樊春暉，姜英澤，黃永生

(1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長(zhǎng)春；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春)

0 引言

心衰是指由任何初始心肌損傷引起心臟結(jié)構(gòu)或功能變化，導(dǎo)致心室泵血和(或)充盈功能低下的一種復(fù)雜的臨床綜合征，已經(jīng)逐漸成為21世紀(jì)最重要的心血管病癥[1]。隨著我國(guó)人口老齡化加劇，冠心病，高血壓病等慢性疾病的發(fā)病率逐年上升，心衰作為心血管疾病的終末階段，其患病率和死亡率一直居高不下。根據(jù)《中國(guó)心血管病報(bào)告2017》[2]，中國(guó)35～74歲人群慢性心衰患病率為0.9%，其中男性0.7%，女性1.0%，北方(1.4%)高于南方(0.5%)，城市(1.1%)高于農(nóng)村(0.8%)，住院心衰患者病死率為5.3%。

心衰在中醫(yī)中并無明確之病名。心衰一詞最早見于《脈經(jīng)·卷三·脾胃部第三》書中記載“心衰則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉[3]?！薄妒?jì)總錄·心臟門》一書中記載有“心衰則健忘，不足則胸腹脅下與腰背引痛，驚悸，恍惚，少顏色，舌本強(qiáng)[4]。”《金匱要略》中亦有“心水者，其人身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫……”從心水病的癥狀說起[5]。古籍中雖提及心衰一詞，但并非現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之心衰。心衰屬于中醫(yī)“心水”、“心脹”、“赤水”、“怔忡”、“心痹”“胸痹心痛”等范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療心衰主要依賴傳統(tǒng)治療藥物，主要包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素II受體拮抗劑、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑和β受體阻滯劑[6]，難以徹底治愈。近年來，中醫(yī)藥在心力衰竭領(lǐng)域基礎(chǔ)和臨床研究取得優(yōu)勢(shì)和進(jìn)展，為心力衰竭防治提供了新的思路和方向[7]。黃永生教授臨床應(yīng)用加減救心湯治療心衰，收效頗佳，現(xiàn)將其臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病機(jī)概要

心衰之病，體用具損，氣血陰陽虛衰，臟腑功能失調(diào)，心失所養(yǎng)，心血不運(yùn)，血脈瘀阻。心衰為心之氣力衰竭，故病位在心，與肺、肝、脾、腎均密切相關(guān)。病理性質(zhì)屬于本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證。本虛包括：氣虛證、陽虛證、陰虛證。標(biāo)實(shí)包括：血瘀證、痰濁證、水飲證[8]。

黃老師認(rèn)為心衰之疾多為心病日久所導(dǎo)致，亦有肺、腎之病久而及心者。其病機(jī)為心腎陽虛，肺肝血瘀。久患心疾，導(dǎo)致心氣內(nèi)虛，心陽不足，久而久之則心力乏竭，心氣虛衰則無力推動(dòng)血液運(yùn)行，則血行不暢，引起瘀血內(nèi)阻，阻滯于肺影響肺的宣發(fā)和肅降功能，出現(xiàn)咳嗽、氣喘等病象。同時(shí)久患肺疾也可影響心?！爸T血者，皆屬于心”、“諸氣者，皆屬于肺”，心主血與肺主氣即是氣與血相互依存、相互為用的關(guān)系?！胺纬倜}、主治節(jié)”能促進(jìn)心行血，使得血液正常運(yùn)行，即符合于“氣為血之帥”。而聯(lián)結(jié)心肺的中心環(huán)節(jié)在于宗氣，宗氣是由脾胃運(yùn)化之水谷之氣與肺吸入自然界清氣相結(jié)合而成，積聚于胸中之氣。宗氣具有貫心脈、司呼吸的作用，從而強(qiáng)化了血行與呼吸協(xié)調(diào)平衡。肺氣虛(或)肺失宣肅均可影響心的行血功能，導(dǎo)致血液運(yùn)行失常，出現(xiàn)胸悶、氣短、心悸，甚則出現(xiàn)唇青、舌紫等瘀血之病象。心主血，肝藏血。人體的血液，生化在于脾胃，貯藏在于肝，并且通過心肺以運(yùn)行全身。心血瘀阻，阻滯于肝則見脅肋下痞塊，阻滯于脾則見納差。久患腎疾亦可影響于心，心與腎在生理上主要表現(xiàn)為“心腎相交”，包括水火既濟(jì)，君相安位。水火既濟(jì)：心火須下降于腎，以資腎陽，則腎水不寒，腎水須上濟(jì)于心，資生心陰，則心火不亢。君相安位：心火為君居于上位，為一身之主宰，命火秘藏心陽才能充足。腎火為相居于下，為陽氣之根，神明之基，心陽盛則相火旺，二者相互影響。水火升降互濟(jì)，共同維持人體機(jī)能的平衡[9]。久患腎疾，導(dǎo)致腎體受損，腎陽虛損，下焦水寒不化，上凌于心，在上出現(xiàn)心悸、唇青等癥，在下則出現(xiàn)水腫、形寒肢冷，尿少等癥，同時(shí)命火不足，相火不發(fā)，君火失于相火之助，使心陽不足，心氣內(nèi)脫，心動(dòng)無力，導(dǎo)致血液行不暢，瘀血內(nèi)阻而發(fā)為心衰[10]。

