首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 那開憲

北京市朝陽(yáng)區(qū)八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 吳濤 張桂云

氟喹諾酮類藥物因其抗菌譜廣、為繁殖期殺菌劑、與其他類抗菌藥無(wú)交叉耐藥、有良好的組織滲透性、給藥方便的臨床特點(diǎn)廣為臨床應(yīng)用。以往認(rèn)為，氟喹諾酮類藥品不良反應(yīng)少，但在臨床應(yīng)用過(guò)程中，氟喹諾酮類藥品必須得引起臨床醫(yī)生的高度警惕。

案例

患者，女，62歲，2013年1月10日因“進(jìn)食隔夜飲食出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉2天，自服鹽酸小檗堿2天（0.3g，3次/天）腹痛、腹瀉不見好轉(zhuǎn)”由門診收入社區(qū)醫(yī)院治療。既往患者有2型糖尿病病史5年，目前規(guī)律口服二甲雙胍0.5g，3次/天，服用阿卡波糖50mg，3次/天，血糖控制滿意。

患者就診當(dāng)日因腹痛、腹瀉未進(jìn)食，并停用降糖藥及鹽酸小檗堿片。體格檢查：體溫36.2℃，脈搏72次/分，呼吸18次/分，血壓128/70mmHg。心肺正常，腹軟，臍周輕度壓痛，腸鳴音活躍。余未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)中性粒細(xì)胞78%，余未見異常，便常規(guī)稀水樣便，未見紅血球及白血球；空腹血鉀3.3mmol/L，鈉134mmol/L；肌酐65μmol/L，空腹血糖6.0mmol/L；C反應(yīng)蛋白5.4mg/L，余未見異常。心電圖正常?？紤]患者腹瀉可能因細(xì)菌感染所致，給予乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液0.3g靜脈緩慢滴注。靜脈滴注乳酸左氧氟沙星約20min后，患者出現(xiàn)大汗、心慌，面色蒼白、哆嗦、意識(shí)淡漠。立即測(cè)量血壓160/100mmHg，心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，心率112次/分?？紤]為輸液反應(yīng)，立即暫停靜脈滴注乳酸左氧氟沙星，給予地塞米松10mg靜注，吸氧。即測(cè)血鉀3.8mmol/L，鈉130mmol/L，血糖2.9mmol/L。靜脈推注50%葡萄糖40ml，滴注葡萄糖氯化鈉注射液500ml，約15min后，患者面色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，言語(yǔ)清楚，癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)測(cè)血糖5.4mmol/L。由于醫(yī)生認(rèn)為該患者發(fā)生的情況系由于輸液反應(yīng)所致，故2個(gè)小時(shí)后恢復(fù)靜脈滴注乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液治療。約15min后患者再次出現(xiàn)面色蒼白、大汗、心慌、哆嗦、胸悶、意識(shí)淡漠癥狀，立即停止靜脈滴注乳酸左氧氟沙星，給予地塞米松10mg靜注，吸氧，復(fù)測(cè)血鉀3.6mmol/L，鈉132mmol/L，血糖2.2mmol/L。立即靜脈推注50%葡萄糖注射液60ml后靜脈滴注5%葡萄糖注射液500ml，約10min后患者面色蒼白、大汗、心慌、哆嗦、胸悶、意識(shí)淡漠狀消失。輸液結(jié)束后，復(fù)測(cè)血糖8.8mmol/L。

教訓(xùn)

①本例患者因腹痛、腹瀉兩天，自服鹽酸小檗堿片不見好轉(zhuǎn)收住院治療。靜脈滴注乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液約20min后出現(xiàn)大汗、心慌，面色蒼白、哆嗦、意識(shí)淡漠癥狀，誤認(rèn)為是輸液反應(yīng)所致，盡管測(cè)血糖血糖2.9mmol/L，卻未引起醫(yī)生高度重視，僅對(duì)癥治療?；颊咴俅戊o脈滴注乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液約15min后，又出現(xiàn)上述癥狀，才按照低血糖治療，提示低血糖系乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液所致。本例教訓(xùn)是十分深刻的，對(duì)糖尿病患者尤其是老年糖尿病患者應(yīng)用左氧氟沙星或其他氟喹諾酮類藥物時(shí)，應(yīng)警惕此種不良反應(yīng)。

②國(guó)內(nèi)外已有多例左氧氟沙星致低血糖的相關(guān)報(bào)告，出現(xiàn)此不良反應(yīng)者多合并糖尿病，但也有無(wú)糖尿病者。復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)氟喹諾酮類藥品的幾個(gè)品種可能影響糖尿病患者的血糖控制水平。能引起低血糖反應(yīng)的其他喹諾酮類藥物包括加替沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星等。

2013年8月發(fā)表的一項(xiàng)大樣本研究估算了氟喹諾酮類藥品影響糖尿病患者血糖控制的發(fā)生率，該項(xiàng)研究分析了臺(tái)灣78433例接受過(guò)抗生素治療的糖尿病患者的病歷資料，對(duì)比了在服用氟喹諾酮類藥品或大環(huán)內(nèi)酯類藥品30天內(nèi)由于低血糖癥和高血糖癥在急診就診或住院的風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，與使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物相比，使用氟喹諾酮類藥品的糖尿病患者出現(xiàn)低血糖癥和高血糖癥的比例更高。氟喹諾酮類藥品中莫西沙星出現(xiàn)低血糖癥和高血糖癥的比例最高，每1000例使用該藥的糖尿病患者中有6例出現(xiàn)高血糖病例，而服用大環(huán)內(nèi)酯類藥物的糖尿病患者1000例中僅有1.6例高血糖病例；左氧氟沙星高血糖病例發(fā)生率也較高，1000例中有3.9例；接受環(huán)丙沙星治療的1000例中約有4例。使用氟喹諾酮類藥品的糖尿病患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)也有所升高，使用莫西沙星的患者1000例中有10例，使用左氧氟沙星的患者1000例中有9.3例，使用環(huán)丙沙星的患者1000例中有7.9例，而服用大環(huán)內(nèi)酯類的1000例糖尿病患者中僅有3.7例。該研究提示糖尿病患者使用氟喹諾酮類藥品出現(xiàn)血糖異?？赡苁欠Z酮類藥品的類反應(yīng)，不同的氟喹諾酮類藥品發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)有所不同，其中莫西沙星的風(fēng)險(xiǎn)最高。老年糖尿病患者、老年腎功能不全者應(yīng)用左氧氟沙星時(shí)易誘發(fā)低血糖，出現(xiàn)低血糖的時(shí)間多在用藥初期，也有在用藥7d后才出現(xiàn)的報(bào)告。