秦娜，宋萍

(1.海南醫(yī)學(xué)院國(guó)際護(hù)理學(xué)院，海南；2.海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)創(chuàng)傷科，海南)

0 引言

留置導(dǎo)尿是外科全麻手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備工作，在嚴(yán)格無(wú)菌操作下，用導(dǎo)尿管經(jīng)尿道插入膀胱以引流尿液的一種方法，目前臨床上多主張?jiān)趯?shí)施麻醉后再行留置導(dǎo)尿[1-3]。麻醉后留置導(dǎo)尿雖可減輕患者的術(shù)前恐懼，但隨著患者術(shù)后意識(shí)的恢復(fù)同樣可感知痛覺(jué)，由于麻醉后留置導(dǎo)尿使患者缺少必要的身體適應(yīng)期，常出現(xiàn)術(shù)后下腹憋漲、尿急等尿管源性膀胱不適(Catheter-related bladder discomfort，CRBD)。據(jù)統(tǒng)計(jì)全麻患者術(shù)后CRBD 的發(fā)生率高達(dá)64%～90%，其中約27%～55%的患者經(jīng)歷過(guò)中、重度CRBD[4-6]。CRBD 是患者出現(xiàn)術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的一大危險(xiǎn)因素，也易引起術(shù)后尿道損傷、切口裂開(kāi)等并發(fā)癥，嚴(yán)重者還會(huì)引發(fā)血壓升高、心率增快等心血管疾病[7-8]。因此為提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)CRBD 的重視，及為尋求最佳緩解措施提供依據(jù)，本文從CRBD 的概述、影響因素和臨床干預(yù)方法等方面作一綜述。

1 概述

CRBD 是指因?qū)蚬軐?duì)膀胱的刺激而引起的具有排尿沖動(dòng)的燒灼感或恥骨上區(qū)域不適，患者常表現(xiàn)為下腹憋脹、尿急、尿頻、伴或不伴有急迫性尿失禁，部分患者也伴有擺頭、動(dòng)腳、雙腿屈膝內(nèi)收，甚至動(dòng)手企圖拔出導(dǎo)尿管等動(dòng)作[9]。目前研究認(rèn)為術(shù)后早期CRBD 發(fā)生率高于晚期，發(fā)生時(shí)間集中在術(shù)后0～6 小時(shí)內(nèi)，其中以術(shù)后1 小時(shí)的發(fā)生率最高，可達(dá)到85%以上[10,11]。其發(fā)生機(jī)制目前尚未明確，考慮與尿道神經(jīng)支配及膀胱受體刺激有關(guān)，在生理情況下尿道的末梢神經(jīng)分布有骶副交感神經(jīng)、脊柱胸腰段交感神經(jīng)和骶部軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)3 個(gè)來(lái)源[13]，其中骶副交感神經(jīng)分泌的乙酰膽堿可與逼尿肌的膽堿能受體結(jié)合促使排尿，脊柱胸腰段交感神經(jīng)末梢分泌的去甲腎上腺素抑制排尿，軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配尿道外括約肌，維持膀胱張力。全麻術(shù)后初期由于殘存的麻醉作用，患者意識(shí)尚未完全清醒，存在定向力障礙，此時(shí)患者尚未建立對(duì)自身留置尿管的耐受，會(huì)出現(xiàn)過(guò)度牽拉等反射性抵抗的行為，刺激尿道末梢神經(jīng)反射亢奮，進(jìn)而加重尿道黏膜刺激，增加患者不適感；膀胱接受來(lái)自盆腔神經(jīng)的膽堿能神經(jīng)和來(lái)自胃下神經(jīng)的腎上腺素能神經(jīng)支配，具有M2 和M3 毒蕈堿受體的異質(zhì)群體，其中M3 亞型受體主要負(fù)責(zé)膀胱收縮[6]，術(shù)后任何超出患者應(yīng)激能力的不良刺激都會(huì)刺激膀胱的傳入神經(jīng)，導(dǎo)致乙酰膽堿釋放，引起M 受體介導(dǎo)的膀胱不自主收縮加強(qiáng)而產(chǎn)生CRBD。

