王妍，石玲，蔡夢瑤，魏紹斌

(成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都)

0 引言

盆腔炎性疾病后遺癥(sequelae of pelvic inflammatory diseas，SPID)是盆腔炎性疾病(pelvic inflammatory disease，PID)未得到及時正確的診斷或治療而發(fā)生的女性上生殖道及其周圍組織破壞、廣泛黏連、增生及瘢痕形成的一系列后遺癥。SPID不僅表現(xiàn)為慢性盆腔痛和PID反復(fù)發(fā)作，而且可導(dǎo)致不孕和異位妊娠，亦與卵巢癌風險增加相關(guān)[1][2]，嚴重影響女性的生殖健康和生活質(zhì)量。由于該病病情纏綿，反復(fù)難愈，治療時間較長，口服用藥患者往往難以堅持，因此，中醫(yī)外治法發(fā)揮了其治療優(yōu)勢，不僅可避免胃腸道刺激，而且具有藥物與經(jīng)絡(luò)效應(yīng)的雙重作用，起到良好的治療效果。

魏紹斌教授為第六批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師、四川省名中醫(yī)，從醫(yī)30余載，在防治SPID方面形成了獨特的學術(shù)思想，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，挖掘和總結(jié)了系列中醫(yī)外治法，并在辨證指導(dǎo)下多途徑聯(lián)合應(yīng)用收效頗佳，總結(jié)如下：

1 以“瘀血內(nèi)阻”為核心病機，提綱挈領(lǐng)，證分三型

魏教授認為本病起病之初多為婦人經(jīng)行產(chǎn)后血室開放，攝生不慎，濕熱之邪入侵，與余血相搏，沖任脈絡(luò)阻滯而致，若此階段治療不及時，濕熱余邪未盡，與瘀血交結(jié)難解，蘊結(jié)于胞宮胞脈，致病纏綿，反復(fù)難愈。正邪相爭，日久耗傷正氣，或治療過用清解攻伐之品或素體陽虛，下焦失于溫煦，寒濕內(nèi)生，與瘀血相結(jié)，則成寒濕瘀結(jié)之證?；颉熬貌〖澳I”，腎虛推動無力，血行遲滯而留瘀，又進一步加重瘀血的形成。因此魏教授認為“瘀血內(nèi)阻”為本病的核心病機，根據(jù)致病因素及病程長短的不同，歸納為濕熱瘀結(jié)、寒濕瘀結(jié)、腎虛血瘀三個證型[3][4]。

2 辨證與外治法巧妙結(jié)合，彰顯優(yōu)勢

魏教授在“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥”的理論指導(dǎo)下，將辨證與外治法巧妙的結(jié)合起來治療SPID，彰顯外治法的治療優(yōu)勢和特色。

2.1 中藥灌腸療法

中藥灌腸療法是治療盆腔疾患最常用的外治法，因直腸與女性內(nèi)生殖器毗鄰，藥力可直達病所起到事半功倍的效果，但如果用藥不遵循辨證的原則，反而適得其反。魏教授根據(jù)上述證型擬定了相應(yīng)的灌腸方藥，濕熱瘀結(jié)灌腸方：敗醬草、蒲公英、草紅藤、赤芍、桃仁、延胡索；寒濕瘀結(jié)灌腸方：小茴香、桂枝、白芍、丹參、川芎、三棱、莪術(shù)；腎虛血瘀灌腸方：杜仲、續(xù)斷、乳香、沒藥、獨活、川芎。對于形成盆腔炎性包塊、陳舊性宮外孕患者，可加土鱉蟲、三棱、莪術(shù)、雞內(nèi)金等，以增強消癥散結(jié)之功。對于輸卵管阻塞性不孕的患者，可加皂角刺、路路通、絲瓜絡(luò)等，以活絡(luò)通經(jīng)?；颊呖蓪⑸鲜鏊幬镒孕邪局茲饧搴笥糜诠嗄c。

2.2 中藥熨燙和中藥熏蒸

這兩種療法雖然具體操作不同，但作用機理有相同之處，借助熱力作用使腠理開闔、藥性通過體表透入經(jīng)絡(luò)、血脈，從而達到致病的目的。魏教授認為兩者可以異法同藥，以丹參、赤芍、乳香、沒藥、透骨草、三棱、莪術(shù)作為活血化瘀止痛之基礎(chǔ)方進行隨證加減。濕熱瘀結(jié)證加大血藤、敗醬草、銀花藤；寒濕瘀結(jié)證加蒼術(shù)、白芷、烏藥、小茴香；腎虛血瘀證加續(xù)斷、杜仲、桑寄生。將上述藥物隔水蒸或研末用溫水調(diào)成糊狀進行加熱熨燙，或用水浸泡后加熱熏蒸下腹部或腰骶部。

2.3 熱敏灸法

魏教授常采用艾條對熱敏化穴位施以溫和灸，誘導(dǎo)經(jīng)氣感傳，使經(jīng)氣通暢運行，氣至病所(盆腔)，達到消瘀祛邪、扶正固本的目的。此法多適用于寒證和虛證，對于寒濕瘀結(jié)證灸神闕、中脘、中極、八髎穴；腎虛血瘀證灸腎俞、腰陽關(guān)、關(guān)元、三陰交。在施灸的過程中以患者自覺熱感向深部穿透至盆腔為“氣至”的體現(xiàn)。

