李 潔，龔 玲，張道龍

（1.無(wú)錫市精神衛(wèi)生中心，江蘇 無(wú)錫 214151；2.深圳市康寧醫(yī)院，廣東 深圳 518020；3.北京華佑精神康復(fù)醫(yī)院，北京 100000*通信作者：張道龍，E-mail：dzhang64@yahoo.com）

1 精神科訪談

1.1 咨客情況簡(jiǎn)介

咨客，男性，17歲，中專在讀，休學(xué)一年，未婚。主訴：依賴父母、人際交往困難十余年，情緒低落四年，伴自傷行為一年?，F(xiàn)病史：咨客出生前有一哥哥意外身亡，咨客出生后父母極度溺愛(ài)，凡事代為操辦。咨客接近成年，但如廁、洗頭、洗澡、購(gòu)物等均由父母協(xié)助或代勞，從未單獨(dú)外出過(guò)，除了家人，不與任何人講話。上學(xué)期間經(jīng)常被同學(xué)欺負(fù)、辱罵，久而久之不愿上學(xué)，課堂睡覺(jué)，沉迷游戲，生活懶散，個(gè)人衛(wèi)生不料理，睡眠節(jié)律顛倒，持續(xù)性情緒低落，興趣缺乏，自卑自責(zé)內(nèi)疚，常常感到絕望，有自傷行為，反復(fù)就醫(yī)，曾診斷為精神分裂癥，治療效果欠佳。既往史：幼年因感染行雙側(cè)扁桃體切除。個(gè)人史：胞三行三，母親48歲生育咨客，咨客出生前17歲的哥哥因拔牙過(guò)敏去世，姐姐比咨客年長(zhǎng)16歲，咨客出生后一年，母親內(nèi)退全職照顧咨客。家族史：母親有失眠病史；否認(rèn)兩系三代中有其他嚴(yán)重精神疾病。精神檢查：意識(shí)清楚，定向力完整，接觸合作，言語(yǔ)流暢，可查及情緒低落、興趣減退，愛(ài)好單一，缺乏社交技巧，平時(shí)生活懶散被動(dòng)，缺乏主動(dòng)性，大小事物均由父母協(xié)助料理，意志活動(dòng)少，有無(wú)助無(wú)望感，有自傷行為，否認(rèn)自殺觀念，對(duì)疾病缺乏自知力。輔助檢查：未查。

1.2 訪談實(shí)錄

Z醫(yī)生：你好！講講你的困擾吧。

咨客：腦子亂，什么都不想干。

Z醫(yī)生：你是從什么時(shí)候開(kāi)始出現(xiàn)這種狀態(tài)的？

咨客：從2018年下半年開(kāi)始，2019年變得比較嚴(yán)重。

Z醫(yī)生：你已經(jīng)休學(xué)一年了，是因?yàn)閷W(xué)不進(jìn)去才休學(xué)的嗎？

咨客：是的。

Z醫(yī)生：2018年下半年之前你是完全正常的嗎？

咨客：不是。

Z醫(yī)生：能談?wù)勗僭缧r(shí)候你都有哪些困擾或者問(wèn)題嗎？

咨客：從小學(xué)一年級(jí)開(kāi)始，我就發(fā)現(xiàn)自己和其他同學(xué)不一樣，經(jīng)常做“傻事”，比如在早讀課上唱歌；別人跟我開(kāi)玩笑，我當(dāng)真；我把同學(xué)當(dāng)朋友，他們把我當(dāng)傻子，處處針對(duì)我、欺負(fù)我。

