劉軍宏

（柳州市婦幼保健院 麻醉科，廣西 柳州 545000）

0 引言

分娩過(guò)程中隨宮縮出現(xiàn)的疼痛為產(chǎn)痛，其強(qiáng)度很高而難以忍受。這個(gè)痛到底有多痛呢？據(jù)研究顯示[1]，產(chǎn)痛僅此于燒灼痛，位居第二位。劇烈的產(chǎn)痛很容易引發(fā)機(jī)體的各種應(yīng)激反應(yīng)[2-3]：主要表現(xiàn)為煩躁，血管收縮、酸中毒，焦慮等，這些反應(yīng)會(huì)明顯影響產(chǎn)婦心理狀態(tài)，導(dǎo)致產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)增多。

產(chǎn)痛是由于什么原因造成的呢？產(chǎn)痛主要由產(chǎn)婦的產(chǎn)道，心理因素和胎兒等因素造成的[4]。分娩疼痛主要出現(xiàn)在前兩個(gè)產(chǎn)程。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)第一產(chǎn)程疼痛主要來(lái)自宮縮相關(guān)的缺血缺氧以及肌肉過(guò)度緊張存在相關(guān)性，這些疼痛信號(hào)通過(guò)交感神經(jīng)同胸神經(jīng)傳遞至脊髓。第二產(chǎn)程疼痛則主要和胎頭對(duì)盆底、陰道相關(guān)部位的壓迫有關(guān)，對(duì)應(yīng)的信號(hào)通過(guò)骶神經(jīng)傳遞到脊髓[5]。強(qiáng)烈的產(chǎn)痛會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦心率大幅度增加，且出現(xiàn)氣體交換受抑制、呼吸急促等一系列應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)激反應(yīng)可致兒茶酚胺類物質(zhì)大量分泌，引發(fā)過(guò)度通氣，氧耗增加相關(guān)的反應(yīng)[6]。

什么是無(wú)痛分娩？“無(wú)痛分娩”就是在分娩過(guò)程中通過(guò)各種方法減輕分娩時(shí)的疼痛。常用的方法包括藥物與非藥物鎮(zhèn)痛。其中非藥物性的主要如心理安慰、呼吸法、水中分娩、按摩疼痛穴位、中醫(yī)針灸等；藥物性鎮(zhèn)痛方法如吸入笑氣、椎管內(nèi)麻醉等，這些方法各有一定的優(yōu)缺點(diǎn)和適用范圍，臨床上椎管內(nèi)麻醉方法的應(yīng)用比例高[7-8]。

分娩鎮(zhèn)痛可減輕產(chǎn)婦經(jīng)受或減少疼痛的折磨，對(duì)緩解分娩的恐懼也有重要的意義，使得β-內(nèi)啡肽相關(guān)激素的分泌量降低，對(duì)預(yù)防胎兒出現(xiàn)代謝性酸中毒提供支持，在產(chǎn)程中讓產(chǎn)婦得到充分休息而積攢體力，當(dāng)宮口開全時(shí)，有足夠力量分娩[9]。盡管如此，分娩鎮(zhèn)痛的優(yōu)生性和重要性仍然受到質(zhì)疑。主要擔(dān)心影響對(duì)產(chǎn)程、增加剖宮產(chǎn)率及對(duì)母嬰安全的影響。下面就這三方面展開論述。

1 分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程影響

產(chǎn)婦的分娩分為三個(gè)產(chǎn)程。第一產(chǎn)程稱之潛伏期，是從臨產(chǎn)到子宮頸口開全的一段時(shí)間。第二產(chǎn)程稱為活躍期，是從宮口開全到胎兒生出的一段時(shí)間。第三產(chǎn)程為胎兒娩出至胎盤娩出。椎管內(nèi)麻醉分娩鎮(zhèn)痛從宮口開全2 cm開始實(shí)施。椎管內(nèi)麻醉雖有完善的鎮(zhèn)痛作用，但在阻滯感覺神經(jīng)的同時(shí)也會(huì)對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)產(chǎn)生阻滯，導(dǎo)致肌無(wú)力和宮縮乏力的發(fā)生，因而影響產(chǎn)程。這種擔(dān)心不無(wú)道理。余淑芳等研究[10]表明分娩鎮(zhèn)痛有利于增加產(chǎn)程中潛伏期時(shí)間，不過(guò)相應(yīng)的影響不明顯，能有效緩解分娩疼痛，增加自然分娩比例，可降低剖產(chǎn)比例。孫小麗等研究也證實(shí)[11]：這種方法可延長(zhǎng)產(chǎn)程潛伏期，但有效緩解分娩鎮(zhèn)痛，對(duì)避免剖產(chǎn)可提供支持，增加自然分娩的比例，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，有較高的應(yīng)用價(jià)值。對(duì)產(chǎn)程的影響進(jìn)一步的研究表明[12-13]：第一產(chǎn)程中，適當(dāng)?shù)穆樽硖幚砜煽s短子宮收縮時(shí)間縮短，而對(duì)應(yīng)的收縮間隔則增加。在此期間可通過(guò)人工破膜及應(yīng)用縮宮素而適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行調(diào)節(jié)，從而盡可能減少分娩鎮(zhèn)痛干擾。第二產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)，這種鎮(zhèn)痛處理后，缺少疼痛刺激，可對(duì)腹肌及肛提肌作用產(chǎn)生一定抑制，使胎頭的壓迫癥狀緩解。這種情況下產(chǎn)婦便意和屏氣配合效果都受到影響，腹肌的作用無(wú)法有效的發(fā)揮出。為避免這種因素影響，可于第二產(chǎn)程減輕硬膜外麻醉，同時(shí)加強(qiáng)宮縮，從而不會(huì)明顯影響到產(chǎn)程。曾念親研究也表明[14]：分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程略有影響，但絕大部分可通過(guò)催產(chǎn)素的使用得到改善。而產(chǎn)鉗助產(chǎn)略有增加，可通過(guò)對(duì)產(chǎn)科醫(yī)生加強(qiáng)訓(xùn)練，提高助產(chǎn)技術(shù)改善。