以上多種病因均可致心之體用具損，而致心衰。

2 治法方藥

基于以上對(duì)于心衰病機(jī)的認(rèn)識(shí)，黃老師運(yùn)用救心湯加減而治療。全方兼具溫陽益氣，扶正固脫，活血化瘀。藥物組成為：制附子，磁石，炒酸棗仁，山萸肉，桂枝，甘草，生龍骨，生牡蠣，高麗參(或人參)，丹參，砂仁，降香，三七，莪術(shù)，黃芪，白術(shù)等。方中制附子大辛，大熱。溫陽救逆。入手少陰經(jīng)，通行十二經(jīng)絡(luò)；主六腑沉寒，回三陰厥逆……真陽虛散幾脫，不宜輕用；引補(bǔ)氣藥，追復(fù)失散之元陽；引補(bǔ)血藥，滋養(yǎng)不足之真陰……[11]”《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載有“附子味辛，性大熱，為補(bǔ)助元陽之主藥，其力能升能降，能內(nèi)達(dá)能外散……而溫通之中又大具收斂之力，故治汗多亡陽(汗多有亡陽、亡陰之殊，亡陽者身涼，亡陰者身熱……涼亡陽者，宜附子與萸肉、人參并用；熱亡陰者，宜生地與萸肉、人參并用)……是于君相二火皆能大有補(bǔ)益也[12]?！绷砑痈啕悈?、龍骨、牡蠣、磁石、酸棗仁、山萸肉、桂枝、甘草，此為參附龍牡救逆湯與桂枝甘草龍骨牡蠣湯化裁而來，共奏收斂浮越之火，鎮(zhèn)心安神，潛鎮(zhèn)浮陽，收斂元?dú)?，固澀養(yǎng)陰之功。固澀救脫尤以山萸肉為重，在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》一書記載：“山萸肉味酸性溫，大能收斂元?dú)?，振作精神，固澀滑脫，因得木氣最厚，收斂之中兼具條暢之性，故又通利九竅，流通血脈，治肝虛自汗，肝虛脅疼腰痛，肝虛內(nèi)風(fēng)萌動(dòng)；且斂正氣而不斂邪氣[13]?！睆堝a純認(rèn)為人之元?dú)鈱⒚?，皆脫于肝，從肝氣虛論脫證；故人虛極者，其肝風(fēng)必先動(dòng)，肝風(fēng)動(dòng)，即元?dú)庥撝滓瞇14]。故盛贊山萸肉救脫之功。萸肉之性，不獨(dú)補(bǔ)肝，人身陰陽氣血將散者皆能斂之，故山萸肉為救脫第一要藥[15]。丹參、砂仁、降香、三七、莪術(shù)，此為丹參飲變化加減而來。重用丹參活血化瘀止痛；降香、砂仁調(diào)氣暢中，三七、莪術(shù)更能治瘀血積久過堅(jiān)硬者，數(shù)藥相協(xié)，能使氣血運(yùn)行通暢，氣調(diào)血和，疼痛自除。黃芪甘溫，入脾、肺經(jīng)，能補(bǔ)脾肺之氣，益衛(wèi)固表止汗，又具養(yǎng)血之功，且通過補(bǔ)氣又有助于生血，補(bǔ)氣又可行血，氣行則血行。白術(shù)甘、苦、溫，歸脾胃經(jīng)，被前人譽(yù)為“脾臟為補(bǔ)氣健脾的第一要藥?！睆堝a純謂其“性溫而燥，氣香不竄，味苦微甘微辛，善健脾胃，消痰水，止泄瀉；與涼潤(rùn)藥同用，又善補(bǔ)肺；與升散藥同用……與滋陰藥同用，又善補(bǔ)腎；為其具土德之全，為后天資生之要藥，故能于金、木、水、火四臟，皆能有補(bǔ)益也[12]。”

