王新，周倫琴

(重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院，重慶)

0 引言

首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃等。首次病程記錄的規(guī)范化書寫是醫(yī)生疾病診治中必須嚴格遵守的醫(yī)療核心制度；是醫(yī)學生實踐教學中基礎(chǔ)理論與基本技能訓練的重要內(nèi)容；是要求所有臨床醫(yī)學生必須掌握的最基本的技能。但是，隨著信息化的發(fā)展，電子化病歷在我國各醫(yī)療機構(gòu)的廣泛應(yīng)用，臨床醫(yī)學生書寫首次病程記錄的能力和水平并未顯著提高，甚至出現(xiàn)了不同程度的下降[1-3]。如何提高實習醫(yī)生首次病程記錄的書寫質(zhì)量給臨床帶教提出了一個新的研究課題?，F(xiàn)就本院對實習生首次病程記錄的帶教方法總結(jié)如下。

1 首次病程記錄書寫在實習醫(yī)生中的位置

臨床實習是實習醫(yī)生向“準醫(yī)生”轉(zhuǎn)變的重要階段，畢業(yè)實習生完成臨床工作的好壞將關(guān)系到醫(yī)學生的今后臨床能力，以及今后臨床工作的綜合能力提高，對實習醫(yī)生臨床工作能力及疾病臨床診斷思路的培養(yǎng)歷來是醫(yī)學教育的重中之重[4]，必須認真對待。首次病程記錄是病歷的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)教研的重要資料，是醫(yī)療鑒定醫(yī)療事故的證據(jù)，而首次病程記錄書寫質(zhì)量就是一個關(guān)鍵點，在發(fā)生醫(yī)療事故的時候，是鑒定事故責任的證據(jù)之一。實習生初到病房時，樂于應(yīng)付一些機械常規(guī)的工作，比如：問診、查體，開醫(yī)囑、換藥，做手術(shù)當助手等。而對要運用臨床思維進行分析研判，形成正確的疾病診斷，制定診療計劃的首次病程記錄不太重視，草草了事，甚至有的學生還完全復(fù)制粘貼大病歷現(xiàn)病史，導(dǎo)致綜合分析疾病的能力停滯不前。故提高實習醫(yī)師對首次病程記錄的重視性刻不容緩。

2 實習醫(yī)生首次病程記錄常見缺陷

2.1 時間要求

首次病程記錄由于各種原因未在8小時內(nèi)完成。

2.2 患者姓名及性別錯誤，雖然少見，由于粘貼有極個別寫錯。

2.3 病例特點

在工作中發(fā)現(xiàn)該部分缺陷最多，病例特點不突出、過于繁瑣。

主要是照搬入院病史、體檢及輔助檢查、未歸納提煉、條理不清。如：①主訴內(nèi)容超過20字，特別是患者同時患有幾種疾病時；診斷結(jié)果用于主訴如“肺癌1年”，“患高血壓3年”等。②主要疾病史常見錯誤：與主訴時間不一致，主要癥狀特征及伴隨病情記錄不準確或漏記，入院前診治經(jīng)過、用藥方案及效果記錄情況不詳，無鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征記錄與本病無關(guān)的疾病。③體檢主要錯誤生命體征項目未填寫，患者填寫有漏項，查體不全面不準確，與該病鑒別診斷有關(guān)的體檢項目不充分，?？茩z查情況不全面、不準確。④輔檢資料：少數(shù)實習醫(yī)生對患者的輔助檢查資料未書寫或者缺項。

2.4 診斷依據(jù)和鑒別診斷的錯誤

無分析討論，無鑒別診斷。對診療中的難點未進行仔細討論，鑒別診斷不夠，沒有把主要篇幅用在主要疾病的鑒別上。

2.5 診療計劃

實習醫(yī)生對患者的病情診療計劃用套話，缺乏針對患者個性化的診療特點、無具體內(nèi)容。危重病人缺上級醫(yī)師指導(dǎo)意見。

3 討論

3.1 缺陷的常見原因

①實習醫(yī)生沒有進行正規(guī)的《病歷書寫基本規(guī)范》崗前培訓，對病歷書寫的方法來源于老師指導(dǎo)和?？撇v模板，缺乏正確的書寫格式和基本要求的認識。②實習醫(yī)生忙于考研和找工作，書寫態(tài)度不端正，法律意識淡薄，對首次病程記錄病歷書寫重視程度不夠。③帶教教師及科室質(zhì)控員對實習醫(yī)生書寫的首次病程記錄病歷未及時檢查、修改，導(dǎo)致實習醫(yī)生病歷書寫過程中存在的缺陷未及時糾正。④由于實習醫(yī)生臨床思維能力欠缺，科室未開展教學查房、教學病例討論及教學講座的次數(shù)較少，不能達到實習要求。