2 分娩鎮(zhèn)痛對(duì)分娩方式的影響

根據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，分娩疼痛主要是分娩期間胎兒對(duì)子宮以及產(chǎn)道的擠壓引發(fā)的，其強(qiáng)度高對(duì)產(chǎn)婦身心影響很大。從而使產(chǎn)婦產(chǎn)生恐懼、害怕，再加上人們對(duì)無(wú)痛分娩知之甚少，擔(dān)心麻醉會(huì)影響到產(chǎn)婦以及新生兒健康，由此導(dǎo)致分娩鎮(zhèn)痛沒有得到廣泛的應(yīng)用，選擇剖宮產(chǎn)的比例增加。而調(diào)查發(fā)現(xiàn)我國(guó)剖宮產(chǎn)率高和這一因素存在密切關(guān)系。但分娩鎮(zhèn)痛會(huì)增加剖宮產(chǎn)率嗎？張建光研究數(shù)據(jù)顯示[15]，通過(guò)觀察218例初產(chǎn)婦組側(cè)切率、剖宮產(chǎn)率，產(chǎn)后出血及產(chǎn)后尿潴留和對(duì)照組的差異很小。由于分娩鎮(zhèn)痛，使盆低肌肉更加松弛，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)使會(huì)陰組織擴(kuò)張擴(kuò)張的幅度增加，有利于降低側(cè)切率。由于疼痛減少，使產(chǎn)婦更加舒適及放松，從而使產(chǎn)程更加順利。吳祥的研究[16]表明：舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因行腰硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛可更好的滿足鎮(zhèn)痛安全要求，不影響剖宮產(chǎn)率。楊英林等通過(guò)研究陰道分娩率及母嬰安全的研究[17]表明：分娩鎮(zhèn)痛有效緩解了病人疼痛，避免了運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，由于緩解疼痛使產(chǎn)婦更加放松，從而使整個(gè)產(chǎn)程更加順利，提高了陰道分娩率，改善母嬰結(jié)局，值得應(yīng)用。張安傳[18]研究證明：采用椎管內(nèi)麻醉分娩鎮(zhèn)痛后，產(chǎn)婦在分娩中的疼痛得到有效的控制，由于它只阻斷子宮內(nèi)感覺神經(jīng)，不影響正常子宮收縮，因此正常分娩比例要高于沒有進(jìn)行這種麻醉的，能夠有效地降低剖宮產(chǎn)率。

3 分娩鎮(zhèn)痛對(duì)母嬰安全的影響

分娩鎮(zhèn)痛的原則，以確保母嬰安全為最高原創(chuàng)，所用的麻醉藥及使用的方法都不影響母嬰安全。椎管內(nèi)阻滯麻醉方式因麻醉藥物的使用劑量較低而廣泛用于分娩鎮(zhèn)痛，特別是使用了一些新型麻醉藥物，避免了運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯。使用脂溶性較低的麻醉藥物通過(guò)胎盤屏障的可能性較小，對(duì)胎兒的影響更小。相關(guān)研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。林水華[19]研究表明：椎管內(nèi)麻醉下分娩鎮(zhèn)痛，特別是腰硬聯(lián)合麻醉下分娩鎮(zhèn)痛，對(duì)母嬰的影響較小，且鎮(zhèn)痛起效時(shí)間更短，疼痛更輕，治療效果顯著。分娩鎮(zhèn)痛對(duì)母嬰免疫的研究證明[20-21]：分娩鎮(zhèn)痛有效地抑制分娩產(chǎn)生的應(yīng)激對(duì)產(chǎn)婦免疫功能的作用，有利于產(chǎn)婦早期的康復(fù)，與自然分娩組相比，分娩鎮(zhèn)痛組胎兒臍血中NK細(xì)胞、CD3+、CD4+以及CD4+/CD8+均明顯升高，說(shuō)明分娩鎮(zhèn)痛對(duì)胎兒的細(xì)胞免疫有一定的保護(hù)作用。但目前分娩鎮(zhèn)痛對(duì)胎兒體液免疫的研究尚少見。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，新型麻醉藥物的聯(lián)合應(yīng)用使無(wú)痛分娩更加安全。如有研究表明[22]：0.5μg/kg右美托咪定和0.1%羅哌卡因用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果比單純0.1%羅哌卡因好，運(yùn)動(dòng)影響輕，鎮(zhèn)靜效果佳，對(duì)子宮收縮力影響小，對(duì)產(chǎn)程、分娩方式及母嬰結(jié)局無(wú)不良影響，更加安全，值得推廣。