韓彩娟，魏馳，胥英，黃秀娟，李高，孫延慶(通訊作者*)

(1.甘肅省人民醫(yī)院 血液科，甘肅 蘭州；2.寧夏醫(yī)科大學，寧夏 銀川)

1 病例資料

1.1 發(fā)病情況

患者，男，32歲，文職人員。因“發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸腫物半月”于2019年11月19日就診于我院肛腸科。患者2019年11月4日因腹痛1天就診于當?shù)啬翅t(yī)院，行相關(guān)檢查后診斷為“腸穿孔”，行急診剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸腫物，侵及部分回腸及膀胱，并可見一回腸破口，腹腔污染嚴重，遂行回腸造瘺術(shù)+腹腔引流術(shù)，術(shù)后為求進一步診治就診于我院?；颊呒韧w健，無特殊疾病史。

1.2 體格查體

全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺陰性，肝脾肋下未觸及。腹平軟，下腹部左旁正中線處可見一長約20cm切口，愈合良好，左下腹可見兩根腹腔引流管，引流通暢，右下腹可見一腸造瘺口，造瘺口無充血及紅腫，大便自造瘺口出，排便排氣可。直腸指診：入指約7cm處可觸及一腫物(大小約5cm×6cm)，質(zhì)硬，活動度差，退指后指套無血跡。

1.3 實驗室檢查

白細胞計數(shù)8.6×109/L，血紅蛋白114g/L，血小板計數(shù)359×109/L；C 反應蛋白 55.7mg/L，白介素 -6:1294.0pg/mL，降鈣素原4.540ng/mL；白蛋白34.9g/L，β2-微球蛋白2.3mg/L，乳酸脫氫酶132U/L；便潛血陽性；腫瘤標志物、免疫功能、凝血功能等未見明顯異常。

1.4 影像學檢查

電子結(jié)腸鏡檢查：距肛緣15cm處粘膜充血水腫，表面粗糙糜爛，管壁僵硬狹窄，無法繼續(xù)進鏡；結(jié)腸活檢病理診斷：(結(jié)腸15cm)黏膜慢性炎，淋巴組織反應性增生。全腹+盆腔+骨盆增強CT：右下腹見回腸造瘺，術(shù)區(qū)未見明顯強化影；乙狀結(jié)腸管壁明顯增厚，部分管腔狹窄，局部管腔擴張并見氣液平面，與周圍管腔界限不清，增強后呈明顯不均勻強化，直腸積氣擴張，內(nèi)見氣液平面，左下腹壁局部組織缺損；CT診斷：乙狀結(jié)腸癌。PET-CT：乙狀結(jié)腸不均勻增厚，走行僵硬伴明顯放射性攝取增高灶(SUVmax39.20)，考慮乙狀結(jié)腸癌。膀胱鏡：膀胱內(nèi)未見腫瘤，可見膀胱底、體部有臨近組織壓迫感。

1.5 診斷及治療情況

初步診斷：1、結(jié)腸惡性腫瘤2、回腸造瘺狀態(tài)。2019年12月5日于全麻狀態(tài)行腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)+回腸區(qū)段切除術(shù)+腸粘連松解術(shù)+腹腔引流術(shù)，術(shù)中可見乙狀結(jié)腸腫瘤，與周圍組織界限不清，侵犯膀胱底、回腸末端，腹腔粘連嚴重。術(shù)中取活檢，術(shù)后組織病理檢查肉眼：(乙狀結(jié)腸)距切端8cm處見一8.5×9.2×3.7cm的息肉樣腫物，腫物切面灰白實性：(回腸)腸管大部灰白質(zhì)硬，腸周脂肪可觸及直徑0.1-0.8cm灰白結(jié)節(jié)數(shù)枚。免疫組化染色結(jié)果：CKP(-)；CD5(-)；CD23(-)；Cyclin-D1(-)；Bcl-2( 弱 +)；Bcl-6(+)；MUM-1(+)；CD79a(彌漫 +)；c-myc(+)；CD10(+)；CD3(散在 +)；CD20(彌漫+)；KI-67(index:90%)。原為雜交EBER檢測(-)。病理診斷為：1、乙狀結(jié)腸：造血與淋巴組織腫瘤，B細胞源性；彌漫大B細胞淋巴瘤(DLBCL，GCB)；瘤組織侵及腸壁漿膜下纖維脂肪組織，上下切緣未見瘤組織累及。2、回腸：彌漫大B細胞淋巴瘤，瘤組織侵及腸管壁全層；腸系膜淋巴結(jié)見轉(zhuǎn)移瘤(12/17)；上下切緣未見瘤組織累及。轉(zhuǎn)入血液科后行骨髓穿刺+活組織檢查術(shù)，骨髓細胞形態(tài)學：繼發(fā)性貧血；骨髓活檢：未見明顯的B細胞淋巴瘤累及，免疫組化：CD20(少量散在+)、CMYC(少量散在 +)、BCL2(少量散在 +)、BCL6(-)；FISH 檢查結(jié)果示：CCND1/IgH重排陰性，BCL2/IgH重排陰性，c-MYC/IgH重排陰性，API2/MALT重排陰性，BCL6可見50%的1黃1紅和2黃1紅和3黃2紅信號，提示缺失和重排可能。結(jié)合各項檢查明確診斷：非霍奇金淋巴瘤彌漫大B細胞淋巴瘤(DLBCL，GCB)。綜合患者的整體情況，給與劑量調(diào)整后的R-CHOP(利妥昔單抗600mg d0、環(huán)磷酰胺800mg d1、長春新堿2mg d1、脂質(zhì)體阿霉素20mg d1-2、強的松60mg d1-5)聯(lián)合化療。此后規(guī)律在我科化療，目前患者病情平穩(wěn)。

