林曉敏，李忠穩(wěn)，謝群

(1.暨南大學(xué)，廣東 廣州；2.暨南大學(xué)附屬珠海醫(yī)院泌尿外科，廣東 珠海)

0 引言

自然受孕是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，目前不孕不育已經(jīng)成為了一個(gè)全球性的重大社會(huì)和醫(yī)學(xué)問(wèn)題，它對(duì)人們的生理和心理均造成影響[1]。目前約有15%的夫婦受不孕不育的困擾[2]，大約40%-60%由男性因素造成的[3]。男性不育是一種多因素的病理狀態(tài)，其中，少弱畸精癥(Oligo-astheno-teratozoospermia，OAT)和無(wú)精癥是男性不育的主要的因素之一。OAT 是精子質(zhì)量的下降的綜合表現(xiàn)，主要與精子數(shù)量減少、密度降低、活力減弱或形態(tài)異常等質(zhì)量參數(shù)異常相關(guān)，包括少精子癥、弱精子癥、畸精癥、少弱精子癥、弱畸精癥、少畸精癥和少弱畸精癥。Levine 等[4]進(jìn)行的一項(xiàng)納入244 項(xiàng)研究的Meta 分析結(jié)果表明，在1973 年至2011 年間來(lái)自北美、歐洲、澳大利亞和新西蘭的男性的精子質(zhì)量顯著下降，這發(fā)現(xiàn)強(qiáng)烈地暗示了歐美男性生殖健康的下降趨勢(shì)。Huang 等[5]回顧分析了2001 年至2015 年間中國(guó)湖南省人類(lèi)精子庫(kù)申請(qǐng)捐精的年輕男性的精液質(zhì)量，有30636 名年輕男性的71353 份樣本被納入分析，結(jié)果顯示在15 年的觀察期內(nèi)精液質(zhì)量呈現(xiàn)明顯下降趨勢(shì)，合格捐助者的百分比也從2001 年的55.78%降至2015 年的17.80%，其中97.1%是因?yàn)榫嘿|(zhì)量不能達(dá)標(biāo)而未被招募。這提示了OAT 的發(fā)生率可能正在升高。OAT 和無(wú)精癥作為男性不育的重要的因素，雖然在不同的研究體系中取得了很大的進(jìn)展，但OAT 和無(wú)精癥的病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，尚未完全明晰，目前也尚無(wú)針對(duì)性的、有效的、標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。明確病因有助于幫助臨床醫(yī)師選擇最佳治療方式，也有助于把握治療時(shí)機(jī)及取得良好治療效果并減少一些不必要的醫(yī)療過(guò)程。本文旨在對(duì)OAT 和無(wú)精癥的病因及其危險(xiǎn)因素的研究進(jìn)展作一綜述，為臨床治療或預(yù)防提供參考。