臨床上以患者主訴及行為兩方面綜合評(píng)價(jià)CRBD 癥狀的嚴(yán)重程度，共分為4 級(jí)，0 級(jí)：完全無(wú)不適；Ⅰ級(jí)：輕微不適，但能忍受；Ⅱ級(jí)：中度不適，有尿急、尿痛、下腹憋脹感、難以忍受；Ⅲ級(jí)：嚴(yán)重不適，極度不能忍受，有明顯的下腹憋脹，尿急、尿痛、急需拔尿管，并伴有煩躁不安、心率增快、血壓增高等[12]。此外，也有研究將VAS 疼痛評(píng)分、Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分、及NRS 評(píng)分等評(píng)價(jià)指標(biāo)作為次要指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)研究。

2 常見(jiàn)影響因素

2.1 性別

男性患者全麻術(shù)后CRBD 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于女性目前已得到較多學(xué)者的肯定，如Bach 等[14]對(duì)接受全麻手術(shù)的401 名患者橫斷面研究得出男性患者在術(shù)后會(huì)表現(xiàn)出更高的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后1 小時(shí)內(nèi)經(jīng)歷中至重度癥狀發(fā)生率更為顯著。同樣Binhas 等[15]對(duì)164 例接受全麻手術(shù)患者的多元回歸分析顯示男性是麻醉后護(hù)理室中重度CRBD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與男性尿道存在三個(gè)狹窄、三個(gè)擴(kuò)大和兩個(gè)彎曲的生理結(jié)構(gòu)有關(guān)，導(dǎo)尿管插入時(shí)經(jīng)過(guò)這些狹窄和彎曲會(huì)產(chǎn)生一定的阻力，容易損傷尿道，增加疼痛刺激。

2.2 年齡

目前各項(xiàng)研究中對(duì)年齡與CRBD 的發(fā)生尚未得出統(tǒng)一觀點(diǎn)，Lim[16]對(duì)160 例接受外科手術(shù)且留置尿管的患者研究發(fā)現(xiàn)年齡＜50 歲在術(shù)后30 分鐘內(nèi)出現(xiàn)中重度CRBD 的幾率高于50 歲以上人群。肖梅等[17]同樣認(rèn)為術(shù)后復(fù)蘇期中青年患者尿道刺激反應(yīng)高于老年患者。但Bach 等[14]研究卻認(rèn)為年齡與CRBD 的發(fā)生無(wú)顯著性差別，考慮主要原因?yàn)檎{(diào)查中多為65 歲以上人群，隨著年齡的增長(zhǎng)，對(duì)疼痛等刺激的敏感度降低，從而增加了對(duì)異物等不適的耐受。

2.3 導(dǎo)尿管因素

麻醉作用可使男性陰莖肌肉處于松弛狀態(tài)，導(dǎo)致陰莖口徑大于非麻醉狀態(tài)，此時(shí)為避免術(shù)中漏尿影響手術(shù)視野，通常選用偏大的尿管進(jìn)行插管，增加了術(shù)后黏膜損傷和水腫的風(fēng)險(xiǎn)，同樣也增加術(shù)后CRBD 的發(fā)生。Binhas 等[15]研究發(fā)現(xiàn)使用≥18Fr 導(dǎo)尿管的患者術(shù)后更容易出現(xiàn)中、重度CRBD，并建議臨床在不發(fā)生患者漏尿的前提下盡可能選擇較小的導(dǎo)尿管。Bach 等[14]研究中表示盡管98%的患者均使用12～14Fr導(dǎo)尿管，但同樣強(qiáng)調(diào)導(dǎo)管直徑大小對(duì)CRBD 發(fā)病率和嚴(yán)重程度有影響，并將其作為CRBD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，導(dǎo)尿管囊內(nèi)注水量過(guò)大、導(dǎo)尿管外固定位置過(guò)短也會(huì)增加患者的不適，出現(xiàn)牽拉導(dǎo)尿管的行為，導(dǎo)致術(shù)后CRBD 的發(fā)生。

2.4 手術(shù)類型

Bai 等[6]研究表示與非泌尿外科手術(shù)比較，泌尿外科手術(shù)特別是經(jīng)尿路切除膀胱腫瘤術(shù)后CRBD 的發(fā)生率更高。Li等[18]研究顯示腹腔開(kāi)腹手術(shù)是中重度CRBD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Lim[16]的研究發(fā)現(xiàn)與非腹部開(kāi)放手術(shù)相比，產(chǎn)科和婦科手術(shù)后CRBD 發(fā)生率更高。因此，凡是可能經(jīng)過(guò)膀胱或尿道等部位的手術(shù)均可引起CRBD，且手術(shù)部位相關(guān)的不適和疼痛也會(huì)加重CRBD，可給予患者非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，效果不佳再給予弱阿片類鎮(zhèn)痛藥或強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥物，或給予患者止痛藥微量泵等方法降低患者CRBD 發(fā)生率。