2.4 中藥穴位敷貼

中藥穴位貼敷以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學說為理論依據(jù)，通過藥物刺激和作用于體表腧穴相應(yīng)的皮部，由經(jīng)絡(luò)聯(lián)絡(luò)臟腑，溝通表里，達到以穴祛邪的目的。正如《理瀹駢文》所言：“切于皮膚，徹于肉里，攝入吸氣，融入滲液”。以丹參、赤芍、延胡索、三棱、莪術(shù)為基礎(chǔ)方隨證加減。濕熱瘀結(jié)證加大血藤、敗醬草；寒濕瘀結(jié)證加烏藥、艾葉、吳茱萸；腎虛血瘀證加續(xù)斷、杜仲。選穴：神闕、關(guān)元、氣海、歸來、足三里、三陰交、腎俞等。上述藥物研粉，加姜汁調(diào)勻后對準穴位進行貼敷。

2.5 耳穴療法

采用王不留行籽貼壓于耳廓上特定區(qū)域，對人體進行動態(tài)調(diào)節(jié)，發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理臟腑、鎮(zhèn)靜止痛的作用。主穴：盆腔、子宮、卵巢，濕熱瘀結(jié)證配脾、三焦，腎虛血瘀證配腎、內(nèi)分泌。囑患者自行對耳穴進行輕柔重壓，以刺激穴位起到治療作用。

2.6 足療法

足部存在著與各臟腑器官相對應(yīng)的反射區(qū)和經(jīng)絡(luò)分布，當用溫水泡腳時，可以刺激這些反射區(qū)，促進活血排毒，增強臟腑機能，起到防病治病的目的。魏教授常囑患者將辨證口服中藥第三煎或者將熨燙的藥物加水2000mL煎煮15分鐘，先薰后浴，且浴足時水面應(yīng)沒過腳踝，并配合足底穴位按摩效果更佳。

3 隨證搭配，多途徑、聯(lián)合應(yīng)用提高療效

魏教授常常采取兩種或兩種以上的外治法多途徑聯(lián)合應(yīng)用，以提高臨床療效。(1)中藥灌腸配合中藥熨燙：SPID三種證型均可選用，且患者可自行操作，接受度高；(2)中藥灌腸配合中藥熏蒸：尤其適用于SPID以腰骶或腰背部疼痛為主的患者；(3)中藥灌腸配合熱敏灸法：辨證屬寒凝血瘀或腎虛血瘀證患者的首選方案；(4)穴位貼敷配合耳穴及足療：用于SPID緩解期的鞏固治療，以防復(fù)發(fā)。

4 醫(yī)案舉隅

杜某，女，45歲，已婚已育。初診：2018年4月29日。主訴：反復(fù)下腹痛伴發(fā)現(xiàn)右附件包塊3月。病史：3月前患者因下腹痛在當?shù)蒯t(yī)院就診，予輸液治療后腹痛癥狀控制，但附件包塊持續(xù)存在，建議其手術(shù)治療，患者拒絕，來我院就診。癥見：下腹隱痛，白帶量多色黃，大便秘結(jié)，舌暗紅苔厚白，脈弦細。婦檢：外陰未見異常，陰道：暢，宮頸：光滑，子宮：后位，常大，欠活動，無壓痛，右附件區(qū)似捫及一包塊下界，邊界不清，無壓痛，左附件無異常。輔助檢查：2018年4月27日外院彩超提示右附件區(qū)查及約6.5x5.0x6.0cm混合回聲團塊。診斷：盆腔炎性疾病后遺癥。辨證：濕熱瘀結(jié)證。治法：清熱除濕，化瘀消癥。內(nèi)服中藥四逆四妙失笑加減。外治法：濕熱瘀結(jié)灌腸方(敗醬草15g、蒲公英15g、草紅藤15g、赤芍15g、桃仁10g、延胡索15g、三棱15g、莪術(shù)15g)7劑，2日1劑，濃煎，每次50～100mL灌腸，每日1次，保留2小時以上；中藥濕熱瘀結(jié)方(丹參30g、赤芍30g、乳香20g、沒藥20g、透骨草60g、三棱30g、莪術(shù)30g、大血藤30g、敗醬草30g、銀花藤30g)熨燙下腹部，每日1次，每次30分鐘，14天為1個療程。經(jīng)期均停用。

二診(2018年6月3日)：服藥后覺下腹隱痛消失，二便正常，舌淡紅苔薄白，脈弦。輔助檢查：5月27日外院彩超左側(cè)卵巢內(nèi)見一大小約2.0x1.5cm無回聲團，右側(cè)卵巢內(nèi)見兩個較大約2.4x2.5cm無回聲團。附件包塊已明顯縮小?；颊卟辉阜兴?，但繼續(xù)中藥灌腸和熨燙。經(jīng)3個療程治療，9月12日網(wǎng)絡(luò)平臺隨訪得知患者復(fù)查彩超附件包塊完全消失。指導(dǎo)患者進行穴位貼敷及足療鞏固治療，停藥隨訪3月未復(fù)發(fā)。

按：該患者發(fā)病初期因攝生不慎，感受濕熱之邪，與氣血相博結(jié)，稽留于胞宮胞脈，積結(jié)成癥，纏綿難愈。辨證為濕熱瘀結(jié)證，以清熱除濕、化瘀消癥為治療大法，予以內(nèi)服方藥配合中藥灌腸及熨燙治療，后續(xù)以穴位貼敷及足療鞏固，經(jīng)辨證、多途徑、聯(lián)合應(yīng)用外治法治療SPID，最終取得滿意療效。