1 OAT 和無(wú)精癥的病因研究

1.1 遺傳因素

OAT 和無(wú)精癥發(fā)生的遺傳因素繁多且復(fù)雜，不同的遺傳缺陷導(dǎo)致患者的精液參數(shù)的表型不全相同：①核型異常：Yatsenko 等[6]回顧性分析診斷為各種非梗阻性生精缺陷的不育癥患者的細(xì)胞遺傳學(xué)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)8.2%存在核型異常，Klinefelter 綜合征及其變異體是最常見(jiàn)的性染色體異常，隊(duì)列中還發(fā)現(xiàn)了各種染色體結(jié)構(gòu)性畸變包括倒位、易位以及缺失，并觀察到性染色體非整倍體及大多染色體結(jié)構(gòu)性畸變是表現(xiàn)為嚴(yán)重少精或無(wú)精癥。②Y 染色體的亞顯微缺失：根據(jù)歐洲Y 染色體微缺失分子診斷指南[7]，Y 染色體上與生精有關(guān)的基因主要位于Y 染色體長(zhǎng)臂上，稱(chēng)為無(wú)精子因子(Azoospermia Factor，AZF)，主要由AZFa、AZFb、和AZFc 三個(gè)區(qū)域組成，其中AZFb 與AZFc 存在部分重疊區(qū)域。AFZ 不同區(qū)域的微缺失均可造成OAT 或無(wú)精癥，最常見(jiàn)的缺失類(lèi)型是AZFc缺失(80%以上，部分缺失表現(xiàn)為GR/GR 缺失)，其次是AZFb(1-5%)、AZFb+c(1-3%)和AZFa(0.5-4%)缺失，AZF 區(qū)全缺失較罕見(jiàn)[7]。張秋芳等[8]研究結(jié)果表明，特發(fā)性非梗阻性無(wú)精癥患者AZF 缺失率高達(dá)24.7%，特發(fā)性嚴(yán)重少精癥患者缺失率為7.7%，AZFa、AZFb 缺失表現(xiàn)無(wú)精癥，AZFc 缺失主要表現(xiàn)為嚴(yán)重少精癥或無(wú)精癥。③囊性纖維化跨膜傳導(dǎo)調(diào)節(jié)因子(Cystic Fibrosis Transmembrane conduction Regulator，CFTR)突變：CFTR 具有多種突變體，其突變可導(dǎo)致先天性輸精管缺如(Congenital Absence of the Vas Deferens ，CAVD)，引起輸精管缺乏而發(fā)生梗阻而導(dǎo)致OAT 或無(wú)精癥，臨床以雙側(cè)CAVD 多見(jiàn)，單側(cè)少見(jiàn)，雙側(cè)CAVD 均表現(xiàn)為無(wú)精癥，精漿量少，pH 值低[9]。單側(cè)CAVD 少見(jiàn)，精液可表現(xiàn)為少精子癥、弱精子癥，合并對(duì)側(cè)輸精管炎癥等病變時(shí)可表現(xiàn)為梗阻性無(wú)精子癥[10]。Havasi 等[11]研究發(fā)現(xiàn)，約80%-97%的雙側(cè)CAVD 患者至少具有一個(gè)CFTR 缺陷等位基因，50%-93%的雙側(cè)CAVD 患者攜帶兩種變異，只有一小部分雙側(cè)CAVD 沒(méi)有發(fā)現(xiàn)已知CFTR 缺陷。④AURKC 突變：Dieterich 等[12]研究證實(shí)AURKC 突變可導(dǎo)致翻譯提前終止，產(chǎn)生一種缺少激酶結(jié)構(gòu)域的截短蛋白，從而導(dǎo)致減數(shù)分裂的改變，影響減數(shù)分裂而形成四倍體，形成異常精子，表現(xiàn)為精子活動(dòng)率低、頭部過(guò)大且不規(guī)則，中段和頂體異常，鞭毛增多，稱(chēng)為大頭多鞭毛精子癥。⑤DPY19L2 基因突變或缺失：Harbuz 等[13]研究發(fā)現(xiàn)DPY19L2 的突變或缺失與球形精子癥相關(guān)，認(rèn)為DPY19L2 的基因產(chǎn)物在精子發(fā)生過(guò)程中對(duì)精子頭部伸長(zhǎng)和頂體形成過(guò)程起至關(guān)重要作用，這種突變或缺失導(dǎo)致這些過(guò)程的抑制而引起精子形態(tài)異常與活力降低，導(dǎo)致OAT。⑥其他遺傳因素：DNAI1 和DNAH5 的突變以及常染色體異常與原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)，DNAI1 的突變還與精子鞭毛多發(fā)性形態(tài)異常有關(guān)，導(dǎo)致精子形態(tài)異常和活力下降，導(dǎo)致OAT 的發(fā)生[9]。

