肖博文，馬亮，汪勇剛，唐周舟，嚴鳳翔，許永濤*

(1.長江大學醫(yī)學部，湖北 荊州；2.長江大學附屬荊州市中心醫(yī)院骨科，湖北 荊州)

0 引言

如今，隨著越來越多的脊柱融合術(shù)在臨床上取得了顯著療效，腰椎融合術(shù)儼然已成為治療腰椎疾病如腰椎間盤源性腰痛、腰椎滑脫及腰椎術(shù)后導致的臨近節(jié)段退變等的常規(guī)手術(shù)。根據(jù)不同手術(shù)入路，可將椎間融合術(shù)分為后路腰椎椎間 融 合 術(shù) (posterior lumbar interbody fusion，PLIF)、經(jīng) 椎 間孔腰椎椎間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)、前路腰椎椎間融合術(shù)(anterior lumbar interbody fusion，ALIF)、側(cè)方腰椎椎間融合術(shù)(lateral lumbar interbody fusion，LLIF)和斜外側(cè)椎間融合術(shù)(oblique lumbar interbody fusion，OLIF)。其中LLIF包括極外側(cè)椎間融合術(shù)(extreme lateral interbody fusion，XLIF)[1]和直接外側(cè)椎間融合術(shù)(direct lateral interbody fusion，DLIF)[2]。眾多腰椎融合術(shù)各自具有不同特點，其中OLIF通過腹部大血管與腰大肌前緣的生理間隙進行椎間融合而未進入椎管，不僅成功避免后路手術(shù)椎旁肌肉剝離，減少了椎管內(nèi)組織損傷風險，也不需要切開腰大肌，降低了腰叢神經(jīng)損傷后導致的術(shù)后疼痛及感覺異常，且相比于ALIF，減少了腹部大血管及腹部臟器損傷的風險，同時節(jié)段應用更為廣泛。作為新興的脊柱微創(chuàng)融合技術(shù)，OLIF受到越來越多脊柱外科醫(yī)生的青睞。本文將從OLIF的可行性、手術(shù)技術(shù)、臨床應用、適應癥、禁忌癥和并發(fā)癥予以闡述。

1 OLIF的可行性研究

Davis[3]等測量20具成人尸體在側(cè)臥位的OLIF通道寬度，其中L2～L5節(jié)段的手術(shù)通道在靜息與輕微牽拉腰大肌狀態(tài)下的平均值分別為：L2/3節(jié)段為18.6mm和25.5mm，L3/4節(jié)段為19.25mm和27.05mm，L4/5節(jié)段為15.00mm和24.45mm，L5/S1節(jié)段通道的橫向值為14.75mm，垂直通道值為23.85mm。在靜息狀態(tài)下，OLIF通道的平均值為18mm，腰大肌輕度牽拉下可達到26mm。臨床上常規(guī)應用的OLIF融合器寬度為13～15mm，因此，在輕度牽拉腰大肌的情況下，L2～L5所有節(jié)段均可行OLIF手術(shù)。Boghani[4]等對300例患者的腰椎MR上L2～L5節(jié)段主動脈左側(cè)壁與腰大肌內(nèi)側(cè)距離進行測量：L2/3、L3/4、L4/5節(jié)段的OLIF通道值分別為：17.3±6.4mm、16.2±6.3mm、14.8±7.8mm，主動脈分叉最常見于L4椎體后面，其次是L4/5椎間隙，發(fā)現(xiàn)OLIF通道值沿尾側(cè)逐漸減小，加上主動脈分叉，手術(shù)難度會相應增加。Julian[5]等通過測量200例腰椎退行性疾病患者在MR上的OLIF通道值(左右兩側(cè))，得出結(jié)論：左側(cè)通道值更大，行手術(shù)更加方便，L1/2、L2/3水平可能被同側(cè)腎臟或肝臟阻擋，所以在腰大肌輕度牽拉狀態(tài)下，OLIF手術(shù)對大部分患者都是可行的，為了提高手術(shù)安全性，術(shù)前應用相關(guān)影像學檢查評估OLIF通道及毗鄰組織至關(guān)重要。

2 手術(shù)技術(shù)

