孫曉曉，張翠蓮

(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院河南省人民醫(yī)院，河南 鄭州)

0 引言

20 世紀(jì)80 年代初澳大利亞的Alan Trounson 醫(yī)生引入了超促排卵的概念{葉靜，2015 #27}，輔助生殖技術(shù)進(jìn)入了全新的時(shí)代，極大的提高了助孕患者的成功率。但在臨床促排卵過(guò)程中，早發(fā)黃體生成素(luteinizing hormone，LH)峰會(huì)使卵子在未完全發(fā)育成熟時(shí)提前排出，從而影響成熟卵子的質(zhì)量及數(shù)量，甚至未獲得可利用胚胎，導(dǎo)致周期取消[1]。促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑長(zhǎng)方案及促性腺激素釋放激素拮抗劑均可以有效抑制LH 峰且具有不同的特點(diǎn)。2014 年拮抗劑在國(guó)內(nèi)全面上市，近幾年通過(guò)各生殖中心的不斷學(xué)習(xí)應(yīng)用和經(jīng)驗(yàn)積累，拮抗劑的應(yīng)用已逐漸成熟，但在具體臨床應(yīng)用中仍存在一些爭(zhēng)議，本文將從周期預(yù)處理、扳機(jī)、促性腺激素(gonadotropi，Gn)劑量等拮抗劑方案應(yīng)用的重要環(huán)節(jié)方面，結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，以期為拮抗劑的最佳用法提供理論依據(jù)。

1 周期預(yù)處理

拮抗劑方案中，因沒(méi)有長(zhǎng)方案對(duì)垂體的抑制作用，促卵泡生成素(Follicle Stimulating Hormone，F(xiàn)SH)水平往往在前次月經(jīng)周期的黃體晚期伴隨黃體功能的退化即有緩慢升高，此時(shí)不同竇卵泡的FSH 閾值不盡相同，較為敏感、FSH 閾值偏低的竇卵泡從黃體晚期即開始發(fā)育，造成下一月經(jīng)卵泡發(fā)育的同步性較差，最終導(dǎo)致獲卵數(shù)目、成熟卵子和可用胚胎數(shù)減少 ，通過(guò)預(yù)處理糾正和改善早卵泡期竇卵泡的不均一性對(duì)于改善患者IVF 治療結(jié)局是一項(xiàng)積極有效的措施，同時(shí)有利于周期規(guī)劃，增加方案的靈活性[2-4]，但也有學(xué)者認(rèn)為行口服避孕藥(OCP)預(yù)處理后內(nèi)源性LH 水平降低，可能影響子宮內(nèi)膜容受性。目前常用的預(yù)處理藥物主要包括OCP、雌激素、GnRH-A 等。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，納入OCP+拮抗劑組(n=110)、拮抗劑組(n=111)、長(zhǎng)方案組(n=111)3 組，發(fā)現(xiàn)3 組間獲卵數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)相似，OCP 預(yù)處理可以很好地進(jìn)行周期控制[5]，但也有文獻(xiàn)表明，OCP 預(yù)處理延長(zhǎng)了Gn 刺激時(shí)間、增加了Gn 用量[6]。高齡及低反應(yīng)患者往往卵泡募集不規(guī)律，獲卵少，可利用胚胎少，應(yīng)用拮抗劑方案前行周期預(yù)處理顯得尤為重要。一些針對(duì)卵巢低反應(yīng)的患者的研究也表明，在黃體期給予預(yù)處理后，在下一個(gè)周期可提高獲卵數(shù)及可移植胚胎數(shù)[7]，降低周期取消率，臨床妊娠率有上升的趨勢(shì)[8]，Guivarc'h-Leveque A 等人也證實(shí)了其安全性[9]。對(duì)卵巢功能不全的患者，在行拮抗劑方案前3 月給予補(bǔ)佳樂(lè) 2mg/天，結(jié)果發(fā)現(xiàn)雌激素預(yù)處理可以降低卵巢功能不全患者FSH 水平，提高獲卵數(shù)及成熟卵子數(shù)[10]。但高反應(yīng)及正常反應(yīng)患者是否行OCP 預(yù)處理，存在爭(zhēng)議。2017 年一項(xiàng)納入正常反應(yīng)人群和多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)S 人群的meta 分析顯示，拮抗劑固定方案應(yīng)用OCP 預(yù)處理的持續(xù)妊娠率與激動(dòng)劑長(zhǎng)方案相當(dāng)，拮抗劑靈活方案應(yīng)用OCP 預(yù)處理的持續(xù)妊娠率顯著更低[11]。2010 年一項(xiàng)納入6 項(xiàng)正常反應(yīng)人群研究的meta 分析顯示，應(yīng)用拮抗劑方案進(jìn)行OCP 預(yù)處理，持續(xù)妊娠率顯著低于未進(jìn)行OCP 預(yù)處理組[12]，這可能是預(yù)處理影響了內(nèi)膜容受性的結(jié)果。Pereira N 等人在正常反應(yīng)人群進(jìn)行OCP 預(yù)處理和雌激素預(yù)處理的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，兩種預(yù)處理對(duì)妊娠結(jié)局無(wú)影響，但雌激素預(yù)處理可見(jiàn)減少刺激時(shí)間[13]。由此我們可以看出，在高齡及低反應(yīng)人群，行拮抗劑方案前進(jìn)行預(yù)處理似乎是可行的方案，但在正常人群和高反應(yīng)人群還需要我們進(jìn)一步研究和探討。

