廣東省羅定市人民醫(yī)院（527200）黎永華 陳嫦 李光宇 龐福梅 彭錫其

在臨床中，肝硬化食管胃底靜脈曲張出血具備較高的病死率，且再出血的幾率較高，臨床治療方面存在較大難度。當(dāng)前急診內(nèi)鏡屬于肝硬化食管胃底靜脈曲張出血的主要治療方法，效果良好，具備十分重要的意義。本文以我院2017年1月～2019年1月收治的80例肝硬化食管胃底靜脈曲張出血患者作為研究對(duì)象，分析了急診內(nèi)鏡的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2017年1月～2019年1月收治的80例肝硬化食管胃底靜脈曲張出血患者作為研究對(duì)象，排除生命體征不穩(wěn)、資料不全、非食管胃底靜脈曲張出血患者以及未簽署同意書的患者等。男性患者為45例，女性患者為35例，年齡在33～69歲，病程為2～15年。所有患者在年齡、性別等一般資料方面的差異不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但具備可比性。

1.2 方法 本次研究中的所有患者均采用藥物與急診內(nèi)鏡治療方法，初次出血的患者及時(shí)靜脈注射生長抑素，輸液速度為250g/h，并根據(jù)常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)液、抑酸、藥物止血，當(dāng)患者生命體征穩(wěn)定，不再繼續(xù)出血時(shí)，則表示可以進(jìn)行硬化治療與內(nèi)鏡下套。對(duì)于并非初次出血的患者，應(yīng)及時(shí)采用急診內(nèi)鏡套扎以及硬化治療技術(shù)治療[1]。

在急診內(nèi)鏡治療過程中，患者術(shù)前應(yīng)禁食6～8小時(shí)，且期間采用黏膜注射針、電子胃鏡以及聚桂醇注射液等治療工具。具體措施如下：一是利用聚桂醇硬化處理患者胃底靜脈曲張，在靜脈旁采用多點(diǎn)注射方法，保證角度小于30度，且每個(gè)點(diǎn)的硬化劑注射量保持在1～5ml，總體的硬化劑注射量不得超過30ml[2]。在完成手術(shù)后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)觀察患者的胃底靜脈曲張情況，安裝套扎器，再次入鏡。二是繼續(xù)觀察患者胃底的靜脈活動(dòng)出血情況，套扎出血部位的胃底靜脈。三是當(dāng)沒有觀察到患者活動(dòng)性出血問題時(shí)，則應(yīng)利用套扎器再次套扎出血部位的胃底靜脈，保持1～3環(huán)。四是完成套扎工作后，應(yīng)繼續(xù)保持觀察患者胃底靜脈曲張出血情況，并套扎食管與胃交界處上緣0.5～1.0cm，每根靜脈曲張的鄰近套扎點(diǎn)應(yīng)保持為2～3cm，且每條靜脈曲張應(yīng)把持1～3次的套扎頻率，每次套扎環(huán)數(shù)為6～12環(huán)，采用螺旋式套扎方法。但需要注意的是，在套扎過程中，門齒30cm以下的部位不能套扎，當(dāng)完成所有的套扎程序后，若發(fā)現(xiàn)靜脈曲張并未出現(xiàn)活動(dòng)出血問題，則應(yīng)停止套扎。五是完成手術(shù)后應(yīng)保持禁食禁水，并在手術(shù)后3天為患者靜脈泵入生長抑素，之后口服泮托拉唑藥物[3]。六是在術(shù)后1～7天內(nèi)患者應(yīng)進(jìn)食流質(zhì)食物，7天之后可以進(jìn)食少量的軟食，并避免負(fù)重，保持大便通暢，避免劇烈咳嗽。