3.2 方法

(1)增強實習醫(yī)生病歷書寫規(guī)范的培訓。一是醫(yī)院要定期在全院開展多種形式的病歷書寫培訓，要求實習醫(yī)生參與并進行培訓考核。具體包括：醫(yī)務(wù)科質(zhì)控辦老師每年對新入職實習醫(yī)生集中進行崗前病歷書寫規(guī)范化培訓，加強實習醫(yī)生對重慶市《病歷書寫基本規(guī)范》和衛(wèi)生健康委《電子病歷基本規(guī)范》等規(guī)定及標準的熟悉，掌握病歷書寫的流程，每次培訓后當場進行相關(guān)理論知識的考核，提高培訓的效果和效率；二是臨床科室?guī)Ы汤蠋熞Y(jié)合實習生的特點，組織有針對性的病歷書寫規(guī)范培訓。帶教老師要根據(jù)醫(yī)務(wù)科質(zhì)控督查和質(zhì)量簡報通報的首次病程記錄的問題，再結(jié)合實習醫(yī)生書寫記錄的問題，進行有針對性的病案首次記錄的專項輔導(dǎo)，糾正實習醫(yī)生對病歷書寫錯誤的理解及習慣。三是將培訓資料多渠道傳遞給實習生，提高實習學生的書寫水平。本院的《病歷書寫規(guī)范》通過口袋書下發(fā)給實習醫(yī)生、培訓課件通過微信、QQ等軟件傳遞給學生，實習醫(yī)生可以利用不同時間自學，提高書寫首次病程記錄的質(zhì)量。

(2)提高實習醫(yī)生對首次病程記錄書寫質(zhì)量重點關(guān)注：帶教老師和質(zhì)控醫(yī)師組織實習醫(yī)生學習《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《中華人民共和國侵權(quán)責任法》醫(yī)療相關(guān)部分等相關(guān)醫(yī)學法律法規(guī)，結(jié)合實際工作中的醫(yī)療事故、賠償案例講解準確、及時的記錄首次病程記錄書寫的重要性，減少漏診和誤診中的產(chǎn)生。

(3)重點是帶教老師的指導(dǎo)作用；帶教教師及質(zhì)控老師應(yīng)認真履職，對實習醫(yī)生書寫的首次病程記錄要及時審閱、修改、簽字，充分發(fā)揮指導(dǎo)作用，指出學生在首次病程記錄中重點部分不突出、診斷依據(jù)不充分、鑒別診斷不貼切、診療計劃不具體等問題，從而提高病歷書寫質(zhì)量。針對實習醫(yī)生臨床思維能力欠缺，科室應(yīng)開展帶教查房、病例分析，結(jié)合具體病案分析，提高實習醫(yī)生臨床綜合分析能力，提高診治能力。醫(yī)院教務(wù)科加強臨床實習醫(yī)生的管理，督促帶教老師認真指導(dǎo)實習醫(yī)生完成病案書寫，把實習生的帶教質(zhì)量與帶教老師的績效掛鉤，建立首次病程記錄督查標準和有效的病歷考核監(jiān)控制度，不定時抽查行實習醫(yī)生病歷書寫效果，開展優(yōu)秀病歷評比活動，設(shè)置優(yōu)秀病歷獎項，以此獎勵優(yōu)秀實習醫(yī)生和帶教老師，促進學生學習和老師工作的積極性[5]。

4 小結(jié)

總之，實習醫(yī)生書寫好首次病程記錄，是進入臨床工作前掌握的臨床技能，也是臨床診療思維訓練的過度階段。目前實習醫(yī)生書寫的首次病程記錄，還存在一些缺陷，另外，電子病歷的使用和輔助檢查技術(shù)的提高也影響了醫(yī)生臨床工作的思維，影響病歷質(zhì)量的提高。完整的首次病程記錄體現(xiàn)出醫(yī)療理論和臨床工作能力的水平，要端正學習態(tài)度，帶著臨床問題去實踐，提高實習醫(yī)生首次病程記錄書寫質(zhì)量，對保證臨床工作的持續(xù)發(fā)展具有重要的作用。同時，還應(yīng)該加強實習考核力度，培養(yǎng)學生的責任心增強法律意識[6]。