2 Gn 的啟動(dòng)劑量

卵巢對(duì)FSH 有一個(gè)最低的劑量要求，低于此閾值，即使無(wú)限的延長(zhǎng)用藥的時(shí)間，卵泡也不會(huì)發(fā)育，劑量增加到閾值以上10%-30%就可引起卵泡正常發(fā)育，再增加劑量只會(huì)引起卵巢過(guò)度的反應(yīng)[14]，Gn 的用量需要根據(jù)患者的年齡、AFC、基礎(chǔ)FSH 和體表面積綜合決定。拮抗劑方案Gn 劑量的選擇主要是依據(jù)卵巢反應(yīng)性行“遞增”或“遞減”及“個(gè)體化”方案的選擇。一項(xiàng)前瞻性RCT研究[15]，納入225 名年齡＜30 歲的PCOS 患者，根據(jù)FSH 給藥方案的不同分為3 組(遞增方案：75 IU FSH×6 天，然后以37.5 IU增量；遞減方案：225 IU FSH×3 天→150 IU×3 天，根據(jù)卵泡生長(zhǎng)情況以75 IU 或150 IU 維持到hCG 日；序貫調(diào)整方案：d1：150 IU →d2：75 IU →d3：150 IU，以此規(guī)律變化一直到d6，根據(jù)卵泡生長(zhǎng)情況以75 IU 或150IU 維持到hCG 日)每組75 人，評(píng)估不同給藥方案下患者的治療結(jié)局發(fā)現(xiàn)：與遞增方案相比，應(yīng)用遞減方案的Gn 用量(P＜0.001)和Gn 刺激天數(shù)(P＜0.001)顯著降低，臨床妊娠率、著床率和活產(chǎn)率相當(dāng)。AMH＞4.6ng/mL 的PCOS 患者對(duì)Gn 產(chǎn)生抗性，需要加大劑量，但要預(yù)防OHSS 的發(fā)生[16]。COS 中卵泡的發(fā)育依賴于外源性Gn 的刺激，若外源性Gn 量過(guò)低，將使一部分對(duì)FSH 敏感性較低的卵泡不能同步發(fā)育而產(chǎn)生一種低反應(yīng)的現(xiàn)象，這部分患者增加外源性Gn 用量即可增加同步化發(fā)育的卵泡數(shù)，所以對(duì)于拮抗劑方案尤其是卵巢低反應(yīng)患者，一般選擇大劑量啟動(dòng)Gn，優(yōu)化卵泡同步性，提高獲卵數(shù)。