2 討論及文獻復習

2.1 流行病學

原發(fā)性大腸淋巴瘤(Primary colorectal lymphoma PCL)作為一種少見的結(jié)外非霍奇金淋巴瘤類型，發(fā)病率約占胃腸道淋巴瘤的15%～20%，占所有大腸惡性腫瘤0.2%～0.6%[1]，PCL最常見的受累部位是盲腸(57%)，其次為升結(jié)腸(18%)、橫結(jié)腸(10%)、直腸乙狀結(jié)腸(10%)及降結(jié)腸(5%)較少見[2]。彌漫大B細胞淋巴瘤(DLBCL)是最常見的組織學亞型[3]。大腸原發(fā)性DLBCL是一種侵襲性疾病，多預后不良[4]。國內(nèi)外學者[5-6]研究大數(shù)據(jù)時發(fā)現(xiàn)，PCL好發(fā)于中老年人，50～70歲為高發(fā)年齡段，男女之比為1.7∶1，Shi Z等[7]研究了137例原發(fā)性胃腸道淋巴瘤(PGIL)的中國患者，患者的中位年齡為62.3歲。本例報告的患者32歲，病變累及乙狀結(jié)腸、回腸、膀胱多個部位，臨床較少見。

2.2 臨床表現(xiàn)

PCL患者早期缺乏典型的臨床表現(xiàn)，大多數(shù)患者以腹痛、腹脹、腹部包塊為主要癥狀，也可有腹瀉、便血、消瘦、發(fā)熱等癥狀[8]，與相應部位結(jié)直腸良惡性腫瘤的癥狀相似，術(shù)前易誤診為結(jié)直腸癌，潰瘍性結(jié)腸炎等消化系統(tǒng)常見疾病。部分患者因急性并發(fā)癥，如腸梗阻、腸穿孔等行急診手術(shù)治療，Pascual M[9]分析了7例原發(fā)性大腸淋巴瘤的患者，有5例因出血或腸梗阻接受了緊急手術(shù)。與本例患者情況相符，本例患者以腹痛為首發(fā)癥狀，因腸穿孔在初次就診醫(yī)院行急診回腸造瘺術(shù)，在我院“乙狀結(jié)腸腫瘤根治術(shù)”中發(fā)現(xiàn)，瘤體與周圍組織粘連，已侵及回腸末端及膀胱底部。

2.3 影像學表現(xiàn)

因PCL發(fā)病隱匿，病變的發(fā)現(xiàn)及術(shù)前診斷常依賴于各種影像學檢查手段，包括超聲、CT、PET-CT等，這些檢查手段發(fā)現(xiàn)病灶的準確性很高，但對大腸淋巴瘤的確診率仍較低，因此僅能作為腸道淋巴瘤分期的重要工具[10]，黃天臣等[11]研究了19例原發(fā)于結(jié)直腸NHL患者，所有患者均經(jīng)手術(shù)切除或手術(shù)探查后病理活檢得以確診，19例患者術(shù)前均行腹部CT檢查，僅6例(31.6%)提示結(jié)直腸原發(fā)性NHL可能，3例(15.7%)僅見腸壁增厚，10例(52.6%)誤診為結(jié)直腸癌及闌尾周圍膿腫。本例患者腹部CT及PET-CT檢查后亦未能確診，僅提示乙狀結(jié)腸管壁增厚，部分管腔狹窄，術(shù)前誤診為乙狀結(jié)腸癌。