2.1 術(shù)前準備、定位及切口

因左側(cè)腹主動脈與腰大肌前緣間距較右側(cè)下腔靜脈與腰大肌前緣距離大，同時下腔靜脈易損傷且不易修復，一般采取左側(cè)入路。根據(jù)MR評估手術(shù)節(jié)段腹主動脈與腰大肌前緣距離及周圍毗鄰結(jié)構(gòu)，T12～L2節(jié)段需注意肋骨的阻擋，L5/S1需注意髂骨的阻擋。腰部墊高，可增加肋弓與髂嵴的距離，術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲可減輕腰大肌張力。有研究認為在通道建立過程中，肌電圖可用于動態(tài)監(jiān)護，減少術(shù)后神經(jīng)損傷的發(fā)生率[6]，所以對于初學者，可行神經(jīng)電生理監(jiān)測。根據(jù)透視結(jié)果，于目標椎間盤中點前方約5～10cm作長約4cm切口，沿肌纖維鈍性分離腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌。Mirilas[7]等提出在分離過程中可能損傷肋下神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)及股外側(cè)神經(jīng)，避開這些神經(jīng)能有效減少術(shù)后腹壁及髂腹股溝區(qū)感覺異常。

2.2 暴露椎間隙，安裝套管

通過腹橫筋膜到達腹膜后間隙，用手指鈍性分離腹膜外脂肪及腹橫筋膜，避免腹膜、輸尿管及血管的損傷。手指觸碰腰大肌前緣后，將導針在手指的保護下插入目標椎間盤，C臂透視確保節(jié)段正確。為了避免進入腰大肌及腰方肌間隙，術(shù)前詳細閱讀腰椎MR，了解腰大肌及腰方肌的形態(tài)，在準確觸摸腰大肌的同時，前方可有主動脈搏動感。Jia[8]等的研究顯示L3/4、L4/5的通道值較小，需要行腰大肌部分剝離，才能順利手術(shù)。Orita等[9]通過MR分析272名患者腰椎節(jié)段動脈的走形表明L1～3節(jié)段血管的發(fā)出點低于相應椎體中部，并且呈銳角向上進入椎體上1/3，L4、5的節(jié)段血管發(fā)出點則高于相應椎體中部，并呈鈍角向下進入椎體上1/3，因此在植入穩(wěn)定釘時可將其置于椎體下1/3。在腰椎側(cè)彎，并且左側(cè)為凹側(cè)時，節(jié)段血管間距離變小，需格外注意血管損傷。沿導針依次放入擴張?zhí)淄仓镣ǖ乐睆竭_到約22mm，安裝椎間擋板及光源，充分顯露手術(shù)節(jié)段椎間隙，取出套筒及導針。擋板盡可能與椎間隙平行，以便椎間清理及融合器的植入。

2.3 切除椎間盤，植入cage

直視下用尖刀在相應節(jié)段椎間隙開窗，用椎間盤鉸刀清除椎間盤，注意勿損傷骨性終板，否則椎間不易融合且術(shù)后椎間塌陷率增高。使用鈍性器械擊穿對側(cè)纖維環(huán)，以便植入垮骺環(huán)的大融合器及獲得脊柱冠狀面的平衡。貫序使用試模撐開椎間隙，直至尺寸合適。因為是斜外側(cè)入路，試模和融合器進入方向是斜性的，最后需要旋轉(zhuǎn)使其垂直于椎間隙，C臂透視觀察cage內(nèi)金屬影可檢驗其位置是否合適。拆除椎間撐開系統(tǒng)，觀察通道軟組織情況，生理鹽水沖洗后逐層縫合。根據(jù)患者具體情況決定是否采用后路釘棒內(nèi)固定。整個過程中需密切觀察神經(jīng)電生理檢測，如出現(xiàn)提示異常波形需考慮操作及通道損傷了神經(jīng)，以便及時處理。