Z醫(yī)生：你會(huì)因?yàn)檫@些不開(kāi)心嗎？

咨客：當(dāng)時(shí)沒(méi)有。

Z醫(yī)生：你是現(xiàn)在回憶起來(lái)才覺(jué)得不開(kāi)心嗎？

咨客：是的，我對(duì)自己感到不滿意，很失望。

Z醫(yī)生：當(dāng)時(shí)對(duì)你的學(xué)習(xí)有影響嗎？

咨客：基本上沒(méi)有影響。

Z醫(yī)生：你是從什么時(shí)候開(kāi)始在意這些事情的？

咨客：從初中一年級(jí)開(kāi)始，初中二年級(jí)更加嚴(yán)重。

Z醫(yī)生：你能具體談?wù)剬?duì)你都有哪些影響嗎？

咨客：我感覺(jué)自己和別人不一樣，不合群，幾乎沒(méi)有朋友，我也不想找朋友，我希望他們能主動(dòng)來(lái)找我。

Z醫(yī)生：所以你是一個(gè)比較被動(dòng)的孩子。沒(méi)有朋友，你平時(shí)都做些什么呢？尤其是一個(gè)人的時(shí)候。

咨客：玩電腦游戲，也不想學(xué)習(xí)了，上課睡覺(jué)，也不做家庭作業(yè)，學(xué)業(yè)都荒廢了。

Z醫(yī)生：聽(tīng)說(shuō)你原來(lái)學(xué)習(xí)不錯(cuò)，后來(lái)成績(jī)下滑是因?yàn)樯险n很難集中注意力還是不想聽(tīng)課？

咨客：不想聽(tīng)課，覺(jué)得沒(méi)意思。

Z醫(yī)生：那時(shí)候情緒怎么樣？

咨客：心情一直陰沉沉的，好像再也沒(méi)有晴天了。

Z醫(yī)生：你是說(shuō)從初中一直到現(xiàn)在，從來(lái)沒(méi)有體驗(yàn)過(guò)開(kāi)心嗎？

咨客：是的，日子過(guò)得寡淡無(wú)味，很機(jī)械，不知道什么是開(kāi)心，其他人的快樂(lè)都和我沒(méi)關(guān)系，同學(xué)們也不和我交朋友。

Z醫(yī)生：聽(tīng)上去，生活確實(shí)不容易。那時(shí)候還在堅(jiān)持上學(xué)嗎？

咨客：還在堅(jiān)持，初中剛開(kāi)始老師講課還能聽(tīng)懂，后來(lái)沒(méi)興趣學(xué)習(xí)，跟不上進(jìn)度，學(xué)習(xí)內(nèi)容也聽(tīng)不懂了。

Z醫(yī)生：我知道你現(xiàn)在已經(jīng)休學(xué)一年了，以后你還想繼續(xù)上學(xué)嗎？

咨客：不想上學(xué)，我覺(jué)得學(xué)習(xí)沒(méi)有玩電腦有意思。

Z醫(yī)生：聽(tīng)上去，你是從初中開(kāi)始情緒不好，因?yàn)樵趯W(xué)校交不到朋友，開(kāi)始玩游戲，諸多因素導(dǎo)致你學(xué)習(xí)成績(jī)下滑，更加覺(jué)得沒(méi)意思，也郁郁寡歡，是嗎？

咨客：是的。

Z醫(yī)生：我看到你胳膊上有些傷痕，是自己劃傷的嗎？

咨客：是的。特別難受的時(shí)候才會(huì)劃胳膊，出血能緩解煩躁。

Z醫(yī)生：聽(tīng)上去，你的癥狀比以前更重了，你去醫(yī)院看過(guò)嗎？

咨客：看過(guò)，吃了不少藥，效果一般。

Z醫(yī)生：你都吃過(guò)哪些藥？

咨客：很多，有阿立哌唑、氨磺必利、奧氮平、舒必利、喹硫平、丙戊酸鎂、舍曲林、勞拉西泮，現(xiàn)在正在服用利培酮1.5 mg、來(lái)士普15 mg。

Z醫(yī)生：你看上去有些胖，和吃藥有關(guān)系嗎？

咨客：有關(guān)系，是最近一年多才胖起來(lái)的。

Z醫(yī)生：吃藥以后乳房有增大或者溢乳現(xiàn)象嗎？

咨客：沒(méi)有。

Z醫(yī)生：好的，我請(qǐng)你爸爸媽媽進(jìn)來(lái)好嗎？

咨客：行。

Z醫(yī)生：我想請(qǐng)父親補(bǔ)充一下，除了孩子，家里還有其他人有精神障礙嗎？比如抑郁、焦慮、精神分裂癥，無(wú)論什么精神疾病，或者是否有人服用精神活性藥物。

