廣東省東莞市企石醫(yī)院（523500）梁進英 劉明映 王紅麗 孫宇琴 鄧菊香

陰道穹窿裂傷是嚴重會陰Ⅱ度裂傷，裂傷常延及陰道側溝、直腸前、側壁，向上延裂至穹窿部。由于創(chuàng)傷大、或位置深，且毗鄰尿道、膀胱、直腸等，增加了縫合難度。我院于2015年1月～2018年3月，共選取60例嚴重陰道穹窿裂傷的病例，其中，30例采取改良乳膠管引流聯(lián)合陰道填塞進行縫合處理，取得良好效果，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月～2018年3月，我院住院自然分娩，產(chǎn)后檢查軟產(chǎn)道裂傷，符合陰道穹窿裂傷病例60例且基本資料無太大差異產(chǎn)婦，年齡17～38歲，孕周37～41+W。將60例產(chǎn)婦隨機均分為改良組、對照組。其中改良組吸引產(chǎn)助產(chǎn)2例，合并陰道炎4例，腹部加壓2例，胎兒枕后位娩出3例，胎兒枕橫位娩出1例，巨大胎兒2例，第二產(chǎn)程延長4例，正常分娩10例，高齡產(chǎn)婦1例，急產(chǎn)1例，相對頭盆不稱1例，漏產(chǎn)1例，其他分為對照組，兩組產(chǎn)婦基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。每一例患者均由高年資主治以上有經(jīng)驗醫(yī)師縫合，所用2/0腸線均由Covidien lle生產(chǎn)2/0合成可吸收性外科縫線。

1.2 方法 對照組：采用傳統(tǒng)方式：2/0腸線距裂口斷端上方約0.5cm縫合第一針，打結，不留死腔，再由內向外分層縫合，有盆底裂傷過深，而陰道黏膜完整部分，可在黏膜外“8”字縫合以關閉空腔，再直視下間斷縫合盆底裂傷，關閉空腔，2/0腸線連續(xù)縫合陰道穹窿黏膜，或用2/0腸線間斷全層縫合盆底、黏膜裂傷，縫合時注意避免損傷直腸等，必要時予直腸指檢指引縫合，最后縫合同改良組。最后均予肛查檢查有無腸線穿過直腸黏膜，如有穿過須要拆除腸線重新縫合。

改良組：檢查、消毒創(chuàng)面，必要再次指檢直腸及美藍液膀胱灌注，進一步排除直腸、尿道、膀胱、肛門括約肌損傷可能，若創(chuàng)面有出血，須明確出血點，予以縫合、縫扎止血，取改良乳膠管（乳膠管對半縱行剪開），并將一端置于裂傷底部，另一端于陰道黏膜裂傷近端或平處女膜緣處引出，取出2/0腸線連續(xù)縫合裂傷陰道穹窿黏膜，固定乳膠管，陰道后穹窿填塞紗塊壓迫（預留宮頸口位置，便于宮腔積血外流，2/0腸線分層間斷縫合會陰裂傷，此處不留空腔，4號絲線間斷外縫皮膚，最后予肛查檢查有無腸線穿過直腸黏膜，如有穿過須要拆除腸線重新縫合。術后予以留置尿管，24小時引流條拔出，取出陰紗，拔尿管。術后外陰均予常規(guī)用碘伏消毒液擦洗，一天兩次，予以助宮縮、預防感染，次日予紅外線會陰照射，并加強營養(yǎng)，重復緊縮肛門運動幫助盆底組織恢復。

1.3 觀察指標 產(chǎn)后血壓、脈搏、體溫，記錄縫合時間、觀察傷口愈合情況、產(chǎn)后42天盆底肌電評估，并予記錄。

參考《婦產(chǎn)科學》會陰裂傷分度，Ⅱ度裂傷：裂傷至會陰體肌層，累及陰道后壁黏膜，甚至陰道后壁兩側，向上裂傷至穹窿，原解剖結構不易分清，出血較多，肛門括約肌未斷裂，直腸黏膜完整。

傷口愈合情況：Ⅰ級愈合：良好；Ⅱ級愈合：傷口有紅腫、硬結、線頭炎性反應；Ⅲ級愈合：傷口出現(xiàn)感染及裂開。

產(chǎn)后42天盆底肌電評估（根據(jù)盆底肌肉Ⅰ類肌纖維持續(xù)收縮時間、Ⅱ類肌纖維持續(xù)收縮次數(shù)）：肌力0級：Ⅰ類持續(xù)0S、Ⅱ類次數(shù)0次；肌力1級：Ⅰ類持續(xù)1S、Ⅱ類次數(shù)1次；肌力2級：Ⅰ類持續(xù)2S、Ⅱ類次數(shù)2次；肌力3級：Ⅰ類持續(xù)3S、Ⅱ類次數(shù)3次；肌力4級：Ⅰ類持續(xù)4S、Ⅱ類次數(shù)4次?！?級診斷為盆底功能障礙。