2.5 心理因素

缺乏導(dǎo)尿認(rèn)知會(huì)加重患者對(duì)留置導(dǎo)尿的恐懼和焦慮，而術(shù)前給予導(dǎo)尿宣教及既往有過(guò)導(dǎo)尿經(jīng)歷的患者可因自身具有良好的心理預(yù)期，提高其對(duì)留置尿管的耐受和可接受能力。孫玉娥等[19]研究也證實(shí)術(shù)前施行個(gè)體化心理疏導(dǎo)干預(yù)可顯著減低全麻患者術(shù)后源性尿管躁動(dòng)的發(fā)生率，提高語(yǔ)言指令配合程度。

2.6 醫(yī)源性因素

留置導(dǎo)尿作為一種侵襲性操作技術(shù)，本身會(huì)對(duì)患者尿道造成一定的機(jī)械性損傷，破壞尿道及膀胱內(nèi)正常生理環(huán)境，如果護(hù)士在操作中繼續(xù)出現(xiàn)動(dòng)作粗暴、重復(fù)插管、未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作等行為，更會(huì)進(jìn)一步加重尿道黏膜損傷，引起術(shù)后嚴(yán)重的尿道不適感，嚴(yán)重者會(huì)增加導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的發(fā)生。

3 臨床干預(yù)方法

目前臨床尚未確定最佳的預(yù)防或治療方式，多在藥物緩解的基礎(chǔ)上，輔以相應(yīng)護(hù)理干預(yù)手段。

3.1 藥物緩解

常用緩解藥物包括麻醉藥、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物、抗膽堿能藥物、以及抗癲癇藥四類。

3.1.1 麻醉藥

有研究提出以利多卡因凝膠、丁卡因凝膠等局麻藥作為導(dǎo)尿潤(rùn)滑劑可減輕全麻患者導(dǎo)尿時(shí)的應(yīng)激刺激，提高舒適度。韓業(yè)珍[20]在尿道外口涂抹利多卡因膠漿1.0mL+30s 后尿道注入利多卡因膠漿5.0mL 后再行留置尿管發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)率、尿路刺激發(fā)生率及導(dǎo)管相關(guān)膀胱刺激癥發(fā)生率均得到明顯改善。但需注意的是利多卡因凝膠、丁卡因凝膠對(duì)2 小時(shí)以內(nèi)手術(shù)的緩解效果顯著，若手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，可改用羅哌卡因尿管注入，如高玉華[21]等嘗試在手術(shù)結(jié)束前30 分鐘，經(jīng)尿管注入0.75%羅哌卡因10mL 后，先夾閉尿管30 分鐘再開(kāi)放可明顯降低男性胃腸道腫瘤手術(shù)麻醉蘇醒期CRBD 的發(fā)生及嚴(yán)重程度，但該研究主要依靠羅哌卡因和膀胱內(nèi)的殘余尿液相混合發(fā)揮麻醉作用，會(huì)因患者個(gè)體單位時(shí)間產(chǎn)尿量不同對(duì)結(jié)果產(chǎn)生不同的影響。除了采用局麻藥進(jìn)行尿道潤(rùn)滑和尿道注入外，靜脈注射氯胺酮250μg/kg 也在減輕患者CRBD嚴(yán)重程度方面有一定作用，但存在過(guò)度鎮(zhèn)靜，惡心嘔吐的副作用需值得考慮[22]。此外，也有研究建議使用七氟醚作為CRBD 高?；颊呷砺樽淼木S持劑[9]。