1.2 下丘腦-垂體-性腺軸功能紊亂與原發(fā)性睪丸功能衰竭

精子發(fā)生需要靠性腺軸相關(guān)激素啟動(dòng)和維持，下丘腦-垂體-性腺軸的功能紊亂是影響精子發(fā)生和質(zhì)量的重要因素。少數(shù)OAT 患者由性腺功能減退引起，部分是先天性的(Kallmann 綜合征、特發(fā)性性腺激素減退癥等)，也可以是后天性的(下丘腦和垂體腫瘤、蝶鞍綜合征等)，這類(lèi)患者通過(guò)激素替代治療往往能獲得良好效果。多項(xiàng)研究[14-16]發(fā)現(xiàn)，卵泡刺激素(Follicle-Stimulating Hormone，F(xiàn)SH)的升高與精子密度、活力、形態(tài)等參數(shù)呈負(fù)相關(guān)。其中，Gordetsky 等[14]研究結(jié)果表示FSH 水平＞4.5IU/L 與精子密度和形態(tài)異常有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提出目前臨床上定義的FSH 正常范圍不利于的對(duì)OAT 預(yù)測(cè)，當(dāng)比較OAT 患者與正常者的FSH 水平時(shí)，40%的精子密度異常的OAT 患者的FSH 水平＞7.5IU/L，而精子密度正常的患者中只有9%的人FSH 水平＞7.5IU/L。當(dāng)FSH＞7.5IU/L 時(shí)，精子密度異常的風(fēng)險(xiǎn)是FSH＜2.8IU/L 的男性的13 倍，形態(tài)異常的風(fēng)險(xiǎn)是FSH＜ 2.8 IU/L 的5 倍，在觀察睪酮/FSH 比值時(shí)，發(fā)現(xiàn)了如下的劑量反應(yīng)趨勢(shì)：睪酮/FSH 比值越低，精液參數(shù)異常的風(fēng)險(xiǎn)越大，因此他們認(rèn)為應(yīng)調(diào)整FSH 正常范圍的定義。FSH 升高可提示精子發(fā)生異常，可能提示原發(fā)性睪丸功能衰竭。Meeker 等[15]研究還認(rèn)為黃體生成素(Luteinizing Hormone，LH)升高與精子密度、活力和形態(tài)降低相關(guān)。然而，Uhler 等[16]的研究結(jié)果卻認(rèn)為L(zhǎng)H 或睪酮與精液質(zhì)量參數(shù)沒(méi)有相關(guān)性。另外，雌激素可對(duì)垂體和下丘腦施加負(fù)反饋，降低LH 和FSH，并對(duì)精子發(fā)生產(chǎn)生負(fù)面影響，睪酮與雌激素水平失衡亦可導(dǎo)致精子發(fā)生的問(wèn)題。

1.3 腫瘤和相關(guān)治療史

在惡性腫瘤本身及其類(lèi)型對(duì)精子質(zhì)量的影響方面，不同研究的結(jié)果不完全一致甚至相互矛盾。Bahadur 等[17]研究結(jié)果提示納入隊(duì)列的惡性腫瘤患者的精子質(zhì)量在數(shù)量、活力和精液體積方面都比健康的捐精者差，不同惡性腫瘤的類(lèi)型影響精液質(zhì)量有差異，其中急性髓系白血病的精子數(shù)量下降最明顯，急性淋巴細(xì)胞白血病的精液量下降最明顯。Williams 等[18]研究發(fā)現(xiàn)所有惡性腫瘤患者的精子活力均下降，睪丸癌患者的精子濃度明顯低于其他惡性腫瘤患者，52%的睪丸癌患者為少精子癥，而其他癌癥患者的這一比例為12%-30%。然而，Meseguer 等[19]的研究結(jié)果認(rèn)為不同類(lèi)型的惡性腫瘤患者之間的精液質(zhì)量下降的表現(xiàn)沒(méi)有明顯差異。Rofeim 等[20]研究結(jié)果認(rèn)為惡性腫瘤患者的精液質(zhì)量與非惡性腫瘤患者沒(méi)有顯著差異，他們認(rèn)為這一研究結(jié)果可能與癌癥患者精子庫(kù)更快速的診斷和轉(zhuǎn)診有關(guān)。因此，對(duì)于惡性腫瘤本身及其類(lèi)型是否會(huì)導(dǎo)致OAT 有待更大樣本的高質(zhì)量研究闡明。

腫瘤相關(guān)治療史，如化療、放療等具有公認(rèn)的性腺毒性作用，對(duì)男性精子質(zhì)量有明顯負(fù)面影響。一項(xiàng)綜述[21]表明，化療藥物劑量、聯(lián)合方案和治療時(shí)間影響精子質(zhì)量以及生精恢復(fù)的可能性及時(shí)間，其中以烷化劑和鉑類(lèi)對(duì)生精作用有最深遠(yuǎn)的影響，它們生精恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)甚至導(dǎo)致永久性無(wú)精癥。另外，睪丸對(duì)放療十分敏感，放射治療后精子發(fā)生功能及精子質(zhì)量的恢復(fù)是可能的，但與輻射部位及劑量密切相關(guān)，輻射劑量低于1Gy 可能需要18 個(gè)月，2-3Gy可能需要30 個(gè)月，超過(guò)4Gy 能需要5 年以上才能恢復(fù)精子功能甚至造成永久性的生殖細(xì)胞損傷而引起無(wú)精癥。