咨客父親：沒(méi)有。

Z醫(yī)生：孩子吃過(guò)很多種類的藥，你知道小孩過(guò)去診斷的是什么病嗎？

咨客父親：也沒(méi)確診，不知道是精神分裂癥還是青少年網(wǎng)癮，也有醫(yī)生說(shuō)是人格障礙。

Z醫(yī)生：作為父母，你們覺(jué)得他和正常孩子相比，最主要的不同表現(xiàn)是什么？

咨客父親：最主要就是懶，個(gè)人衛(wèi)生不料理，比如不刷牙，不洗臉，不洗澡，不理發(fā)，夏天還穿著保暖內(nèi)衣、秋衣秋褲，如果父母不幫忙，他什么也不會(huì)做，特別依賴我們。

Z醫(yī)生：有沒(méi)有自言自語(yǔ)？

咨客父親：沒(méi)有。

Z醫(yī)生：主要就是懶？

咨客父親：是的。

Z醫(yī)生：他媽媽是多大年齡生的他？

咨客父親：48歲。

Z醫(yī)生：孩子從小生長(zhǎng)發(fā)育和其他同齡人有差別嗎？比如抬頭、翻身、走路說(shuō)話等有沒(méi)有比別的小孩晚？咨客父親：這些發(fā)育都很正常。

Z醫(yī)生：我聽(tīng)說(shuō)你還有一個(gè)兒子去世了，是吧？

咨客母親：對(duì)。

Z醫(yī)生：什么原因去世的？

咨客父親：拔牙過(guò)敏。

Z醫(yī)生：去世的時(shí)候多大了？

咨客父親：17歲。

Z醫(yī)生：聽(tīng)起來(lái)真的是一件遺憾的事。這個(gè)兒子出生后有沒(méi)有格外擔(dān)心他出事，會(huì)在生活上對(duì)他比較袒護(hù)或者嚴(yán)格一些嗎？

咨客父親：這是肯定有的，他媽媽很溺愛(ài)他，什么都不讓他干，所以他已經(jīng)養(yǎng)成依賴的習(xí)慣了。作為父母，我們也很慚愧。

Z醫(yī)生：聽(tīng)上去他確實(shí)和別的孩子不一樣，生活能力明顯低于同齡人?，F(xiàn)在再問(wèn)問(wèn)孩子本人。剛才你父親說(shuō)的這些，和你的情況符合嗎？

咨客：符合。

Z醫(yī)生：你能談?wù)劯赣H提到的，在平時(shí)生活中，在你現(xiàn)在的年齡可以自己做的事情，為什么還是會(huì)依靠父母？咨客：不知道，就是一種習(xí)慣，我不知?jiǎng)e人是怎么做的。

Z醫(yī)生：是父母沒(méi)有教會(huì)你該如何獨(dú)立生活，主動(dòng)幫你料理這些日?，嵤?，而你也習(xí)慣了這種方式。我可以這么理解嗎？

咨客：可以。

Z醫(yī)生：你曾經(jīng)有過(guò)長(zhǎng)時(shí)間離開(kāi)父母的經(jīng)歷嗎？

咨客：沒(méi)有。

Z醫(yī)生：如果有機(jī)會(huì)單獨(dú)出去旅游，你會(huì)去嗎？

咨客：不知道，可能不會(huì)去。

Z醫(yī)生：你是對(duì)旅游不感興趣還是擔(dān)心自己一個(gè)人出去無(wú)法生活？

咨客：應(yīng)該都有吧，太麻煩了。

Z醫(yī)生：能再說(shuō)一下目前你最想解決的問(wèn)題是什么嗎？

咨客：生活沒(méi)意思，體會(huì)不到樂(lè)趣，想得多，做得少，不會(huì)交朋友。

Z醫(yī)生：好，稍后會(huì)給你一些具體的建議。我還想多問(wèn)一句，你自己一個(gè)人獨(dú)處的時(shí)候會(huì)覺(jué)得不安全或者能聽(tīng)到有人跟你說(shuō)話嗎？