3.1.2 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物

芬太尼、舒芬太尼、氯氨酮等阿片類鎮(zhèn)痛藥雖可以緩解CRBD 的不適癥狀，但易出現(xiàn)呼吸遺忘、蘇醒延遲、惡心嘔吐等并發(fā)癥[23]，目前臨床已較少使用。人工合成的中樞鎮(zhèn)痛藥曲馬多可通過(guò)影響遞質(zhì)發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，有效減少尿管刺激癥的發(fā)生，且因其對(duì)呼吸抑制少和循環(huán)穩(wěn)定的特點(diǎn)，近年來(lái)在兒童中得到廣泛應(yīng)用，魯越軍等[24]在手術(shù)結(jié)束后靜脈緩慢給予曲馬多1mg/kg 后患兒中重度尿管不適癥狀明顯減輕。帕瑞昔布鈉作為非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，具有中樞、外周雙重鎮(zhèn)痛的特點(diǎn)，對(duì)于預(yù)防全麻蘇醒期導(dǎo)尿管源性躁動(dòng)也有一定效果[25]，楊鑫等[26]于留置導(dǎo)尿管前半小時(shí)靜注帕瑞昔布鈉35g 后，患者術(shù)后尿管源性躁動(dòng)比例下降，蘇醒質(zhì)量明顯提升，且術(shù)后嗜睡、呼吸抑制、舌后墜等不良事件的發(fā)生也顯著降低，具有一定的臨床適用性。此外，鹽酸右美托咪定作為一種α2 腎上腺素能受體激動(dòng)劑，也可以降低術(shù)后CRBD的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，且術(shù)后不良反應(yīng)較小[27]，但將其與復(fù)方利多卡因聯(lián)合使用能發(fā)揮更顯著的緩解效果[28]。

3.1.3 抗膽堿能藥物

通過(guò)拮抗M 受體而有效減輕膀胱平滑肌的收縮，減輕患者不適，一直被認(rèn)為是CRBD 治療的支柱藥物，早期以?shī)W昔布寧和托特羅定為代表，但因其常有口干、面部潮紅、尿潴留等副作用，臨床已較少應(yīng)用[29]。索利那新和達(dá)非那新是具有選擇性M3 受體拮抗劑的新藥，通過(guò)收縮頻率和強(qiáng)度的聯(lián)合降低CRBD 的發(fā)生，Srivastava[30]對(duì)接受擇期脊柱手術(shù)治療的90 例患者研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前麻醉誘導(dǎo)前1 小時(shí)口服索利那新5mg或達(dá)非那新7.5mg 預(yù)處理均可減少導(dǎo)管相關(guān)膀胱不適，且無(wú)臨床相關(guān)的顯著副作用。

3.1.4 抗癲癇藥

加巴噴丁是一種類R-氨基丁酸的藥物，有抗驚厥、鎮(zhèn)痛作用，過(guò)去常用于治療膀胱過(guò)度刺激征，目前研究認(rèn)為加巴噴丁在降低CRBD 總體發(fā)病率優(yōu)勢(shì)明顯[31]。此外Srivastava 等[32]研究發(fā)現(xiàn)麻醉誘導(dǎo)前1 小時(shí)口服普雷巴林150mg 可顯著降低CRBD 的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。

綜上，各類藥物均具有一定的緩解CRBD 癥狀的作用，但在臨床使用上仍需綜合患者的實(shí)際情況和藥物的副作用考慮，可嘗試聯(lián)合用藥。

3.2 護(hù)理干預(yù)手段

3.2.1 強(qiáng)化術(shù)前認(rèn)知宣教

麻醉后行導(dǎo)尿術(shù)的患者因大腦缺乏對(duì)留置尿管的記憶，可在麻醉恢復(fù)后出現(xiàn)心理上難以接受，從而影響恢復(fù)期的平穩(wěn)度過(guò)，而良好的術(shù)前導(dǎo)尿知識(shí)宣教則是幫助患者理解和掌握導(dǎo)尿過(guò)程，提高導(dǎo)尿耐受能力的重要途徑。因此在宣教內(nèi)容上強(qiáng)調(diào)術(shù)前宣教的重要性，告知其在麻醉蘇醒期出現(xiàn)的尿急、尿痛、下腹憋脹等不適都屬于正常現(xiàn)象，并給予術(shù)后有效緩解不適的方法，可較大程度提高患者耐受尿管的心理閾值；此外在宣教次數(shù)上，馬曉楠等[33]在術(shù)前常規(guī)宣教的基礎(chǔ)上，增加了麻醉前的再次宣教，結(jié)果表明有效減低了患者術(shù)后蘇醒期尿管刺激的發(fā)生率，且尿管刺激程度更輕；在宣教形式上，為提高患者的感官認(rèn)知，有研究采用圖像插圖的方式進(jìn)行導(dǎo)尿教育，被認(rèn)為對(duì)降低CRBD 發(fā)生率和嚴(yán)重程度有一定作用[34]。

3.2.2 注重心理干預(yù)