1.4 精索靜脈曲張(Varicocele，VC)

VC 在普通人群和不育癥患者中均有發(fā)現(xiàn)，關(guān)于VC 是否導(dǎo)致不育癥尚有爭(zhēng)議，但已有很多研究報(bào)道了VC 對(duì)精子發(fā)生及精子質(zhì)量的不利影響。一項(xiàng)臨床研究[22]納入7035 名參與者，將VC程度分為1-3 級(jí)研究VC 與精子質(zhì)量的關(guān)系，研究顯示所有級(jí)別的VC 患者的精液質(zhì)量都明顯受損，精子濃度、總數(shù)、正常形態(tài)百分率均與VC 的存在及程度呈明顯負(fù)相關(guān)，其中，3 級(jí)VC 患者中精子濃度、總數(shù)與無(wú)VC 患者相比下降了一半以上，正常形態(tài)的精子百分率相對(duì)降低28%。因此，在一些男性中，VC 的出現(xiàn)及發(fā)展可能導(dǎo)致進(jìn)行性睪丸損傷而引起精子質(zhì)量的進(jìn)行性下降。關(guān)于VC 導(dǎo)致OAT 的病理生理機(jī)制仍不確定，目前認(rèn)為是復(fù)雜的和多因素的，包括氧化應(yīng)激、靜脈壓升高、陰囊過(guò)熱、缺氧、腎和腎上腺代謝物的反流、激素失衡和抗精子抗體的形成等，氧化應(yīng)激似乎起著中心作用[23]。

1.5 隱睪癥

據(jù)報(bào)道[24]，隱睪在足月男孩中的發(fā)病率在3.4%-5.8%之間，在早產(chǎn)兒中高達(dá)30%，患病率在大約1 歲時(shí)下降到約0.8%，并且基本上在整個(gè)成年期都保持在這個(gè)水平。有證據(jù)[25,26]表明隱睪癥與各亞型生殖細(xì)胞數(shù)量和精子數(shù)量減少的明顯相關(guān)。Cortes等[26]建議在15-18 個(gè)月之前對(duì)隱睪進(jìn)行手術(shù)，因?yàn)樗麄冄芯拷Y(jié)果表明隱睪可導(dǎo)致生殖細(xì)胞缺乏或減少，該研究中最年輕的生殖細(xì)胞缺乏的患者是一名18 個(gè)月大的單側(cè)隱睪男孩，在此年齡段后手術(shù)的隱睪患者隨年齡的增長(zhǎng)生殖細(xì)胞缺乏和減少的出現(xiàn)率呈上升趨勢(shì)，且雙側(cè)隱睪者生殖細(xì)胞缺乏的風(fēng)險(xiǎn)比單側(cè)隱睪者明顯增高，并認(rèn)為初級(jí)的生殖細(xì)胞的缺乏或減少與隨后出現(xiàn)的無(wú)精癥或OAT 相關(guān)并可導(dǎo)致不孕。Hadziselimovic 等[25]的研究結(jié)果認(rèn)為，隱睪患者精子質(zhì)量異常除了初級(jí)的生殖細(xì)胞的缺乏或減少的原因之外，性腺細(xì)胞向Ad 型精原細(xì)胞的轉(zhuǎn)化延遲或完全失敗也是關(guān)鍵因素，Ad 型精原細(xì)胞的不成比例的減少與精子質(zhì)量直接相關(guān)，并提出睪丸固定術(shù)時(shí)術(shù)中睪丸活檢對(duì)于確定那些生殖細(xì)胞成熟受阻的患者可能從小劑量LH-RH 類(lèi)似物治療中受益有重要意義。

1.6 男性附腺感染/炎癥(Male accessory gland infection/inflammation，MAGI)