1.3 觀察指標(biāo) 在治療肝硬化食管胃底靜脈曲張患者后，應(yīng)觀察實(shí)際的臨床治療效果，包括治療總有效率、靜脈曲張總消失率、并發(fā)癥發(fā)生幾率以及早遠(yuǎn)期在出血率等[4]。其中療效的判定標(biāo)準(zhǔn)為：無效為患者的靜脈曲張情況并未得到有效改善，無法控制活動(dòng)出血問題；有效是患者靜脈曲張呈直線型；顯效是患者的靜脈曲張問題消失。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本次研究利用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，并采用t檢驗(yàn)方法，當(dāng)P＜0.05時(shí)，差異具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者的治療總有效率為95.0%，早期再出血的幾率為3.8%，遠(yuǎn)期再出血率為6.3%，靜脈曲張消失的幾率為88.8%，不良反應(yīng)的發(fā)生幾率為12.5%，獲得了預(yù)期的治療效果。在不良反應(yīng)中，2例患者出現(xiàn)低熱反應(yīng)，在常規(guī)治療后得到緩解，3例患者咽部出現(xiàn)不適癥狀，在藥物治療后癥狀消失，4例患者出現(xiàn)惡心癥狀以及1例患者出現(xiàn)心悸癥狀，在治療后也得到緩解。

3 討論

當(dāng)前在肝硬化食管胃底靜脈曲張出血方面最為常用的方法是急診內(nèi)鏡下套扎，操作流程較為簡單，且并發(fā)癥的發(fā)生幾率較低，可以幫助患者盡早恢復(fù)健康。當(dāng)前我國醫(yī)學(xué)研究正處于不斷發(fā)展的過程中，為了進(jìn)一步提高肝硬化食管胃底靜脈曲張出血的治療效果，降低靜脈曲張的出血幾率，應(yīng)加大對(duì)急診內(nèi)鏡的研究力度，以獲得更好的治療效果[5]。

在采用急診內(nèi)鏡治療方法時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)選擇合理的時(shí)機(jī)，內(nèi)鏡屬于微侵入式的診斷方法，在肝硬化食管胃底靜脈曲張?jiān)\斷方法中屬于十分關(guān)鍵的標(biāo)準(zhǔn)。相關(guān)調(diào)查顯示，在診斷肝硬化食管胃底靜脈曲張方面，膠囊內(nèi)鏡的敏感度較高，且相較胃鏡檢查方法，膠囊內(nèi)鏡的耐受性更為良好，但其無法準(zhǔn)確評(píng)估靜脈曲張的大小、紅色征以及存在情況。在采用內(nèi)鏡檢查基礎(chǔ)上，綜合采用超聲內(nèi)鏡方法，可以保證血液動(dòng)力學(xué)信息與更多解剖信息的準(zhǔn)確性，比如食管胃底靜脈曲張的血流量改變以及解剖結(jié)構(gòu)等。但超聲內(nèi)鏡操作流程較為復(fù)雜，為治療帶來了更大難度，因此在基層醫(yī)院無法得到全面推廣。對(duì)此，超聲內(nèi)鏡主要用于篩查食管胃底靜脈曲張及嚴(yán)重程度等情況，在初期診斷肝硬化患者時(shí)可以采用此種方法，患者需要每兩年進(jìn)行一次的胃鏡篩查。在檢查期間，若發(fā)現(xiàn)患者靜脈曲張存在出血的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，為了提高靜脈曲張的消失率，保證治療的安全性，早期便應(yīng)采用內(nèi)鏡套扎方法。對(duì)于肝硬化急性食管胃底靜脈曲張患者，應(yīng)盡量在12小時(shí)內(nèi)采用內(nèi)鏡檢查方法，但當(dāng)前我國多數(shù)醫(yī)院在開放急診內(nèi)鏡方面的時(shí)間較短，一般建議在出血12～24小時(shí)內(nèi)便應(yīng)進(jìn)行胃鏡檢查，以有效降低肝硬化患者的病死率。

相關(guān)研究指出，在初次采用內(nèi)鏡治療方法后，肝硬化食管靜脈曲張患者采用氫氣凝固與硬化劑治療方法，隨訪1、3年靜脈曲張的復(fù)發(fā)率與再出血率較低。對(duì)此，在初次采用內(nèi)鏡治療方法后，在2～4周內(nèi)還應(yīng)繼續(xù)采用組織膠注射治療、內(nèi)鏡下食管靜脈曲張硬化治療以及套扎術(shù)等方法，直至靜脈曲張基本消失。同時(shí)，在靜脈曲張消失后，患者還應(yīng)在6～12個(gè)月內(nèi)繼續(xù)采用內(nèi)鏡檢查方法，以便及時(shí)觀察復(fù)發(fā)情況[6]。