咨客：這些都沒(méi)有。

Z醫(yī)生：好的，我沒(méi)有其他問(wèn)題了，你自己或者家屬還有需要補(bǔ)充的嗎？

咨客及其家屬：沒(méi)有其他補(bǔ)充。

Z醫(yī)生：孩子的癥狀不像精神分裂癥。他的這些被動(dòng)懶散聽(tīng)上去像是精神分裂癥的陰性癥狀，但其實(shí)不是，你的孩子從小就養(yǎng)成了依賴的習(xí)慣，個(gè)人衛(wèi)生之所以不料理是因?yàn)樗戎改笌兔?，從小父母沒(méi)有教會(huì)他哪些事情應(yīng)該獨(dú)立完成，父母過(guò)于溺愛(ài)、凡事包辦，導(dǎo)致孩子今天成為了一個(gè)“巨嬰”，他已經(jīng)年滿16歲，可以診斷為C類人格障礙中的依賴型人格障礙。你們?cè)ミ^(guò)一個(gè)大兒子，當(dāng)有了第二個(gè)兒子時(shí)，會(huì)非常擔(dān)心他發(fā)生意外，所以母親會(huì)辦理內(nèi)退回家親自照顧他，本來(lái)是出于善意，但一味的包辦剝奪了孩子獨(dú)立成長(zhǎng)和自然搏斗的能力，所以他有強(qiáng)烈的依賴性，即使想跟別人交往，也不知如何交往，因此，他說(shuō)等著別人來(lái)主動(dòng)找他。同時(shí)，父母也沒(méi)有培養(yǎng)他愛(ài)學(xué)習(xí)、吃苦耐勞的習(xí)慣，越長(zhǎng)大越不適應(yīng)環(huán)境，只好沉迷于電子游戲。他覺(jué)得世界對(duì)他不公平，別人什么都行，自己什么都不行，繼而出現(xiàn)消極悲觀的情緒。他智力正常，和醫(yī)生對(duì)答如流。他現(xiàn)在口服利培酮的劑量太大，有鎮(zhèn)靜作用，服藥以后會(huì)使人思維遲緩，睡覺(jué)多，讓他更加不想動(dòng)。因此，藥物需要進(jìn)行調(diào)整，使用神經(jīng)興奮劑哌甲酯緩釋片作為艾司西酞普蘭的增效劑進(jìn)一步改善情緒，提升治療效果；此外，要督促他多運(yùn)動(dòng)，增加活力；心理治療推薦使用認(rèn)知行為治療，改變孩子的受害者心態(tài)，重新適應(yīng)社會(huì)規(guī)則，學(xué)習(xí)社交技巧；社會(huì)學(xué)方面，因?yàn)楝F(xiàn)在仍然處于疾病的急性期，各方面功能受損都比較嚴(yán)重，先配合治療，逐漸康復(fù)后繼續(xù)完成中專學(xué)業(yè)，學(xué)習(xí)一門簡(jiǎn)單的技術(shù)，為將來(lái)謀生做好準(zhǔn)備。這樣講，家人能聽(tīng)明白嗎？

咨客父親：能明白，謝謝您Z醫(yī)生。

Z醫(yī)生：也謝謝你們來(lái)參加訪談。

咨客父親：謝謝。

2 點(diǎn) 評(píng)

2.1 診斷與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

該咨客癥狀癥候群依據(jù)DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為依賴型人格障礙共病持續(xù)性抑郁障礙［1］。咨客表現(xiàn)為對(duì)父母過(guò)分順從或粘著，對(duì)人際交往充滿恐懼，存在一定的社交焦慮，但與單純的社交焦慮不同，其主要是擔(dān)心關(guān)系的斷裂。咨客對(duì)批評(píng)極度敏感，充滿著對(duì)被拒絕、被拋棄的恐懼，有一種受害者心態(tài)；他不敢承擔(dān)任何責(zé)任，希望由別人替自己做出決定［2］。這種依賴型人格特點(diǎn)導(dǎo)致其在大部分時(shí)間里感到心情郁悶、壓抑、沮喪，興趣下降、無(wú)熱情，缺乏自信，對(duì)前途喪失信心，對(duì)未來(lái)悲觀失望，否認(rèn)有自殺觀念，但有自傷行為，抑郁癥狀常持續(xù)兩年以上，期間無(wú)長(zhǎng)時(shí)間的完全緩解，咨客的抑郁發(fā)作由不良社會(huì)心理應(yīng)激因素誘發(fā)，存在一定的性格基礎(chǔ)，符合持續(xù)性抑郁障礙的特點(diǎn)［1，3］。