3 扳機(jī)策略

扳機(jī)是促進(jìn)卵母細(xì)胞發(fā)育成熟的最后階段和促進(jìn)卵母細(xì)胞減數(shù)分裂恢復(fù)的關(guān)鍵時(shí)刻，掌握良好的扳機(jī)時(shí)機(jī)，對(duì)獲得一批優(yōu)質(zhì)卵母細(xì)胞及胚胎十分重要。扳機(jī)太早，獲卵少、卵母細(xì)胞成熟度差，扳機(jī)太晚，卵母細(xì)胞過(guò)成熟，激素水平增高、增加OHSS 的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)影響子宮內(nèi)膜容受性，影響妊娠結(jié)局。扳機(jī)的時(shí)機(jī)我們需要考慮主導(dǎo)卵泡大小、LH 水平、雌孕激素水平以及前次促排卵周期情況等綜合抉擇。

主導(dǎo)卵泡大小是臨床中常用的衡量扳機(jī)時(shí)機(jī)的參考指標(biāo)，自然周期排卵前卵泡直徑一般為18-20mm，所以COS 中常用當(dāng)2-3個(gè)主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)17 mm 或者18 mm 以上進(jìn)行扳機(jī)作為“理想”標(biāo)準(zhǔn)[17]。一項(xiàng)探究拮抗劑方案扳機(jī)時(shí)機(jī)對(duì)妊娠結(jié)局影響的前瞻性隨機(jī)研究，患者被隨機(jī)分為2 組：早期HCG 注射組(208 例)，即當(dāng)3 個(gè)以上主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)17mm，給予人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG) 10 000IU 扳機(jī)；推遲HCG注射組(205 例)，當(dāng)主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)到17mm，2d 以后給予HCG。結(jié)果顯示推遲組＞17mm 卵泡數(shù)，HCG 日E2，P 水平顯著增加；但繼續(xù)妊娠率和胚胎著床率下降[18]。

雌孕激素水平也是扳機(jī)參考的一項(xiàng)重要指標(biāo)。雌激素過(guò)高時(shí)，多卵泡發(fā)育，預(yù)期OHSS 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大，可以適當(dāng)提前扳機(jī)，雌激素水平經(jīng)歷峰值后到達(dá)平臺(tái)期或開始下降，可能標(biāo)志著提前排卵，也可以適當(dāng)扳機(jī)[17]。晚卵泡期孕激素水平增高，內(nèi)膜提早進(jìn)入分泌期改變，可能會(huì)使胚胎與子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步，從而影響子宮內(nèi)膜容受性，影響妊娠結(jié)局，尤其拮抗劑方案，因不能抑制內(nèi)源性LH水平，發(fā)生內(nèi)膜提前發(fā)育的可能性大，所以需根據(jù)孕激素水平適當(dāng)提前扳機(jī)[19]。

還有很多影響扳機(jī)時(shí)間的因素，比如LH 的升高，可能意味著內(nèi)源性LH 峰的出現(xiàn)，提前排卵，應(yīng)考慮適當(dāng)提前扳機(jī)。一項(xiàng)研究[20]對(duì)55 例拮抗劑方案IVF 患者行內(nèi)膜組織學(xué)檢測(cè)并進(jìn)行相關(guān)分析，結(jié)果提示啟動(dòng)日LH 水平越高，Gn 用藥時(shí)間越長(zhǎng)，內(nèi)膜發(fā)育不同步的可能性越大。綜合來(lái)看拮抗劑扳機(jī)時(shí)機(jī)需要考慮主導(dǎo)卵泡大小、LH 水平、雌孕激素水平以及前次促排周期情況等綜合抉擇，但延遲扳機(jī)可能會(huì)影響子宮內(nèi)膜的容受性，進(jìn)而影響結(jié)局，但仍需要大量的高質(zhì)量研究去進(jìn)一步證明。

