)可對創(chuàng)面產(chǎn)生引力，從而加快纖維細胞分裂，加快肉芽組織生長，最終加快創(chuàng)面恢復(fù)；④抑制細菌生長。負壓封閉引流能有抑制分泌物分泌，從而不利于細菌的生長；此外，創(chuàng)面組織的細胞生長和分裂在一種缺氧環(huán)境中速度減慢，從而達到抑制細菌生長的目的。有學(xué)者利用動物來進行試驗，結(jié)果顯示該技術(shù)能抑制G-細菌等的生長[4]。VSD技術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)面小，恢復(fù)快，手術(shù)主要在內(nèi)外括約肌之間，不會對括約肌造成損傷，可較好保護括約肌功能，負壓治療可使?jié)B液完全滲入，使血循環(huán)加速，并且有利于消除傷口周圍的水腫，進一步清除細菌，此外還能促進正常細胞分離，對創(chuàng)面的愈合有利。VSD引流裝置操作簡單，可在床旁進行，三通管的應(yīng)用利于沖洗，降低管腔堵塞現(xiàn)象的發(fā)生。需要注意的幾點問題：手術(shù)入路可選擇外括約肌外及內(nèi)括約肌間，避免手術(shù)傷及括約肌，導(dǎo)致肛門失禁的發(fā)生；術(shù)中結(jié)合影像檢查，對膿腔的位置進行確認(rèn)，消除間隔，待膿液完全排出后，將膿腔壁清除，再徹底除掉壞死組織；術(shù)中盡力明確內(nèi)口，將內(nèi)口與感染膿腔隔開，有利于術(shù)后內(nèi)口的愈合；術(shù)后加強對引流裝置的管理，對負壓值進行合理調(diào)節(jié)，引流液顏色越深，液體越稠，可適當(dāng)調(diào)高負壓值，以加快清洗鹽水的注入速度，但不可過高，防止引起創(chuàng)面出血，反之就減少負壓。本研究結(jié)果顯示，相比于對照組，觀察組患者創(chuàng)面愈合時間、術(shù)后住院時間及住院費用均顯著要低（P ＜0.05）；觀察組患者VAS評分及Wexner評分較對照組顯著要低（P＜0.05）；觀察組患者臨床治愈率較對照組顯著要高（P＜0.05），提示，負壓封閉引流技術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)快，住院費用低，可減輕病人疼痛感，療效確切，與文獻報道的結(jié)論一致[5]。

綜上所述， 高位肛周膿腫治療中采取負壓封閉引流的臨床效果確切，費用低，具有臨床推廣價值。