肝硬化食管胃底靜脈曲張?jiān)诓捎脙?nèi)鏡治療方法時(shí)還應(yīng)進(jìn)行綜合選擇，食管胃底靜脈曲張無論程度或是否存在出血風(fēng)險(xiǎn)，均可以采用內(nèi)鏡治療方法。期間應(yīng)準(zhǔn)確判斷靜脈曲張的出血情況，以便為此后的治療提供更多的指導(dǎo)依據(jù)。相較內(nèi)鏡硬化方法，胃食管靜脈曲張結(jié)扎術(shù)在降低靜脈曲張?jiān)俪鲅史矫嫘Ч己?，且病人的預(yù)后效果更好。而二級(jí)預(yù)防患者，應(yīng)采用非選擇性p受體阻滯劑，以獲得更為安全有效的內(nèi)鏡治療效果，降低再出血的發(fā)生幾率。除此之外，急診內(nèi)鏡在治療并發(fā)癥方面也具備十分明顯的效果，胸骨后疼痛、食管潰瘍以及反流性食管炎等均屬肝硬化食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡治療的常見并發(fā)癥問題，治療期間常采用質(zhì)子泵抑制劑以及抗生素等藥物進(jìn)行治療。但若出現(xiàn)急性心包炎、食管穿孔以及胸膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥問題時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致治療時(shí)間的延長，甚至還會(huì)嚴(yán)重危害患者的生命。對(duì)此，在采用急診內(nèi)鏡治療方法前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好與患者及其家屬的溝通工作，并綜合采用并發(fā)癥的治療方法。

除了應(yīng)做好相關(guān)的治療工作外，還應(yīng)進(jìn)行合理護(hù)理，在急診內(nèi)鏡套扎術(shù)中應(yīng)及時(shí)做好護(hù)理操作，護(hù)理人員密切觀察患者的反應(yīng)，以免因術(shù)中劇烈嘔吐而導(dǎo)致靜脈曲張?jiān)俪鲅獑栴}。期間護(hù)理人員及時(shí)為患者清除咽喉分泌物，且年老的患者還應(yīng)及時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)。為了保證內(nèi)鏡的順利插入，護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的吞咽動(dòng)作，并做好心理安慰。術(shù)后，護(hù)理人員應(yīng)囑咐患者平臥，頭偏向一側(cè)，以免因嘔吐問題導(dǎo)致氣管堵塞。在術(shù)后2周內(nèi)患者應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，保證充分休息。期間還應(yīng)做好術(shù)后的飲食護(hù)理，為患者及其家屬講解飲食護(hù)理的重要性，在術(shù)后72小時(shí)內(nèi)禁水、禁食，直至病情穩(wěn)定?；颊咴谛g(shù)后應(yīng)飲食低鹽、低脂的流質(zhì)飲食，一般選擇牛奶、米湯等食物，且應(yīng)放涼之后再食用，以免因過熱導(dǎo)致血管擴(kuò)張問題。還應(yīng)控制蛋白質(zhì)的攝入量，以免肝性疾病的加重，飲食速度不得過快，以免因機(jī)械摩擦導(dǎo)致創(chuàng)面出血問題。

肝硬化門脈高壓最為嚴(yán)重的并發(fā)癥便是食管胃底靜脈破裂出血問題，當(dāng)前臨床經(jīng)常使用內(nèi)鏡治療方法，效果良好且不易發(fā)生并發(fā)癥問題。在本次研究過程中，所有患者的治療總有效率為95.0%，早期再出血的幾率為3.8%，遠(yuǎn)期再出血率為6.3%，靜脈曲張消失的幾率為88.8%，不良反應(yīng)的發(fā)生幾率為12.5%，獲得了預(yù)期的治療效果。

綜上所述，肝硬化食管胃底靜脈曲張出血采用急診內(nèi)鏡治療方法可以有效降低遠(yuǎn)期再出血率與早期再出血率，降低了不良反應(yīng)與并發(fā)癥的發(fā)生幾率，保證了患者的生存質(zhì)量，值得在臨床中得到進(jìn)一步的推廣與使用。