MAGI 主要累及前列腺、精囊、附睪，包括前列腺炎、精囊炎、附睪炎、前列腺精囊炎、前列腺精囊附睪炎，目前認(rèn)為是男性不育的原因之一。有證據(jù)認(rèn)為[27]，MAGI 可能通過(guò)病原體對(duì)精子的直接損傷、活性氧和炎性細(xì)胞因子的過(guò)度產(chǎn)生、受累腺體功能障礙、男性附腺的解剖學(xué)改變(如梗阻或近梗阻)等多個(gè)方面對(duì)精子質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響。一項(xiàng)納入27 項(xiàng)研究的Meta 分析[28]表明，慢性細(xì)菌性前列腺炎與精子總數(shù)、精子密度、精子活力和進(jìn)行性活動(dòng)率下降有關(guān)，慢性非細(xì)菌性前列腺炎與精液量、精子密度下降和精子形態(tài)異常有關(guān)。La Vignera 等[29]研究表明，與健康對(duì)照組相比，MAGI 組的精液量、精子密度、精子總數(shù)、精子形態(tài)和精子活力均明顯降低，MAGI 組精子DNA 損傷片段化的百分比明顯更高，此外，MAGI 組低線粒體膜電位和磷脂酰絲氨酸外化程度高的精子百分比增加是精子凋亡的早期跡象。朱登祥等[30]研究認(rèn)為精子凋亡增加可能是OAT 患者不育的原因之一。

1.7 生殖道梗阻

附睪、輸精管和射精管等男性生殖道中的任何位置的部分或完全阻塞均可引起梗阻性精子參數(shù)異常，梗阻部位可以包括一個(gè)或多個(gè)部分。常見(jiàn)的先天性梗阻的原因?yàn)镃AVD，少數(shù)情況下為部分或完全附睪缺失或特發(fā)性附睪梗阻。后天性梗阻中，手術(shù)因素、有創(chuàng)檢查等損傷附睪、輸精管和射精管等可導(dǎo)致醫(yī)源性梗阻，此外，嚴(yán)重的急性或慢性附睪炎、前列腺炎、精囊炎、創(chuàng)傷等可導(dǎo)致瘢痕形成和最終梗阻。單一腺體的部分梗阻或成對(duì)腺體的一側(cè)完全梗阻可能表現(xiàn)出少精癥，單一腺體或成對(duì)腺體的雙側(cè)完全梗阻可表現(xiàn)為無(wú)精癥[31]。臨床上，仔細(xì)的體格檢查及B 超等有助于準(zhǔn)確定位梗阻部位[32]。

1.8 微量元素缺乏

微量元素在人體生理的各個(gè)方面都起著至關(guān)重要的作用，鋅和硒在生殖系統(tǒng)中作用尤為突出，鋅更是備受關(guān)注。有研究[33-35]表明鋅和硒在精子發(fā)生和精子質(zhì)量方面起重要作用。它們是構(gòu)成各種生物酶的重要元素，且在對(duì)抗氧化應(yīng)激中對(duì)精子起保護(hù)作用，鋅還參與構(gòu)成的鋅指結(jié)構(gòu)更是DNA 合成、轉(zhuǎn)錄的重要結(jié)構(gòu)。Nenkova 等[33]和Atig 等[35]研究微量元素與精子質(zhì)量的關(guān)系均發(fā)現(xiàn)精子數(shù)量和活力的下降、精子形態(tài)異?？赡芘c精液中鋅和硒濃度的下降相關(guān)。人類(lèi)精漿中的鋅濃度高于其他組織，一項(xiàng)納入20項(xiàng)研究共3647 名參與者的Meta 分析[34]表明不育男性精漿中的鋅含量明顯低于正常男性，而且補(bǔ)鋅能顯著提高精子體積、精子活動(dòng)率和正常精子形態(tài)百分率，改善精子質(zhì)量。但閆駿等[36]發(fā)現(xiàn)血清鋅含量過(guò)高對(duì)精子活率有負(fù)面影響，曾春花等[37]發(fā)現(xiàn)少弱精子癥患者精子鋅明顯高于正常組。鋅對(duì)精子質(zhì)量的影響及其機(jī)制尚未完全闡明，因此，臨床上補(bǔ)鋅治療OAT 應(yīng)個(gè)體化，慎重使用。