接受全麻手術(shù)的患者，心理較為脆弱，醫(yī)護(hù)人員給予更多的陪伴對(duì)患者來(lái)說(shuō)，是一種有效的支撐，特別是對(duì)泌尿外科或婦科手術(shù)等CRBD 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高的全麻患者可有效降低其對(duì)留置導(dǎo)尿的恐懼，劉肇芳等[35]注重患者進(jìn)入手術(shù)室后的心理負(fù)擔(dān)，及時(shí)為其提供情感支持，有效提高了患者的心理承受能力，及置管的依從性和積極性。李營(yíng)[36]對(duì)食管癌全麻留置尿管患者給予手術(shù)室優(yōu)質(zhì)護(hù)理，包括術(shù)前心理調(diào)控、術(shù)中手術(shù)室預(yù)熱、輸液加溫、以及術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛及持續(xù)性心理健康教育等過(guò)程，減少了患者術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生，提高導(dǎo)尿管耐受度。此外，音樂(lè)療法作為非藥物、非侵入性的治療手段，可有效建立機(jī)體對(duì)疼痛的耐受，常作為緩解急性、慢性疼痛的輔助治療方法，周慶云等[37]通過(guò)給予術(shù)前2 天至蘇醒后的音樂(lè)支持，在潛意識(shí)中提高了患者對(duì)留置導(dǎo)尿管帶來(lái)各種不適感的耐受性，從而改善全麻患者手術(shù)后蘇醒質(zhì)量。

3.2.3 加強(qiáng)護(hù)士導(dǎo)尿操作的培訓(xùn)

研究發(fā)現(xiàn)護(hù)士在導(dǎo)尿管型號(hào)的選擇、導(dǎo)尿技術(shù)等方面的提高，會(huì)減輕術(shù)后CRBD 的發(fā)生，因此，制訂操作教學(xué)方案，規(guī)范操作步驟，由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士進(jìn)行示范操作，讓護(hù)士了解男性尿道的生理特點(diǎn)、尿管的合理選擇、導(dǎo)尿相關(guān)技術(shù)的難點(diǎn)與對(duì)策、病情評(píng)估要點(diǎn)、幫助患者舒緩緊張情緒的方法等，可有效避免醫(yī)源性因素對(duì)患者尿道的損傷。如黃素美等[38]對(duì)新入職護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)性留置氣囊導(dǎo)尿管技術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)，通過(guò)技術(shù)示范、學(xué)習(xí)小組互助、嚴(yán)格的監(jiān)督和評(píng)測(cè)制度的相互配合，提高了患者一次插管的成功率，尿道損傷發(fā)生率顯著下降。王筱君等[39]在規(guī)范性培訓(xùn)中明確給出了參考標(biāo)準(zhǔn)，增加了可操作性，結(jié)果顯示培訓(xùn)后導(dǎo)尿一次成功率顯著提高，減輕了患者的痛苦。

3.3 醫(yī)護(hù)聯(lián)合管理

研究認(rèn)為積極的醫(yī)護(hù)合作在降低并發(fā)癥的發(fā)生、減少術(shù)后患者不良預(yù)后方面發(fā)揮了重要作用，護(hù)士針對(duì)患者實(shí)際情況及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)，醫(yī)師針對(duì)癥狀采用個(gè)體化治療，可降低患者術(shù)后留置導(dǎo)尿不適感，減少CRBD 的發(fā)生率。李靜等[40]研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)聯(lián)合管理在緩解全麻術(shù)后尿管相關(guān)膀胱刺激癥也有一定的效果，值得推廣使用。

4 小結(jié)

全麻患者留置尿管后CRBD 的發(fā)生是生理、心理、操作手法和尿管的選擇等多因素共同影響造成的。近年來(lái)CRBD 的臨床處理方法主要有藥物緩解、強(qiáng)化術(shù)前認(rèn)知宣教、加強(qiáng)護(hù)士導(dǎo)尿操作的培訓(xùn)等，雖在減輕因?qū)蚬軒?lái)的不良反應(yīng)中有一定效果，但這些處理方法的效果都是短暫的，手術(shù)后通常要留置導(dǎo)尿管數(shù)天，因此目前還沒(méi)有一種既有效又長(zhǎng)效的解決方案。隨著無(wú)痛醫(yī)院和舒適化醫(yī)療的發(fā)展，未來(lái)將會(huì)有更多的臨床研究，為更好的解決術(shù)后CRBD 提供更為有效的處理措施。