2.4 診斷手段

內(nèi)鏡檢查及病理活檢作為胃腸道淋巴瘤患者的重要檢查之一，也是PCL患者術(shù)前確診的主要方法，Patrick T等[12]在一項回顧性隊列研究中，研究了82例原發(fā)性大腸淋巴瘤的患者，在82例患者中，67例(81.7%)在結(jié)腸鏡檢查時確診。但也有學者認為，術(shù)前內(nèi)鏡的確診率較低，臨床上仍存在較高的誤診率，彭志紅[13]等對42例原發(fā)性結(jié)腸淋巴瘤的患者進行了總結(jié)分析，其中有27例術(shù)前做了結(jié)腸鏡病理活檢，但確診僅6例(22.2%)，余21(77.8%)被誤診為結(jié)腸癌、克羅恩病、腸結(jié)核等。有學者認為，多次內(nèi)鏡檢查可提高PCL患者的術(shù)前確診率，冉文斌[14]分析了85例PCL患者，發(fā)現(xiàn)原發(fā)性大腸淋巴瘤患者首次腸鏡活檢確診率為10.5%，2次腸鏡活檢后提示或確診率為42.1%，3～5次腸鏡活檢確診率為57.9%。本例患者行電子結(jié)腸鏡檢查并取病理活檢未能確診，可能與腫瘤引起的腸壁僵硬，腸腔狹窄，且粘膜充血水腫，表面粗糙糜爛，無法繼續(xù)進鏡探查有關(guān)。因此，筆者認為內(nèi)鏡對腸道淋巴瘤的診斷仍具有一定的局限性，腫瘤引起的管腔狹窄也是內(nèi)鏡確診率不高、易誤診的原因之一。故對于原發(fā)腫瘤較大、腫瘤引起腸壁僵硬，腸腔狹窄內(nèi)鏡無法確診的患者，應及早手術(shù)探查，以免延誤診治時機。

2.5 治療的選擇

原發(fā)性大腸DLBCL的治療目前無統(tǒng)一標準，可選擇的治療方案有手術(shù)，化療，放療和聯(lián)合治療[15]。有學者[16]認為手術(shù)切除是治療原發(fā)性大腸淋巴瘤的首選手段，術(shù)后聯(lián)合系統(tǒng)化療是最佳治療方案。研究表明，在放化療前手術(shù)切除原發(fā)病灶，不僅可以減輕患者的腫瘤負荷，還可以降低因放化療引起的結(jié)直腸腫瘤穿孔或出血的發(fā)生率，并且可明確病理診斷及臨床分期，有利于后續(xù)治療[17]。隨著抗CD20單克隆抗體等新藥的問世，對B細胞源性淋巴瘤的化療效果有較大的提高，因此有學者認為使用R-CHOP方案化療可以提高PCL患者的生存率，Pandey M[18]報告了的2例原發(fā)性結(jié)腸淋巴瘤的患者，均接受了R-CHOP(利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、長春新堿和潑尼松龍)方案化療后病情發(fā)展良好。本例患者手術(shù)切除后亦接受了R-CHOP方案化療，目前病情穩(wěn)定。

綜上所述，原發(fā)性乙狀結(jié)腸DLBCL是一種極少見的NHL，累及多個部位者更為少見，因缺乏特異的臨床表現(xiàn)，誤診率較高。因此，在臨床診療過程中，臨床醫(yī)師應加強對PCL的認識，對于年輕男性患者，病程發(fā)展較快的，影像學發(fā)現(xiàn)腸道腫物，但腫瘤標志物陰性者，不應忽略PCL的可能，需注意原發(fā)病及其并發(fā)癥引起的臨床癥狀，提高該病的術(shù)前確診率。手術(shù)切除病變組織后行病理活檢加免疫組化對影像學及內(nèi)鏡檢查難以確診的PCL患者有一定的優(yōu)勢。該病預后較差，手術(shù)聯(lián)合化療對原發(fā)性大腸DLBCL的患者是一種值得推薦的治療方案。