1.9 藥物因素

部分常見(jiàn)藥物可能影響精子發(fā)生及功能[38]：①外源性睪酮或其他合成類(lèi)固醇可以通過(guò)影響性腺軸，導(dǎo)致FSH、LH 和睪丸內(nèi)睪酮水平降低而顯著損害精子發(fā)生，引起少精甚至無(wú)精癥；②較大劑量的α1 受體阻滯劑(坦索羅辛0.8 mg)可引起精子數(shù)量和活力下降；③三環(huán)抗抑郁藥與選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑具有相似的效果，會(huì)減少精液量和精子活力；④鈣通道阻滯劑可能對(duì)降低精子密度及活動(dòng)率。大部分藥物因素引起的OAT 停藥后可逐漸恢復(fù)。

2 OAT 和無(wú)精癥的危險(xiǎn)因素

2.1 年齡

Zhu 等[39]研究表明，精液量、精子密度和精子總數(shù)隨年齡增長(zhǎng)沒(méi)有明顯變化，年齡的增長(zhǎng)主要與精子的快速前進(jìn)運(yùn)動(dòng)率、前進(jìn)運(yùn)動(dòng)率、精子活力和正常形態(tài)的下降有關(guān)；精子快速前進(jìn)運(yùn)動(dòng)率和正常形態(tài)比例在30 歲時(shí)開(kāi)始緩慢下降(分別約為1.0%/年和0.8%/年)，前進(jìn)運(yùn)動(dòng)率在40 歲時(shí)開(kāi)始下降(約每年下降1.5%)；從20-60 歲開(kāi)始，精子活力持續(xù)緩慢下降。此外，年齡的增長(zhǎng)可能與精子DNA 片段化和損傷增加有關(guān)[40]。因此，雖然年齡可能不是育齡男性O(shè)AT 或無(wú)精癥的獨(dú)立病因，但考慮年齡因素對(duì)精子質(zhì)量的影響可能對(duì)不同年齡段的OAT 或無(wú)精癥患者治療方案的選擇以及普通人群優(yōu)生優(yōu)育有一定意義。

2.2 肥胖

肥胖人群中OAT 患病率高于正常體重男性，體重指數(shù)(Body Mass Index，BMI)與精子數(shù)量、精子活力、精子形態(tài)、精子密度等精液參數(shù)之間存在負(fù)相關(guān)關(guān)系，并與總睪酮、游離睪酮等生殖激素存在負(fù)相關(guān)關(guān)系[41,42]。瘦素是一種蛋白質(zhì)激素，是脂肪儲(chǔ)存的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子，Guo 等[43]研究發(fā)現(xiàn)BMI 與血清和精液中瘦素呈顯著正相關(guān)，而精液瘦素與精子活力、血清睪酮呈顯著負(fù)相關(guān)。精液中的瘦素可能直接參與精子功能，可能是肥胖和生殖功能障礙之間聯(lián)系的橋梁，瘦素對(duì)精子發(fā)生的作用機(jī)制有待進(jìn)行更多的研究去闡明。

2.3 吸煙

多項(xiàng)研究[44,45]表明，吸煙與精子質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。Sharma等[44]進(jìn)行的一項(xiàng)納入20 項(xiàng)包含5865 名參與者的meta 分析顯示，吸煙對(duì)精子數(shù)量、精子活力、精子形態(tài)、精液量都有顯著負(fù)面影響，精液質(zhì)量的下降尤其與中度和重度吸煙有關(guān)。Yang 等[45]進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究得出了一致的結(jié)論，報(bào)告了吸煙與精子總數(shù)和濃度的降低顯著相關(guān)。吸煙影響精液參數(shù)的機(jī)制還不完全清楚，但有研究認(rèn)為香煙產(chǎn)生的化合物、尼古丁等對(duì)男性生殖細(xì)胞的發(fā)育、精子形態(tài)和精子數(shù)量有有害影響。

