尹春元，沙偉偉

（北京市昌平區(qū)醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù)室，北京 102200）

0 引言

下肢深靜脈血栓（Deep venous thrombosis，DVT）是指血流在下肢深靜脈不正常的凝結(jié)，屬靜脈回流障礙性疾病，是ICU患者的常見病，其發(fā)生率為50%[1]。其并發(fā)癥之一就是肺栓塞，并已成為ICU患者致死或致殘的重要原因。積極預(yù)防ICU患者DVT的發(fā)生具有重要意義?，F(xiàn)將我院ICU患者進(jìn)行血栓預(yù)防的300例患者總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取我院2018年1月1日至2018年12月31日收治的進(jìn)行血栓預(yù)防的300例患者，男152例，女148例；年齡23-94歲，平均62.5歲。其中腦血管病86例，腦外傷16例，骨科手術(shù)30例，普外科術(shù)后32例，婦產(chǎn)科26例。COPD合并呼吸衰竭肺部感染20例，冠心病心衰36人，感染中毒性休克36例，其他18例。

1.2 方法。300例患者術(shù)后1日或住院1日均行雙下肢血管彩色超聲檢查，常規(guī)行雙下肢間歇式空氣壓力治療和活血化瘀治療等。一般給予患者銀杏達(dá)莫注射液和丹參等藥物進(jìn)行活血化瘀。針對高凝狀態(tài)的患者，即骨科術(shù)后24小時患者，需給予其低分子肝素6500 u，皮下注射，Q12 h。下肢有肌間血栓，給予低分子肝素鈉6500 u皮下Q12 h（腎功能衰竭減量），禁止間歇式空氣壓力治療。有出血傾向的，而無下肢血栓的患者常規(guī)給予間歇式空氣壓力治療，即將重充氣腿套固定在患者腳踝至大腿部位，而后采用加壓泵對充氣套進(jìn)行充氣，充氣套壓力值為：大腿30 mmHg、小腿40 mmHg、腳踝120 mmHg，每次為30 min，1次/d。

1.3 監(jiān)測及隨訪。所有使用注射低分子肝素（LMWH）患者，每天復(fù)查凝血時間及血小板計(jì)數(shù)，每周行一次下肢血管彩超檢查。同時加強(qiáng)對患者病情的監(jiān)測，觀察患者是否出現(xiàn)深靜脈血栓以及肺栓塞等癥狀，如發(fā)現(xiàn)患者有靜脈血栓形成，則立即采用彩色多普勒超聲檢查雙側(cè)下肢；針對無癥狀患者，也需要定期行超聲檢查。

2 結(jié)果

全部300例患者出現(xiàn)下肢靜脈血栓共36例，下肢血栓發(fā)生率12%，未出現(xiàn)肺栓塞（DTE）患者。其中腦血管病變患者16例，骨科術(shù)后3例，普外科1例，婦產(chǎn)科2例，呼吸衰竭COPD患者4例，冠心病心衰腎衰3例，感染中毒休克2例，其他系統(tǒng)病癥5例。

3 討論

深靜脈血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT）是深靜脈中血液無法正常凝結(jié)出現(xiàn)的靜脈回流障礙疾病，對患者的生活質(zhì)量影響較大，嚴(yán)重的導(dǎo)致患者死亡。文獻(xiàn)報(bào)道，ICU患者DVT發(fā)生率31%[2]，大多數(shù)DVT始發(fā)于腓腸肌靜脈炎，肺梗塞多并發(fā)于腘靜脈及附近血栓，其發(fā)病率可高達(dá)50%，其中1/4可致命[3]。 ICU患者并發(fā)DVT主要與一下幾個因素有關(guān)。第一，通常ICU患者需要進(jìn)行長時間的制動、臥床休息，造成肢體長時間的缺乏活動，從而促使靜脈血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致血流瘀滯；第二，絕大部分ICU患者伴有嚴(yán)重的器官功能障礙，這就可能造成血液中的凝血因子或成分增加，導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，極易誘發(fā)DTV。最后，ICU患者治療期間，會接受中心靜脈置管、氣管插管、氣管切開、機(jī)械通氣等操作，尤其是需要通過留置導(dǎo)管以及進(jìn)行輸液、靜脈營養(yǎng)以及血流檢測等，這就容易產(chǎn)生較多的相關(guān)并發(fā)癥，其中就以DVT最為典型。再加上患者自身因素如吸煙、腫瘤、高血壓、糖尿病等因素，也是誘發(fā)DTV的主要原因之一。為此，預(yù)防下肢靜脈血栓形成已成為ICU界的共識[4]。合理的進(jìn)行預(yù)防能夠有效降低ICU患者DTV 的發(fā)生率。