而咨客所表現(xiàn)出的被動(dòng)懶散、不料理個(gè)人衛(wèi)生和不社交應(yīng)與精神分裂癥陰性癥狀相鑒別，陰性綜合征是指以原發(fā)的缺損癥狀為主要表現(xiàn)的綜合征，包括思維貧乏、情感淡漠、意志缺乏、動(dòng)作遲緩和社會(huì)性退縮。而此咨客在交談過(guò)程中言語(yǔ)流暢，表達(dá)清晰，并無(wú)思維內(nèi)容貧乏的表現(xiàn)，可資鑒別［4］。

2.2 臨床治療學(xué)

采用生物-心理-社會(huì)綜合干預(yù)模式，當(dāng)前缺乏對(duì)C類人格障礙有效的治療藥物，對(duì)于繼發(fā)出現(xiàn)的抑郁情緒和動(dòng)力不足，可使用SSRIs藥物治療。中樞興奮劑哌甲酯緩釋片能抑制CYP2D6酶，增強(qiáng)SSRIs的抗抑郁效果，因此，咨客在繼續(xù)口服草酸艾司西酞普蘭15 mg基礎(chǔ)上聯(lián)用哌甲酯緩釋片18 mg可以增加治療效果［5-6］；而第二代抗精神病藥物本身有5-HT2拮抗作用，使其具備了抗抑郁的特性，在改善咨客的激越、食欲及睡眠方面有一定的作用，但需要小劑量使用，故咨客可將利培酮維持在0.5 mg左右［2，6］。心理治療方法推薦認(rèn)知行為治療。童年的不良認(rèn)知圖式是人格障礙患者非適應(yīng)性情緒與行為的基礎(chǔ)。認(rèn)知理論的基本假設(shè)是人格障礙患者存在的特定認(rèn)知偏見(jiàn)導(dǎo)致這種障礙的延續(xù)。依賴型人格障礙（C組人格障礙）被認(rèn)為是三組人格障礙中最有可能獲得治療的。認(rèn)知治療能夠集中于患者對(duì)自己的不良信念以及他們對(duì)被評(píng)價(jià)的擔(dān)心，從而幫助依賴型人格障礙患者改善過(guò)度依賴的癥狀［2，7-8］。社會(huì)方面，家屬對(duì)于教育方式需要自省，改變與患者的互動(dòng)方式，逐步引導(dǎo)患者獨(dú)立做決定。人格障礙的治療是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的工作，需要家庭成員共同參與。

2.3 問(wèn)答

Q：很多人格障礙患者或家屬會(huì)問(wèn)預(yù)后如何？從哪些方面回答這個(gè)問(wèn)題更科學(xué)？人格障礙應(yīng)如何預(yù)防？

A：人格具有整體性、獨(dú)特性、共同性、穩(wěn)定性和可塑性，人格同時(shí)具有生物和社會(huì)屬性。人的生物特性影響著人格發(fā)展的路徑和方式，也決定人格特點(diǎn)形成的難易。但是，對(duì)人格發(fā)展方向起決定作用的是個(gè)體的社會(huì)、歷史、文化背景。人格障礙是指人格特征明顯偏離正常，并具有穩(wěn)定和適應(yīng)不良的性質(zhì)。人格障礙通常開(kāi)始于童年期或青少年期，其表現(xiàn)具有跨時(shí)間和情景的一致性?；颊唠m然沒(méi)有智能障礙，但因?yàn)檫m應(yīng)不良的行為模式難以矯正，在沒(méi)有干預(yù)的情況下可長(zhǎng)年保持不變，甚至持續(xù)終生。即使進(jìn)行治療，改變也并非易事，僅少數(shù)患者會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而有所緩解。人格障礙的治療效果有限，預(yù)后不良，一旦形成就很難治療。因此，從幼年開(kāi)始培養(yǎng)健全的人格對(duì)預(yù)防人格障礙的發(fā)生至關(guān)重要。良好的家庭教養(yǎng)方式，父母給予子女恰當(dāng)?shù)年P(guān)愛(ài)和呵護(hù)，避免家庭沖突和破裂，使兒童遠(yuǎn)離虐待、精神創(chuàng)傷，可很大程度上避免人格的不良發(fā)展。當(dāng)兒童出現(xiàn)情緒或行為問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)了解、關(guān)心、進(jìn)行矯正，必要時(shí)應(yīng)尋求專業(yè)人員的幫助［2］。