2.4 環(huán)境因素

隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的快速發(fā)展，隨之而來(lái)的是環(huán)境污染的加劇(包括水、空氣和食物等污染)，已經(jīng)有研究證明空氣污染物、鉛、鎘和汞的化合物等污染物會(huì)對(duì)人體健康造成損害。Deng 等[46]發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中對(duì)多項(xiàng)研究進(jìn)行定性分析和定量分析，定性分析結(jié)果表明顆粒污染物、環(huán)境臭氧水平、氮氧化物等可能對(duì)精子質(zhì)量有負(fù)面影響，并在隨后的定量分析中發(fā)現(xiàn)雖然污染物高暴露組在精子密度、精子前向運(yùn)動(dòng)率、精子總運(yùn)動(dòng)率、精子正常形態(tài)等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均明顯小于低暴露組，差異趨勢(shì)明顯，提示兩組之間確實(shí)存在差異。有理由認(rèn)為長(zhǎng)期暴露于高水平的環(huán)境污染物可能會(huì)損害精子質(zhì)量，但其機(jī)制及更多明確證據(jù)有待更多的大型前瞻性研究。

2.5 飲食因素

隨著人們飲食結(jié)構(gòu)和飲食習(xí)慣的改變，有研究發(fā)現(xiàn)不同的食物及飲食模式與精子質(zhì)量有關(guān)系。Yang 等[45]發(fā)現(xiàn)經(jīng)常食用油炸食物、飲用可樂(lè)與精子數(shù)量和精子密度呈負(fù)相關(guān)。一項(xiàng)涉及超過(guò)8200 名參與者M(jìn)eta 分析[47]顯示，不健康飲食模式的個(gè)體(主要食用富含加工肉類(lèi)、大豆食品、土豆、全脂奶制品、咖啡、酒精、含糖飲料和甜食的飲食)與健康飲食模式的堅(jiān)持程度最高的個(gè)體(主要食用蔬菜、水果和堅(jiān)果等富含抗氧化劑的食物、富含纖維的全谷類(lèi)和谷類(lèi)食品、魚(yú)類(lèi)、海鮮和貝類(lèi)、家禽和低脂乳制品)相比，精子密度明顯較低，但在精子活力、形態(tài)方面沒(méi)有明顯差異，初步表明，長(zhǎng)期的不健康的飲食可能對(duì)精子密度有負(fù)面影響。

3 展望

臨床上精液質(zhì)量作為男性生育能力的重要反映，OAT 和無(wú)精癥是男性不育的主要因素之一。遺傳因素、性腺軸功能紊亂、原發(fā)性睪丸功能衰竭、腫瘤及其治療史、VC、隱睪癥、MAGI、生殖道梗阻、微量元素缺乏、藥物等因素都可引起OAT 或無(wú)精癥，年齡、肥胖、吸煙、環(huán)境、飲食等危險(xiǎn)因素也不同程度地影響精子質(zhì)量。雖然現(xiàn)在輔助生殖技術(shù)迅猛發(fā)展，經(jīng)皮附睪精子抽吸術(shù)、顯微附睪精子抽吸術(shù)、睪丸精子提取術(shù)、體外受精、宮腔內(nèi)受精、卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)等可以打破自然受孕的某些限制，為不同類(lèi)型和程度的OAT 患者甚至睪丸內(nèi)尚存不多精子的無(wú)精癥患者提供一個(gè)當(dāng)父親的機(jī)會(huì)，但輔助生殖技術(shù)需要高昂的費(fèi)用并有一定的失敗率。而且，臨床治療改善精子質(zhì)量后的部分OAT 患者可自然受孕，也可以為部分治療后仍未自然受孕的OAT 或無(wú)精癥患者創(chuàng)造進(jìn)行輔助生殖的條件。因此，OAT 和無(wú)精癥的臨床治療顯得尤為重要，但OAT 和無(wú)精癥的病因及其致病機(jī)制十分復(fù)雜，其發(fā)生可能是多因素、多機(jī)制的共同作用，尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，進(jìn)一步了解和識(shí)別OAT 及無(wú)精癥的病因及危險(xiǎn)因素有助于為不同患者提供針對(duì)性的個(gè)體化的治療方案，提高治療效果，同時(shí)讓一般人群減少危險(xiǎn)因素的暴露以預(yù)防OAT 或無(wú)精癥而提高自然受孕率。