4 DTV在我科的預(yù)防

（1）病情監(jiān)測。全部入住ICU的患者24小時內(nèi)全部行凝血四項(xiàng)，血常規(guī)檢查，下肢血管超聲。通過開展血常規(guī)檢查和超聲診斷，能夠有效觀察患者血液流變學(xué)情況，及時發(fā)現(xiàn)有無DTV，以積極采取有效的干預(yù)措施。

（2）住院1天開始使用雙下肢間歇空氣壓力治療，每天上下午各一次，每次30分鐘（沒有心衰，下肢栓塞等禁忌）。利用空氣壓力治療，其治療原理在于：能夠通過對淺靜脈適當(dāng)施加壓力，促使淺層靜脈的血液向深靜脈分流。將其用于雙側(cè)下肢中，能夠有助于靜脈系統(tǒng)中的整體血容量減少，達(dá)到提高血液流動速度、減少血液瘀滯，使血液能夠向心回流的作用，實(shí)現(xiàn)預(yù)防DTV的目的。

（3）手術(shù)后（24小時）或高齡，吸煙，高血壓，糖尿病等危險(xiǎn)因素患者，給予常規(guī)低分子肝素6500u皮下12h(腦出血、凝血障礙、腎功能衰竭禁忌除外）將INR控制在2.0-2.5之間。低分子肝素是抗凝峰小分子藥物，該藥物中的抗凝血因子Xa具有較強(qiáng)的活性，能夠起到溶解纖維蛋白和阻斷凝血酶原凝血酶轉(zhuǎn)變的作用。并且，相對于常規(guī)的肝素，低分子肝素的活性和抗凝活性較高，并對降低出血等不良反應(yīng)具有良好的效果。

（4）加強(qiáng)護(hù)理。定期2小時為患者翻身拍背，膝下墊好軟枕，預(yù)防被壓迫。針對需要長期需要輸液治療或刺激性藥物治療的患者，在靜脈穿刺時，盡量避免在下肢同一部位或用同一靜脈進(jìn)行反復(fù)穿刺；并加強(qiáng)地患者雙側(cè)下肢對稱性、皮膚顏色、溫度的觀察。在患者病情穩(wěn)定后，護(hù)理人員指導(dǎo)患者做主動肢體功能鍛煉[5]。在護(hù)理人員的指導(dǎo)下，讓患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)前屈、股四頭肌主動收縮等肢體活動，針對相對特殊的患者，必要時可采用動靜脈泵、腓腸肌電刺激法等。

（5）住院或手術(shù)后的重癥患者，每周查一次全下肢血管，注意腘靜脈及附近血栓形成。除此之外，需要密切觀察患者生命體征以及血氧飽和度的變化情況，觀察患者有無呼吸困難、血氧飽和度下降、心率加快以及咳嗽、咯血等體征與臨床癥狀，如出現(xiàn)上述情況，可能考慮為并發(fā)肺栓塞，臨床應(yīng)加強(qiáng)注意，及時指導(dǎo)患者平臥，指導(dǎo)患者盡量避免深呼吸、咳嗽等，及時給予患者高流量吸氧，必要時請專科醫(yī)生協(xié)助治療。

總之，ICU收治患者多為大手術(shù)，多發(fā)傷及各種高危患者，常常合并下肢靜脈血栓，嚴(yán)重者還會造成急性肺栓塞危及生命。因此，針對ICU重癥患者，做好患者危險(xiǎn)因素的評價(jià)，并加強(qiáng)對患者體征、癥狀的觀察，以預(yù)防DVT的發(fā)生至關(guān)重要。