3 醫(yī)案

患者，男，62歲，2019年7月24日首診，主訴：胸悶痛，氣短2個(gè)月余?，F(xiàn)胸悶痛，氣短，乏力，偶有心悸，口干，手足心熱，自汗，偶有盜汗，納眠可，二便調(diào)，舌邊尖紅，體青紫瘀暗，苔中后薄濁膩，中有裂紋，脈沉弦細(xì)。心電圖示：QRS額面心電軸左偏-32度。ST-T改變，偶發(fā)房性早搏。心臟彩超診斷提示：EF：33%，左房、左室增大，室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，左室收縮及舒張功能減低，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣輕度返流。中醫(yī)診斷：胸痹；西醫(yī)診斷：冠心病心絞痛，房性早搏，心功能不全。病機(jī)屬心氣(陽)虛衰，陰虛血瘀。治法：溫陽益氣，扶正固脫，活血化瘀。處方：制附子15克，磁石30克，炒酸棗仁30克，山茱萸120克，桂枝10克，生龍骨30克，生牡蠣30克，高麗參15克，丹參30克，砂仁10克，降香10克，三七6克，黃芪60克，白術(shù)10克，莪術(shù)10克，防風(fēng)10克，川芎10克，石韋15克。10劑，水煎服，1劑水煎取汁450mL，每次口服150mL，一日服兩次，早晚飯前服。囑咐其清淡飲食，避免食用辛辣刺激性食物，適寒溫，起居有常。

二診：2019年8月13日。服上藥諸癥好轉(zhuǎn)；胸悶痛，氣短，心悸，乏力，手足心熱明顯改善，口干消失。尚有自汗，盜汗。納眠可，二便調(diào)，舌邊尖紅，體青紫瘀暗，苔中后薄濁，有裂紋，脈沉弦細(xì)。心臟彩超示：EF40%，左心及右心增大，主動(dòng)脈退行性變伴微量返流，主動(dòng)脈彈性減退，二尖瓣及肺動(dòng)脈瓣微量返流，左室收縮及舒張功能減低。處方：上方加水蛭10克，蟬蛻10克，僵蠶10克，上方去莪術(shù)、防風(fēng)、川芎、石韋。10劑，水煎服，服法同前。

三診：2019年9月5日。服上藥；胸悶痛，氣短，乏力消失。手足心熱，自汗減輕，盜汗消失，咳嗽，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅體青瘀暗，邊有齒痕，苔薄，脈沉弦細(xì)。心臟彩超示：EF42%，左心增大，主動(dòng)脈彈性減退，二，三尖瓣及肺動(dòng)脈瓣微量返流，左室收縮及舒張功能減低，左室假腱索。處方：上方高麗參加至25克。10劑，水煎服，服法同前。

四診：2019年9月19日。服上藥；手足心熱，自汗減輕，咳嗽，納眠可，二便調(diào)，舌淡體青瘀暗，邊有齒痕，苔薄，脈沉弦細(xì)。心臟彩超示：EF50%，左房、左室增大，室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，左室收縮功能正常低值，左室舒張功能減低。處方：上方加莪術(shù)15克。15劑，水煎服，服法同前。

五診：2019年10月16日。服上藥；自汗明顯減輕，咳嗽明顯改善，手足心熱減輕，余無不適。納眠可，二便調(diào)，舌邊尖紅，體淡青，邊有齒痕，苔薄，脈沉弦細(xì)。心臟彩超示：EF54%，左房、左室增大，室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，左室收縮功能正常低值，左室舒張功能減低，主動(dòng)脈瓣輕度返流。處方：上方去三七、莪術(shù)。10劑，水煎服，服法同前。囑咐患者此次處方服完后如無不適癥狀，即可停藥。平時(shí)注意清淡飲食，合理搭配膳食結(jié)構(gòu)，北方秋冬較冷，注意保暖。調(diào)暢情志，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防復(fù)發(fā)，定期檢查。

按語：本案例為中老年男性患者，胸悶痛，氣短2個(gè)月余，乏力，偶心悸，口干，手足心熱，自汗，偶盜汗，納眠可，二便調(diào)，舌邊尖紅，體青紫瘀暗，苔中后薄濁膩，脈沉弦細(xì)。表現(xiàn)為心氣(陽)虛衰，陰陽具虛兼血瘀，大有陰竭陽脫之趨勢(shì)。針對(duì)病機(jī)治以溫陽益氣，扶正固脫，活血化瘀，方用救心湯加減。一診后胸悶痛，氣短，心悸，乏力，手足心熱明顯減輕，口干消失。仍然有自汗，盜汗，守原方，加水蛭，蟬蛻，僵蠶增強(qiáng)散結(jié)通絡(luò)止痙之功。三診時(shí)，胸悶痛，氣短，心悸，乏力消失，自汗減輕，盜汗消失。說明陽虛得助，氣陰兩脫得固。守方加大高麗參用量。補(bǔ)益心肺之氣，心肺之陰，補(bǔ)氣養(yǎng)陰而不助熱。四診加入并加大莪術(shù)用量，配伍丹參，黃芪，西洋參等治體虛久瘀不消，以補(bǔ)消兼施。五診時(shí)，血瘀之病象已不顯，故去三七，莪術(shù)，仍守方繼服10劑以作善后。

因心衰之疾較重，故此病案歷時(shí)較長(zhǎng)。但可以看出黃老師治病用藥平穩(wěn)且靈活，辨證論治，隨證治之，臨床療效顯著。