過(guò)去幾十年，激動(dòng)劑長(zhǎng)方案一直是應(yīng)用比較廣泛的促排卵方案，但因其垂體抑制的作用，需要外源性的HCG 作用于LH 受體，引起LH 峰，促進(jìn)卵泡的最終成熟，但其半衰期長(zhǎng)，持續(xù)刺激黃體產(chǎn)生超生理激素的雌孕激素，增加了卵巢過(guò)度刺激綜合征(Ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。后來(lái)有學(xué)者發(fā)現(xiàn)促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(gonadotropin-releasing hormone-agonists，GnRH-a)可以直接刺激內(nèi)源性LH 峰，促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)，由于LH 水平升高持續(xù)時(shí)間短，避免了HCG 引其的OHSS風(fēng)險(xiǎn)，但因GnRh-aLH 高峰持續(xù)時(shí)間短，其隨后的負(fù)反饋抑制內(nèi)源性的LH 和FSH 水平，造成黃體功能不足，可能影響新鮮周期結(jié)局。有學(xué)者提出加強(qiáng)黃體支持，比如在原來(lái)黃體支持基礎(chǔ)上添加雌孕激素、添加HCG 黃體支持等，但目前仍缺乏直接證據(jù)證明其有效性。楊碩[21]等人在高齡人群中應(yīng)用GnRh-a 結(jié)合小劑量HCG 雙扳機(jī)，沒(méi)有增加OHSS 風(fēng)險(xiǎn)，得到了滿意的妊娠結(jié)局。目前拮抗劑的扳機(jī)類型選擇還需要根據(jù)患者情況進(jìn)行個(gè)體化定制。

4 移植策略與黃體支持

拮抗劑方案是否行全胚冷凍一直是有爭(zhēng)議的，一項(xiàng)納入530個(gè)移植周期(新鮮移植351 個(gè)周期；全胚冷凍移植179 周期)的前瞻性隊(duì)列研究表明，拮抗劑行方案冷凍周期結(jié)局更優(yōu)[22]，同時(shí)也有研究表明，拮抗劑方案新鮮周期加強(qiáng)黃體支持可以達(dá)到和冷凍移植相當(dāng)?shù)娜焉锫剩枰紤]扳機(jī)日孕酮水平對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的影響[23]。2 種移植策略各有優(yōu)缺點(diǎn)，我們?cè)谶M(jìn)行移植方案選擇時(shí)需要考慮新鮮移植的內(nèi)膜容受性及全胚冷凍的風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡利弊，同時(shí)期待更高質(zhì)量的研究進(jìn)行研究。

由于超促排卵本身對(duì)黃體功能的影響以及拮抗劑對(duì)黃體功能的影響，拮抗劑在進(jìn)行新鮮周期時(shí)往往需要增加黃體支持，尤其是GnRh-a 扳機(jī)時(shí)，這基本得到普遍認(rèn)可，主要方法包括單次添加HCG、多次添加HCG、強(qiáng)化雌孕激素等，具體哪種方案更優(yōu)目前仍缺乏高質(zhì)量研究。對(duì)2000-2016 年的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，最終納入4篇符合標(biāo)準(zhǔn)的RCT 研究，其中1 篇顯示添加雌激素可以提高種植率，余3 篇提示添加雌激素并對(duì)拮抗劑方案種植率、妊娠率并無(wú)影響[24]。刁飛揚(yáng)等人的研究表明，拮抗劑方案行激動(dòng)劑扳機(jī)后淡出添加雌孕激素?zé)o法替代HCG[25]，所以拮抗劑方案黃體支持是否添加雌激素還有待研究。

5 小結(jié)

拮抗劑方案在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用已逐漸成熟，用法多趨向于靈活用法。在高反應(yīng)人群和低反應(yīng)人群中的應(yīng)用也取得了很好的療效，大大降低高反應(yīng)人群的OHSS 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低低反應(yīng)患者的周期取消率、Gn 用量及時(shí)長(zhǎng)，越來(lái)越受青睞，甚至有人預(yù)言，以后將是拮抗劑時(shí)代。但關(guān)于拮抗劑方案應(yīng)用的幾個(gè)環(huán)節(jié)把控，還需要更多臨床數(shù)據(jù)研究，更加很好地去應(yīng)用拮抗劑方案，提高臨床效率及有效性，更加安全合理的把拮抗劑方案應(yīng)用于臨床。