3 OLIF的適應癥及禁忌癥

OLIF是通過撐開椎間隙、恢復椎間隙高度及穩(wěn)定椎間活動從而達到間接減壓的目的。因為肋骨及髂骨的阻擋，OLIF主要應用于L2～5節(jié)段。適應癥主要包括：不需要行后路直接減壓的腰椎椎間盤退行性疾病、退變性脊柱側(cè)凸、椎間盤源性腰痛、腰椎術(shù)后臨近節(jié)段退行性變、I～II度腰椎滑脫(OLIF理論上能對重度腰椎滑脫進行撬撥復位，但在實際操作過程中可能受到通道限制，很難獲取足夠的操作空間)、腰椎椎間融合術(shù)后假關(guān)節(jié)形成、椎間隙感染等[10]。OLIF的禁忌癥主要包括影響手術(shù)通道建立的解剖異常及間接減壓不能達到治療目的的相關(guān)疾病。前者主要包括肋骨過低、髂骨過高、腹主動脈與腰大肌間隙過窄或者間隙內(nèi)神經(jīng)血管較多影響通道建立等情況；后者主要包括側(cè)隱窩骨性狹窄、椎間盤脫出、黃韌帶肥厚、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生及重度腰椎滑脫等疾病[11]。

4 OLIF的臨床應用

自從Silvestre[12]首次在2012年回顧性分析了179例行OLIF的患者，之后關(guān)于OLIF的報道逐漸增多。張建鋒[13]采用單節(jié)段OLIF治療36例腰椎間盤退行性疾病，所有患者術(shù)后VAS和ODI評分均顯著降低，其中VAS評分由術(shù)前的(8.3±2.3)分降至術(shù)后6月的(1.6±0.4)分；ODI術(shù)前評分是(69.2±17.5)分，術(shù)后6月降至(10.7±2.7)分。He[14]采用OLIF治療了73例腰椎滑脫患者，其中32例行單獨OLIF，41例行OLIF聯(lián)合后路釘棒內(nèi)固定，術(shù)后患者癥狀明顯緩解，生活質(zhì)量得到顯著改善，單獨OLIF組在術(shù)后3個月及24個月椎間融合率分別為84.4%(27/32)和93.8%(30/32)，同時OLIF聯(lián)合后路釘棒內(nèi)固定組的融合率分別為85.4%(35/41)和100%(41/41)，均未出現(xiàn)椎間融合器脫出。趙興[15]研究了17例成人退行性脊柱側(cè)凸患者行OLIF聯(lián)合后路內(nèi)固定手術(shù)，OLIF平均手術(shù)時間(115.0±26.7)min，平均出血量(102.5±33.5)min。隨訪時間12～28個月，術(shù)前cobb角平均為(29.1±6.4)°，術(shù)后平均為(5.6±2.4)°，術(shù)后側(cè)凸畸形得到明顯矯正；術(shù)前VAS評分(7.1±0.7)分，術(shù)后改善至(2.4±0.9)分；術(shù)前ODI為(37.9±2.5)%，術(shù)后改善至(10.9±3.0)%。Mahatthanatrakul[16]等報道17例行OLIF而未直接減壓的患者，測量其術(shù)前、術(shù)后及隨訪期間的椎間盤高度(DH)、椎管橫截面積(SCSA)、黃韌帶厚度(LET)、黃韌帶面積(LFA)和椎間孔面積(FA)，平均隨訪時間為(20.2±11.9)個月。DH從術(shù)前的(7.6±1.6)mm增加到(11.6±1.7)mm，在隨訪期間輕度降低到(10.1±1.6)mm。SCSA從術(shù)前的(96.9±54.9) mm2增至末次隨訪的(171.4±76.1)mm2。LFT從術(shù)前的(3.9±1.2)mm降至(2.9±0.7)mm。LFA從術(shù)前的(97.4±36.9)mm2下降至末次隨訪的(77.2±32.5)mm2.術(shù)前的FA為(69.2±26.6)mm2，在隨訪期間增加至(112.9±23.0)mm2。OLIF可間接減壓椎管和椎間孔，盡管在隨訪期間DH會輕度減小，但由于黃韌帶的重塑，椎管的大小會進一步增加。OLIF作為一項新的脊柱微創(chuàng)技術(shù)，目前療效較為確切，并發(fā)癥同時也不容忽視。