1.4 統(tǒng)計學方法 用SPSS21.0統(tǒng)計數(shù)據(jù)，計數(shù)資料比較采用x2比較，以率（%）表示，計量資料比較采用t檢驗，并以（±s）表示，P＜0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產(chǎn)婦縫合時間對比 對照組產(chǎn)婦縫合時間（15.21±3.07）min明顯長于改良組（8.45±2.12）min，顯著顯著（P＜0.05）。

2.2 兩組產(chǎn)婦傷口愈合情況對比 改良組患者傷口愈合Ⅰ級占比86.67%高于對照組70.00%，對比差異顯著，P＜0.05；對照組患者傷口愈合Ⅱ級占比20.00%、Ⅲ級占比10.00%均高于改良組10.00%、3.33%，其中傷口愈合Ⅱ級具有顯著差異，P＜0.05。

2.3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后42d盆底肌電檢測結果對比 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后42d肌力水平對比（1級例數(shù)：33.33%vs36.67%；2級例數(shù)：23.33%vs23.33%，3級例數(shù)：43.33%vs40.00%）無顯著差異性存在，P＞0.05。

3 討論

盆底組織主要由肛提肌和尾骨肌組成，盆隔筋膜分別包被于肌肉的上、下面，盆隔之間形成一些蜂窩組織間隙，而直腸上方的直腸陰道筋膜與覆蓋在恥尾肌、髂尾肌上方的筋膜融合，亦具備隔膜結構。其間無大血管通過[1]。

分娩過程中由于先露部的下降對盆底的直接壓迫，肛提肌向下、兩側拉扯、擴展，會陰體變薄，陰道皺壁展開，造成不同程度盆底組織損傷，由于急產(chǎn)、產(chǎn)程延長、巨大胎兒、手術助產(chǎn)等原因，造成盆底組織損傷程度加深[2][3]，多以撕裂傷為主，其中陰道、穹窿裂傷為嚴重的Ⅱ度裂傷，若為盆隔間隙撕裂傷，往往無明顯血管斷裂，因此，出血不會太多，但裂口參差不齊，有的陰道、穹窿撕裂傷口不長，但傷口在會陰深部，位置深且創(chuàng)面大，傳統(tǒng)的縫合強調縫到底，不留死腔，避免血腫的出現(xiàn)。但這樣增加縫合的難度，延長縫合時間，且因鄰近尿道，直腸甚至膀胱，宮旁血管，輸尿管等，縫合過程中容易誤扎、誤傷，造成醫(yī)源性損傷，給產(chǎn)婦造成一定的損害，增加醫(yī)生工作強度。

傷口深處放置改良乳膠管，膠管引流便于創(chuàng)面底的積液、積血引流，避免感染，并有效觀察創(chuàng)面出血情況，利于及時處理，陰道紗布填塞可壓迫微小出血點，亦可壓迫性關閉創(chuàng)腔，促進愈合。并減少誤扎、誤傷血管、鄰近器官等可能。通過比較，改良組縫合時間明顯縮短，且傷口愈合情況優(yōu)于對照組。表明通過縫合方式的改良，可以使會陰裂傷縫合更高效、簡便，但強調引流前一定要縫扎空腔出血點，減少血腫發(fā)生。產(chǎn)后盆底組織功能評估是通過測試盆底肌肉群，平靜期肌張力的穩(wěn)定性，快速收縮的能力測試，快肌和慢肌合作性的能力測試，慢肌持續(xù)性收縮能力測試，患者恢復正常放松狀態(tài)能力測試等，了解產(chǎn)后盆底功能恢復程度。有研究表明產(chǎn)后盆底功能障礙發(fā)生率43.44%[4]，通過比較，兩組產(chǎn)后42天盆底組織功能評估Ⅰ類肌纖維持續(xù)收縮時間、Ⅱ類肌纖維持續(xù)收縮次數(shù)均在3級以下，產(chǎn)后均存在盆底功能障礙，但兩者均無明顯差異，表明兩組縫合處理對盆底功能造成影響一致，未縫合盆底損傷可通過盆底肌肉鍛練、休養(yǎng)、營養(yǎng)加強等自行修復。

綜上所述，本研究改良縫合可減少縫合難度，降低醫(yī)生的工作強度，減輕產(chǎn)婦的痛苦，值得應用。