5 OLIF的并發(fā)癥

Silvestre等[12]對179例行OLIF的患者進行了報道，發(fā)現(xiàn)其中20例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，最常見的是切口疼痛(4例)，其次是交感神經(jīng)鏈損傷(3例)、神經(jīng)功能障礙(2例)、髂靜脈損傷(2例)、髂腰靜脈損傷(1例)和腸梗阻(1例)等。其中髂腰靜脈損傷患者術(shù)中出血1000mL，行血管結(jié)扎后出血停止；1名患者術(shù)后出現(xiàn)同側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲無力(4級)，于術(shù)后15天恢復肌力，由于肌無力時間短暫，考慮為術(shù)中損傷腰部肌肉所導致；另1名患者術(shù)后左大腿上方偏內(nèi)側(cè)出現(xiàn)感覺減退，于術(shù)后9個月恢復，考慮可能是在分離腹部肌肉時損傷了腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的髂腹股溝神經(jīng)。Fujibayashi[17]等為了闡明外側(cè)椎間融合的并發(fā)癥和相關(guān)危險因素，對全日本脊柱外科及相關(guān)研究會成員進行了一項問卷調(diào)查，共納入1995例XLIF及1003例OLIF病例，研究發(fā)現(xiàn)OLIF共發(fā)生了35例感覺神經(jīng)功能障礙、30例暫時性腰大肌乏力、22例終板損傷、10例運動神經(jīng)功能障礙、8例腹膜撕裂、7例節(jié)段動脈損傷、6例前縱韌帶破裂、5例胸膜裂傷、4例術(shù)后感染、3例融合器移位、3例輸尿管損傷、3例腹膜后血腫、2例切口疝、1例腸梗阻、1例主動脈損傷。王吉瑩[18]等回顧性分析了83例接受OLIF治療腰椎退行性疾病的病例資料，總體并發(fā)癥發(fā)生率為22.9%(19/83)。術(shù)中并發(fā)癥包括4例與入路無關(guān)的融合器沉降(終板損傷所致)和1例節(jié)段動脈損傷，對于前者術(shù)中輔助后路釘棒系統(tǒng)固定，而后者行術(shù)中止血后無明顯活動性出血；術(shù)中還有7例出現(xiàn)異常肌電圖波形，暫停手術(shù)后4例波形恢復正常，3例在通道調(diào)整后恢復，值得注意的是，肌電圖只能監(jiān)測運動，不能監(jiān)測感覺，故并不能完全避免神經(jīng)損傷。術(shù)后并發(fā)癥包括6例術(shù)側(cè)腰大肌無力，2例術(shù)側(cè)大腿前外側(cè)疼痛，1例術(shù)側(cè)大腿外側(cè)麻木，1例對側(cè)屈髖疼痛(術(shù)后MR提示對側(cè)腰大肌血腫)，以上癥狀均于術(shù)后2周內(nèi)緩解，2例取髂骨區(qū)疼痛(術(shù)后3月左右癥狀基本消失)，2例術(shù)側(cè)交感鏈損傷(術(shù)后5～6月基本恢復)?？傮w來說，OLIF的并發(fā)癥包括神經(jīng)、血管、終板損傷，融合器沉降，腰大肌血腫，腹壁切口疝，輸尿管損傷及取髂骨區(qū)疼痛等，其中大部分能自行緩解，少數(shù)可能需要再次手術(shù)。關(guān)于并發(fā)癥的應對，最好還是術(shù)前詳細閱片，充分了解通道周圍組織結(jié)構(gòu)，術(shù)中動作輕微，避免不必要的副損傷，初學者術(shù)中行神經(jīng)電生理監(jiān)測，可減少神經(jīng)損傷的發(fā)生。

6 小結(jié)與展望

作為新興的脊柱微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，OLIF在腹部大血管鞘和腰大肌前緣的生理間隙進行操作，避免了后路手術(shù)對脊柱旁肌肉的破壞，其手術(shù)原理為恢復椎間隙高度從而達到間接減壓，不需要進入椎管，減少了對神經(jīng)根的牽拉及硬脊膜的損傷；根據(jù)目前文獻報道，其臨床療效較為肯定，同時具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、術(shù)后椎間融合率高等特點。但是，仍存在通道周圍血管、神經(jīng)及肌肉損傷的風險，我們需嚴格把握相關(guān)適應癥與禁忌癥，術(shù)前仔細閱讀影像學資料，術(shù)中精細操作，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。相信隨著OLIF開展越來越多，我們對其認知也會更加全面、也能夠利用這一新技術(shù)為患者帶來更多福音。